FORMAT 1 A

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes Puskesmas pamotan No. Register

Nama Perawat yang Dyah santika sari Tanggal 5/7/22
mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn. Didik Bahasa sehari-hari Jawa
Alamat Rumah & Telp Rw 02/RT 04 Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Islam Alat Transportasi Kendaraan pribadi
ke yankes
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Status Gizi Tanda-tanda Vital Status
dgn KK Terakhir Saat Ini TB BB IMT TD P R S Imunisasi
1 Tn. Didik Suami L 39 thn SMP Petani 127/8 97 20 36 -
2 Ny. Tatik Istri P 36 thn SMP IRT 154 cm 57 124/84 88 20 36 -
3 Fadilla citra agustina Anak P 14 thn Belum Tamat Pelajar 140 cm 35 104/80 85 20 36 -
4 Muhammad Ferdi Anak L 2 thn Blm sekolah Blm sekolah 8,9 - Lengkap
5
6
7
8
9
10
LANJUTAN DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Alat Bantu/ Protesa Analisis Masalah
Umum Saat ini Kesehatan
1 Tn . didik Baik Sehat Tidak mempunyai alergi Tidak memakai alat bantu -
2 Ny. Tatik Baik Sehat Tidak mempunyai alergi Tidak memakai alat bantu -
3 Fadilla citra Baik Sehat Tidak mempunyai alergi Tidak memakai alat bantu -
4 Muhammad ferdi Baik Sehat Tidak mempunyai alergi Tidak memakai alat bantu -
5
6
7
8
9
10

DATA PENUNJANG KELUARGA

Sanitasi Lingkungan
 Tipe Rumah :
Permanen/tidak permanen*
..................................................................................
.................................................................................
..................................................................................
 Ventilasi :
Cukup/Kurang*.........................................................
..................................................................................
..................................................................................
 Pencahayaan Rumah :
Baik/ Tidak*
..................................................................................
..................................................................................
 Saluran Buang Limbah :
Baik/Cukup/Kurang*.................................................
..................................................................................
 Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak
Sehat*.PDAM................................................................
..................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak*
…Jongkok……...............................................................
..................................................................................
 Tempat Sampah Tertutup :
Ya/Tidak*……………………............................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah
Anggota Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*………………...............................................
...............................................................................
PHBS Di Rumah Tangga
 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak* bidan.........................................................................................................
 Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak*..............................................................................................................
 Menimbang balita tiap bln :
Ya/ Tidak*..................................................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/ Tidak*.PDAM................................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/ Tidak* ..PDAM.....................................................................................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/ Tidak* .PDAM......................................................................................................
 Tersedia tempat pembuangan sampah :
Ya/ Tidak*..............................................................................................................
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/ tidak*..................................................................................................................
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*.................................................................................................................
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak*.................................................................................................................
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*.................................................................................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*.......................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* ...................................................
 Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ..........................................................
LANJUTAN FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA (FORMAT 1 A)
DATA PENUNJANG KELUARGA
KESEHATAN IBU DAN ANAK (coret yg tdk sesuai dan diisi sesuai  Pemberian VIT K : Ya / Tidak *)
kondisi)  Pemberian HB0 : Ya / Tidak *)
1.ADA BUMIL : ya / Tidak *)  Pemberian salep mata : Ya / Tidak *)
 Stiker P4K : Ada / Tidak*)  Pemberian Fe : Ya / Tidak *) 5.ADA BAYI(Beri tanda  yg sesuai dan diisi sesuai kondisi)
 Usia Kehamilan : .......... mgg, G : ..... P :....... A : .........  Keluhan Bayi saat kunjungan : .....................................
 ANC : ...... kali, tempat :....................Oleh : dr/Bidan *)  Status Gizi : Lebih / Normal / Kurang / Buruk *)
 Keluhan : ..........................................................  ASI Ekslusif : .............. bln  Pemb VIT A : Ya / Tidak *)
 Rwyt GPA dahulu : .......................................................... 6.ADA BALITA (Beri tanda  yg sesuai dan diisi sesuai kondisi)
2.ADA BULIN : ya / Tidak *)  Keluhan Balita saat kunjungan : .....................................
 Persalinan Oleh : RS/DSOG/dr Umum / Bidan / Perawat *)  Status Gizi : Lebih / Normal / Kurang / Buruk *)
 Cara Lahir : Spontan / Bantuan Alat / SC / ...........  ASI Ekslusif : .......6...... bln  Pemb VIT A : Ya / Tidak *)
 Kelainan Persalinan : ........................................................... DATA TAMBAHAN KELUARGA (coret yg tdk sesuai)
3.ADA BUFAS : ya / Tidak *)  Konsumsi Garam Beryodium : Ya/Tidak*)
 Kunj. Nifas (KF) : ya / Tidak *)
 Pemb Vit A : Ya / Tidak  Ada anggota keluarga mengalami gangguan jiwa : Ya / tidak *)
 Kunj. Nifas (KF) : ........ kali  Ada penderita gangguan jiwa dipasung : Ya / tidak *)
 Kelainan Nifas : ...........................................................  Ada anggota keluarga menderita katarak : Ya / tidak *)
4.ADA BAYI BARU LAHIR : ya / Tidak *)
 Ada angg kel. mengalami gangguan pendengaran : Ya / tidak *)
 Keadaan saat lahir : Nangis spontan / tidak *)
 Berat Badan Lahir : < 2500 gr / > 2500 gr *)  Ada angg kel. mengalami gangguan tumbang : Ya / tidak *)
 Pemberian ASI Saja : ya / Tidak *)  Masalah Lain yg terkait kesehatan pada keluarga, sebutkan :
 Kelainan Kongenital : Ya / Tidak *), ....................... ............................................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGANYA

1. Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:  Ada  Tidak ada,
sebab........................................................................................................................ ....................................................................................
2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak, sebab
......................................................................................................................................................................................................................
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien:  Ya  Tidak, sebab
......................................................................................................................................................................................................................
4. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak, sebab
......................................................................................................................................................................................................................
5. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
......................................................................................................................................................................................................................
6. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:  Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga
kesehatan, yaitu...........................................................................................................................................................................................
7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir sebab.......................................................……...........................................................
8. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif :  Ya  Tidak, jelaskan
......................................................................................................................................................................................................................
9. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak
......................................................................................................................................................................................................................
10. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak, yaitu......................................................................................................................................................................................
11. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak, sebab
......................................................................................................................................................................................................................
12. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :  Ya  Tidak, sebab..................................................................................................................................................
13. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan pada anggota
keluarganya :  Ya  Tidak, sebab..............................................................................................................................................................

HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

KUNJUNGAN TANGGAL TINGKAT TANDATANGAN KETERANGAN
KEMANDIRIAN PERAWAT KK KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kunjungan Pertama 1. Menerima petugas puskesmas
(K-1) 5/6/22 I 2. Menerima yankes sesuai rencana
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kunjungan Kedua
6/8/22 II 4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
(K-2)
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai
Kunjungan Ketiga anjuran
(K-3) 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
Kunjungan Keempat 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
(K-4) Kesimpulan:
Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
Kunjungan Kelima
Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
(K-5)
Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
Kunjungan Keenam
(K-6)
 FORMAT 1 A
3. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : ferdi Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : umum Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : composmentis  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : 456  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : - mm/Hg  Tanda Perdarahan: purpura/  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 22 x/ menit hematom/petekie/ hematemesis/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 36,50C melena/ epistaksis*  Nyeri saat BAK  Ronkhi
N :101 x/ menit  Tanda Anemia : Pucat/  KemampuanBAK : Mandiri/ ........................................
 Takikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Bantu sebagian/tergantung*  Otot bantu napas
 Bradikardia pucat/Bibir pucat/Akral pucat*  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Alat bantu nafas
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Dispnea
 Menggigil mata cekung/ turgor kulit  Kemampuan BAB :Mandiri/  Sesak
berkurang/ bibir kering * Bantu sebagian/tergantung*  Stridor
 Pusing  Kesemutan  Alat bantu: Tidak/Ya*...  Krepirasi
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*...................  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ..........................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare ....... x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade .................. (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .......  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna............... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi ........................... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*............  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............  Susah tidur
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Waktu tidur : siang jam 08.57-12.30
 Alergi makanan/minuman :  Bantuan obat, …………………………………………..………………
Tidak/Ya*..................................
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.................................
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian Bermain dengan ana sekitar  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.

