LAPORAN INDIVIDU

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE DAN PELAKSAAN INTERVENSI

PERTEMUAN PERTAMA DARI DIAGNOSA PRIORITAS

Disusun untuk memenuhi tugas laporan individu praktik Profesi Ners

Departemen Keperawatan Keluarga
Di Desa Rembun RT 24/RW 05

OLEH :

Nama : Deshinta Zahra Putri

NIM : 2108.14901.326

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2022
 LAPORAN UJIAN AKHIR

Nama Kegiatan : Pemeriksaan Head To Toe dan Pelaksaan Intervensi

Pertemuan Pertama dari Diagnosa Prioritas
Hari/tanggal : Jumat/09 Juni 2022
Jam : 19.00 WIB
Tempat : Desa Rembun RT 24/ RW 05

Data Subyektif (Tuliskan data subyektif hasil pengkajian melalui interview,

FGD, dll)
1. Ny. S mengatakan bahwa beliau memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
stroke sejak ± 8 tahun
2. Ny. S mengatakan bahwa keluarga melalukan upaya pencegahan penyakit
dengan menghindari makanan tidak boleh dikonsumsi oleh penderita
hipertensi agar anggota keluarga lain mencegah mengalami hipertensi

Data Obyektif (Tuliskan data obyektif hasil pengukuran tanda vital atau nilai
Lab, dll, hasil pemeriksaan fisik)
1. Keluarga terlihat melakukan pencegahan penyakit hipertensi pada anggota
keluarga yang lain.

Diagnosis Keperawatan Utama

Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan (D.0112)

Perencanaan Keperawatan
SIKI : Edukasi Latihan Fisik
1. Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2. Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
3. Edukasi
- Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
 - Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang
diinginkan.

Rancangan Kegiatan
1. Topik
Pemeriksaan head to toe dan pelaksaan intervensi pertemuan pertama dari
diagnosa prioritas
2. Metode
a. Pemeriksaan fisik
b. Ceramah
c. Demonstrasi
3. Media
a. Alat dan bahan pemeriksaan head to toe
b. Booklet
4. Waktu dan Tempat
a. Waktu : Jumat/09 Juni 2022 pukul 19.00
b. Tempat : Desa Rembun RT 24/RW 05
5. Setting Tempat

Keluarga

Keluarga
Meja
Mahasiswa

Dosen

Tindakan Keperawatan
1. Pemeriksaan Head to Toe
a. Keadaan Umum
 Kesadaran ; composmentis
 GCS : 456
 TD : 160/130 mmHg
 Nadi : 85x/menit
 Suhu : 36⁰C
 RR : 20x/menit
 b. Sirkulasi/cairan
 Pengisian CRT : < 3 detik
c. Perkemihan
 Pola BAK : dalam batas normal
 Alat bantu : pempers
 Kemampuan BAB : tergantung
 Alat bantu : pempers
d. Pernapasan
 Irama napas reguler
e. Pencernaan
 Bising Usus : 15x/menit
 Kebiasaan makan – minum : dibantu sebagian
 Tidak ada alergi
f. Muskuloskeletal
 Kekuatan otot
 RPS Atas : kelemahan bagian kanan
 RPS Bawah : kelemahan bagian kanan
 Berdiri : tergantung
 Berjalan : tergantung
 Alat bantu : kursi roda

2. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Diagnosa
Tanggal Tujuan Rencana Keperawatan
Keperawatan Keperawatan
22 April D.0112 Kesiapan Tujuan Jangka Panjang : SIKI : Edukasi Latihan Fisik
2022 peningkatan Dalam waktu ± 1 bulan 1. Observasi
manajemen diharapkan manajemen - Identifikasi kesiapan
kesehatan kesehatan keluarga meningkat dan kemampuan
dengan kriteria hasil : menerima informasi
1. Kemampuan menjelaskan 2. Terapeutik
masalah kesehatan yang - Sediakan materi dan
dialami media pendidikan
2. Aktivitas keluarga mengatasi kesehatan
masalah kesehatan tepat - Jadwalkan
3. Tindakan untuk mengurangi pendidikan
faktor resiko kesehatan sesuai
kesepakatan
Tujuan Jangka Pendek : - Berikan kesempatan
Dalam waktu 3 x 24 jam klien dan untuk bertanya
keluarga diharapkan mampu : 3. Edukasi
1. Mampu mengenal gangguan - Jelaskan jenis
perkembangan kesehatan latihan yang sesuai
setiap anggota keluarga. Hal dengan kondisi
ini ada hubungannya dengan kesehatan
kesangguppan keluarga - Jelaskan frekuensi,
untuk mengenal masalah durasi, dan
kesehatan pada setiap intensitas program
anggota keluarga. latihan yang
2. Mampu mengambil diinginkan.
keputusan untuk tindakan -
kesehatan yang tepat.
3. Mampu memberikan
perawatan anggota keluarga
yang sakit, yang tidak dapat
membantu diri karena cacat
atau usianya terlalu mudah.
4. Mampu memelihara
lingkungan rumah yang
menguntungkan untuk
kesehatan dan
perkembangan kepribadian
anggota keluarga.
5. Mampu memanfaatkan
sumber pelayanan kesehatan
terdekat.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA FORMAT 1 A

Fasilitas Yankes Puskesmas No. Register

Nama Perawat Deshinta Zahra Putri Tanggal 22 April 2022
yang mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Alm. Tn. X Bahasa sehari- Bahasa Jawa
hari
Alamat Rumah & Telp Desa Rembun RT 24/RW 05 Jarak Puskesmas ± 1 km
yankes
terdekat
Agama & Suku Islam & Suku Jawa Alat Kendaraan bermotor
Transportasi ke
yankes
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub L/P Umur Pendidik Pekerjaan Status Gizi Tanda-tanda
dgn an Saat Ini Vital
KK Terakh TB BB IMT TD P R S
ir
1 Alm. Tn. X Kepala L
Keluarga
2 Ny. S Ibu P 75 SD Ibu Rumah 150 54 kg 36 160/ 85x/ 20x/ 36ºC
tahun. Tangga cm 130 mnt. mnt.
mm
Hg.
3 Ny. T Anak P 35 SMA Swasta 150 70 kg 31,1 125/ 80x/ 20x/ 36ºC L
tahun. cm 82m mnt. mnt.
mHg
.
LANJUTAN DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Penampilan Status Riwayat Penyakit/ Alat Bantu/ Protesa Analis
Umum Kesehatan Saat Alergi Masala
ini Keseha
1 Ny. S Baik Sehat Hipertensi dan Stroke Kursi roda
2 Ny. T Baik Sehat - -
 DATA PENUNJANG KELUARGA
Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Permanen/tidak permanen* Ya/Tidak*....................................................................................................
Status Rumah : Rumah milik sendiri  Memberi ASI ekslusif :
 Ventilasi : Cukup/Kurang* Ya/ Tidak*...................................................................................................
 Menimbang balita tiap bln :
 Pencahayaan Rumah : Ya/ Tidak*...................................................................................................
Baik/ Tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
 Saluran Buang Limbah : Ya/ Tidak*...................................................................................................
Baik/Cukup/Kurang*  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
 Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* ..................................................................................................
Sehat/Tidak Sehat*  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/ Tidak* ..................................................................................................
Ya/Tidak*  Tersedia tempat pembuangan sampah :
 Tempat Sampah Tertutup : Ya/ Tidak*...................................................................................................
Ya/Tidak*  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Ya/ Tidak*...................................................................................................
2
Anggota Keluarga 8m /orang :  Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak* Ya/ Tidak*...................................................................................................
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak* (menguras bak mandi)
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*...................................................................................................
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*.........................................
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* ....................................
Ya/ Tidak* ...........................................
LANJUTAN FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA (FORMAT 1 A)
DATA PENUNJANG KELUARGA
KESEHATAN IBU DAN ANAK (coret yg tdk sesuai dan diisi  Pemberian VIT K : Ya / Tidak *)
sesuai kondisi)  Pemberian HB0 : Ya / Tidak *)
1.ADA BUMIL : ya / Tidak *)  Pemberian salep mata : Ya / Tidak *)
Stiker P4K : Ada / Tidak*) Ya / Tidak *) 5.ADA BAYI
Usia Kehamilan : - mgg, G : - P : - A : -
NC : ...... kali, tempat :....................Oleh : dr/Bidan *)  Status Gizi : Lebih / Normal / Kurang / Buruk *)
Keluhan : .......................................................... 
....................................... 6.ADA BALITA
2.ADA BULIN : ya / Tidak *) kondisi)
 Persalinan Oleh : RS/DSOG/dr Umum / Bidan / Perawat *)
 Cara Lahir : Spontan / Bantuan Alat / SC / ...........  Status Gizi : Lebih / Normal / Kurang / Buruk *)
Kelainan Persalinan : ........................................................... 
3.ADA BUFAS : ya / Tidak *)  DATA TAMBAHAN KELUARGA (coret yg tdk
 Kunj. Nifas (KF) : ya / Tidak *) sesuai)
 Pemb Vit A : Ya / Tidak
 Konsumsi Garam Beryodium : Ya/Tidak*)
 Kunj. Nifas (KF) : .....kali
 Ada anggota keluarga mengalami gangguan jiwa : Ya / t