MENGETAHUI : NAMA PETUGAS :……………………………….., TANDATANGAN PETUGAS :……………………………………

Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan
 FORMAT 1 C

TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

No Register :
Nama KK :
Nama Individu yang bermasalah :
An. ferdi

SEBELUM DIBINA
No Kriteria Tingkat Kemandirian Keluarga
I II III IV
1. Menerima petugas (Perkesmas) 5/6/22

2. Menerima pelayanan kesehatan 6/6/22

sesuai rencana keperawatan
3. Tahu dan dapat mengungkapkan
masalah kesehatannya secara
benar
4. Memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai anjuran
5. Melakukan tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran
6. Melakukan tindakan pencegahan
secara aktif
7 Melakukan tindakan peningkatan
kesehatan ( promotif) secara aktif

SESUDAH DIBINA
No Kriteria Tingkat Kemandirian Keluarga
I II III IV
1. Menerima petugas (Perkesmas) 5/6/22

2. Menerima pelayanan kesehatan 6/6/22

sesuai rencana keperawatan
3. Tahu dan dapat mengungkapkan
masalah kesehatannya secara
benar
4. Memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai anjuran
5. Melakukan tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran
6. Melakukan tindakan pencegahan
secara aktif
7 Melakukan tindakan peningkatan
kesehatan ( promotif) secara aktif

Keterangan :
Beri tanggal dan bulan pada kolom saat penilaian
KM I : Tercapai Kriteria 1 – 2
KM II : Tercapai Kriteria 1 – 5
KM III : Tercapai Kriteria 1 – 6
KM IV : Tercapai Kriteria 1 – 7
 Analiasa Data

Masalah
No Data Etiologi
keperawatan
1 DS : Mengenal gangguan Defisit pengetahuan
Ibu T mengataan bahwa perkembangan kesehatan berhubungan dengan
An F mengalami kurang setiap anggota keluarga Mengenal gangguan
Bobot setelah megikuti perkembangan
posyandu kesehatan setiap
DO : anggota keluarga
Ibu T ketika ditanya
tentang apa itu BGM
hanya mengetahui Bobot
bahwa BGM itu bobot
balita yang kurang tetapi
tidak tau pelaksanaannya
untuk BGM
2 DS : ketidamampuan keluarga Ketidakseimbangan
Ibu T mengatakan ana sulit dalam merawat anggota nutrisi kurang dari
untuk makan sayur keluarga kebutuhan tubuh
sayuran, tidak mau makan berhubungan dengan
bubur, makan buah hanya ketidamampuan
memakan buah pisang dan keluarga dalam
pepaya, An F selalu merawat anggota
gampang bosan dengan keluarga
makanan
DO :
14 cm LA, 48 cm LK, 13
LB, 43 cm LD, 42 cm LP
3 DS : Kesiapan peningkatan Kesiapan peningkatan
Ibu T mengatakan bahwa manejemen kesehatan manejemen kesehatan
setiap anak sakit selalu
dibawa ke layanan
kesehatan
DO:
Mengikuti posyandu balita
yang selalu dilakukan 1
bulan yang kemarin
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA FORMAT 2
Identitas Keluarga Alamat

Nama Kepala Keluarga : Tn.didik Desa : Rembun RT 20 /RW 04

Masalah Kesehatan : BGM Nama Petugas : dyah
Nama Penderita : An. Ferdi Tandatangan Petugas :

No. Diagnosa
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan
Keperawatan
1 2 3 4 5
5/6/22 D.0111 Defisit pengetahuan Tujuan jangka panjang :
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Mengenal gangguan selama 1 bulan diharapkan keluarga mampu
perkembangan kesehatan mengambil keputusan untuk tindakan
setiap anggota keluarga kesehatan yang tepat dengan indikator :
SLKI : Tingkat pengetahuan. L.12111
Dengan kriteria hasil :
1. Kemampuan menjelaskan pengetahuan
tentang suatu topik meningkat
2. Perilaku sesuai dengan pengetahuan
meningkat

Tujuan jangka pendek :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1×24 jam diaharapkan keluarga
mampu mengambil keputusan untuk
tindakan kesehatan yang tepat dengan
kriteria :
1. Mengenal gangguan perkembangan
kesehatan setiap anggota keluarga
2. Mengambil keputusan untuk tindakan
 kesehatan yang tepat
3. Memberikan perawatan kepada anggota
keluarga yang sakit
4. Memelihara lingkungan rumah
5. Memanfaatkan sumber pelayanan
kesehatan
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA FORMAT 3

Identitas Keluarga Alamat

Nama Kepala Keluarga : Tn didik Desa : Rembun RT 20/RW 04

Masalah Kesehatan : BGM Nama Petugas : dyah
Nama Penderita : An. Ferdi Tandatangan Petugas :

No. Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 2 3 4