4.ADA BAYI BARU LAHIR : ya / Tidak *)  Ada penderita gangguan jiwa dipasung : Ya / tidak *)

 Keadaan saat lahir
 Berat Badan Lahir
 Pemberian ASI Saja
Kelainan Kongenital
: Nangis spontan / tidak *)  Ada anggota keluarga menderita katarak : Ya / tidak *)
: < 2500 gr / > 2500 gr *)  Ada angg kel. mengalami gangguan pendengaran : Ya / t
: ya / Tidak *)  Ada angg kel. mengalami gangguan tumbang : Ya / tidak
: Ya / Tidak *), .......................
 Masalah Lain yg terkait kesehatan pada keluarga, sebutk

..............................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1. Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit: √ sebab :
anggota keluarga yang sakit, anggota keluarga yang lain membantu merawat.
2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien : √ sebab : jika anggo
yang mengalami masalah kesehatan selalu terbuka kepada anggota keluarga yang lain agar mendapatkan
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien: √ seba
keluarga yang mengalami masalah keluarga selalu terbuka dan menceritakan apa yang dialaminya kepa
keluarga yang lain.
4. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien : √
anggota keluarga yang mengalami masalah keluarga selalu terbuka dan menceritakan apa yang dialami
anggota keluarga yang lain.
5. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawa
Tidak
6. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya: √
√ Kader √ Tenaga kesehatan
7. ak perlu ditangani karena akan sem
 hipertensi agar anggota keluarga lain mencegah mengalami hipertensi
9. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien : Ya √ Tid
10. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialam
√ dak, yaitu dengan cara menerapkan apa yang telah diajarkan oleh tenaga kesehatan.
11. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien : √
S memiliki riwayat penyakit hipertensi, jadi semua anggota keluarga menerapkan pencegahan kare
keluarga paham bahwa hipertensi merupakan penyakit keturunan.
12. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan a
keluarga yang mengalami masalah kesehatan : √ Tidak, sebab : keluarga selalu menerapkan ling
yang bersih dan aman, terutama untuk Ny. S yang memiliki risiko tinggi jatuh karena riwayat penyakit st
13. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi m
kesehatan pada anggota keluarganya : √ Ya Tidak, sebab : keluarga sering menggali informasi dari mas
yang mungkin mengalami masalah kesehatan yang sama.

HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

KELUARGA
KUNJUNGAN TANGGAL TINGKAT TANDATANGAN KETERANGA
KEMANDIRIAN N
PERAWAT KK KRITERIA KEMANDIRIAN KELUA
Kunjungan Pertama 22 April 2022 III 1. Menerima petugas puskesmas
(K-1) 2. Menerima yankes sesuai rencana
Kunjungan 3. Menyatakan masalah kesehatan secara
Kedua (K-2) 4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
Kunjungan 5. Melaksanakan perawatan sederhana ses
Ketiga (K-3) anjuran
Kunjungan 6. Melaksanakan tindakan pencegahan se
Keempat (K-4) 7. Melaksanakan tindakan promotif secar
Kunjungan Kesimpulan:
Kelima (K-5) Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1
Kunjungan Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1
Keenam (K-6) Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria
6
Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria
7
 FORMAT 1 A
3. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Ny. S Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : composmentis  cS1 S2 √Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : 456 tunggal  Hematuri Poliuria  Sekret / Slym
TD : 160/130 mm/Hg  dingin  Oliguria Disuria Irama ireguler
P : 85 x/ menit  Tanda Perdarahan: purpura/  Retensi  Wheezing
0
S : 36 C hematom/petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronkhi
R : 20 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/ ....................................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung* ....
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya* .....
 Tubuh teraba hangat pucat/Bibir pucat/Akral pucat* pempers  Dispnea
 Menggigil  Tanda Dehidrasi: Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
mata cekung/ turgor kulit  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
berkurang/ bibir kering * Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
 Pusing Kesemutan  Alat bantu: Tidak/Ya*
 Haus pempers
 Pengisian kapiler √ 3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
 Kontraktur  Buram ……....
Berkurang/Tidak*...................  Fraktur bisa melihat ....................
 Sulit Menelan  Alat bantu …........ Disorientasi Pa
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........ Halusinasi Di
 Bau Nafas Fungsi pendengaran : Amnesia Pa
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli
 Distensi Abdomen Alat bantu frekwensi .........................
√ Bising Usus : 15x/menit  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
 Diare ....... x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu Terganggu
(kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .......  RPS Bawah :bebas/terbatas/ Kulit
Warna............... kelemahan/kelumpuhan  Jaringan parut Laserasi
 Riwayat obat pencahar......... (kanan / kiri)* ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh Krustae
ensi ........................... sebagian/tergantung*  warna…
Diet Khusus: Tidak/Ya*............  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
Mandiri/ Bantu sebagian/ Tidak/Ya* Kursi ur
Tergantung* roda
 Alergi makanan/minuman : ……………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................
 Alat bantu : …………………………………………..………………
Tidak/Ya*.................................
 Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehar
 Cemas Denial Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Ban
 Baik/ tehambat* ......................  kotor sebagian/tergantung*
 diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri
 kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : M
 Tidak mau melihat bagian …………………………………  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergan
tubuh yang rusak ….

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.

MENGETAHUI : NAMA PETUGAS :……………………………….., TANDATANGAN PETUGAS :……………………………………

Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan
 FORMAT 1 C

No Register : TINGKAT KEMANDIRIAN

Nama KK : Sabransyahnor KELUARGA
Nama Individu yang bermasalah :

SEBELUM DIBINA
No Kriteria Tingkat Kemandirian Keluarga
I II III IV
1. Menerima petugas (Perkesmas) 22 April
2022
2. Menerima pelayanan kesehatan 22 April
sesuai rencana keperawatan 2022

3. Tahu dan dapat mengungkapkan 22 April

masalah kesehatannya secara 2022

Benar
4. Memanfaatkan fasilitas pelayanan 22 April
kesehatan sesuai anjuran 2022

5. Melakukan tindakan keperawatan 22 April

sederhana sesuai anjuran 2022

6. Melakukan tindakan pencegahan 22 April

secara aktif 2022

7 Melakukan tindakan peningkatan

kesehatan ( promotif) secara aktif

SESUDAH DIBINA
No Kriteria Tingkat Kemandirian Keluarga
I II III IV
1. Menerima petugas (Perkesmas)

2. Menerima pelayanan kesehatan

sesuai rencana keperawatan
3. Tahu dan dapat mengungkapkan
masalah kesehatannya secara
Benar
4. Memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai anjuran
5. Melakukan tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran
Keterangan :
Beri tanggal dan bulan pada kolom saat penilaian
KM I : Tercapai Kriteria 1 – 2
KM II : Tercapai Kriteria 1 – 5
KM III : Tercapai Kriteria 1 – 6
KM IV : Tercapai Kriteria 1 – 7
A. Daftar Diagnosa Keperawatan
Data Etiologi Masalah
DS : - Kesiapan peningka
1. Ny. S mengatakan bahwa manajemen keseha
beliau memiliki riwayat (D.0112)
penyakit hipertensi dan
stroke sejak ± 8 tahun
2. Ny. S mengatakan bahwa
keluarga melalukan upaya
pencegahan penyakit
dengan menghindari
makanan tidak boleh
dikonsumsi oleh penderita
hipertensi agar anggota
keluarga lain mencegah
mengalami hipertensi
DO :
1. Keluarga terlihat
melakukan pencegahan
penyakit hipertensi pada
anggota keluarga yang
lain.
DS : - Kesiapan peningka
1. Ny. S mengatakan bahwa proses keluarga
beliau memiliki riwayat 0123)
penyakit Hipertensi dan
Stroke sejak ± 8 tahun.
2. Ny. S mengatakan bahwa
keluarga sudah
memodifikasi lingkungan
rumah untuk keamanan
Ny. S yang memiliki
risiko tinggi jatuh.
DO :
1. Keluarga terlihat
memodifikasi lingkungan
rumah seperti menata dan
mengurangi barang –
barang besar yang dapat
 B. Prioritas Masalah Keperawatan keluarga
Diagnosa Keperawatan : Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan (D.0112)
No. Kriteria Skala Skor Bob
Actual 3
1 Sifat Masalah Resiko 1 1
Keadaan Sejahtera 2
Mudah 1
Kemungkinan masalah dapat
2 Sebagian 2 2
diubah
Tidak dapat 0
Tinggi 3
3 Potensi masalah untuk dicegah Cukup 2 1
Rendah 1
Masalah dirasakan dan harus segera ditangani 2
4 Menonjolnya masalah Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1 1
Masalah perlu dirasakan 0

Penghitungan Skoring :
Kriteria 1
2/3 x 1 = 2/3
Kriteria 2
2/2 x 2 = 2
Kriteria 3
2/3 x 1 = 2/3
Kriteria 4
1/2 x 1 = 1/2
Total Skor :
2/3 + 2 + 2/3 + 1/2 = 4 + 12 + 4 + 3 = 23/6 = 3 5/6
6

Diagnosa Keperawatan : Kesiapan peningkatan proses keluarga (D. 0123)

No. Kriteria Skala Skor Bob

Actual 3
1 Sifat Masalah Resiko 1 1
Keadaan Sejahtera 2
Mudah 1
Kemungkinan masalah dapat
2 Sebagian 2 2
diubah
Tidak dapat 0
Tinggi 3
3 Potensi masalah untuk dicegah Cukup 2 1
Rendah 1
Masalah dirasakan dan harus segera ditangani 2
4 Menonjolnya masalah Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1 1
Penghitungan Skoring :
Kriteria 1
2/3 x 1 = 2/3
Kriteria 2
1/2 x 2 = 1/2
Kriteria 3
1/3 x 1 = 1/3
Kriteria 4
1/2 x 1 = 1/2
Total Skor :
2/3 + 1/2 + 1/3 + 1/2 = 4 + 4 + 3 + 4 = 15/6 = 2 3/6
6
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Alm. Tn. X Alamat

Masalah Kesehatan : Hipertensi dan Stroke Desa : Desa Rembun RT 24/
Nama Penderita : Ny. S Nama Petugas : Deshinta Zahra Putri
Tandatangan Petugas :

No. Diagnosa
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawa
Keperawatan
1 2 3 4 5
22 April D.0112 Kesiapan peningkatan manajemen Tujuan Jangka Panjang : SIKI : Edukasi Latihan Fisik
2022 kesehatan Dalam waktu ± 1 bulan diharapkan manajemen kesehatan 1. Observasi
keluarga meningkat dengan kriteria hasil : - Identifikasi kesia
1. Kemampuan menjelaskan masalah kesehatan yang kemampuan menerima
dialami 2. Terapeutik
2. Aktivitas keluarga mengatasi masalah kesehatan - Sediakan materi
tepat pendidikan kesehatan
3. Tindakan untuk mengurangi faktor resiko - Jadwalkan pendidika
sesuai kesepakatan
Tujuan Jangka Pendek : - Berikan kesempatan un
Dalam waktu 3 x 24 jam klien dan keluarga diharapkan 3. Edukasi
mampu : - Jelaskan jenis latihan
1. Mampu mengenal gangguan perkembangan dengan kondisi keseha
kesehatan setiap anggota keluarga. Hal ini ada - Jelaskan frekuensi,
hubungannya dengan kesangguppan keluarga untuk intensitas program
mengenal masalah kesehatan pada setiap anggota diinginkan.
keluarga. -
3. Mampu memberikan perawatan anggota keluarga
yang sakit, yang tidak dapat membantu diri karena
cacat atau usianya terlalu mudah.
4. Mampu memelihara lingkungan rumah yang
menguntungkan untuk kesehatan dan perkembangan
kepribadian anggota keluarga.
5. Mampu memanfaatkan sumber pelayanan kesehatan
terdekat.
 JUDUL SOP :
Range Of Motion (ROM) Pasif
STIKES
WIDYAGAMA
HUSADA MALANG

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

PROSEDUR
TETAP
TGL TERBIT DITETAPKAN OLEH :

Latihan ROM pasif adalah latihan ROM yang dilakukan

PENGERTIAN klien dengan bantuan perawat atau keluarga pada setiap
gerakan ROM.
1. Untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan
kelemahan pada otot yang dapat dilakukan secara aktif
TUJUAN maupun pasif tergantung dengan keadaan pasien.
2. Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan
kekuatan otot
1. Pasien yang mengalami hambatan mobilitas fisik
INDIKASI
2. Pasien yang mengalami keterbatasan rentang gerak

KONTAINDIKASI --

PERSIAPAN
KLIEN & Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
LINGKUNGAN
1. Latihan pasif anggota gerak atas (Latihan ini di bantu
oleh perawat, terapis atau keluarga)
CARA KERJA a. Gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu
b. Gerakan menekuk dan meluruskan siku

c. Gerakan memutar pergelangan tangan

d. Gerakan menekuk dan meluruskan pergelangan

tangan
 e. Gerakan memutar ibu jari

f. Gerakan menekuk dan meluruskan jari – jari tangan

2. Latihan Pasif Anggota Gerak Bawah

a. Gerakan menekuk dan meluruskan pangkal paha
 b. Gerakan menekuk dan meluruskan lutut

c. Gerakan memutar pergelangan kaki

1. Respon
Respon verbal : klien mengatakan tidak kaku lagi
Respon non verbal : klien tidak terlihat sulit untuk
EVALUASI menggerakkan sisi tubuhnya yang kaku.
2. Beri reinforcement positif
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Mengakhiri kegiatan dengan baik
SUMBER https://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Master-10879-
PUSTAKA lampiran%20sop.Image.Marked.pdf
 JUDUL SOP :
Pemeriksaan Fisik Head To Toe
STIKES
WIDYAGAMA
HUSADA MALANG

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

PROSEDUR
TETAP
TGL TERBIT DITETAPKAN OLEH :

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara

keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap
perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan
PENGERTIAN
komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa,
menentukan masalah dan merencanakan tindakan
keperawatan yang tepat bagi klien.
1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan
klien
2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal
TUJUAN
data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa
keperawatan
1. Klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan
untuk di rawat
INDIKASI
2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat
3. Sewaktu – waktu sesuai kebutuhan klien

KONTAINDIKASI --

PERSIAPAN 1. Memberikan salam, panggil pasien dengan panggilan

KLIEN & yang disukai
LINGKUNGAN 2. Memperkenalkan nama perawat
 3. Jelaskan prosedur dan tujuan yang akan dilakukan
pada pasien
4. Jaga privasi klien
1. Mempersilahkan klien untuk berbaring terlentang
2. Menggunakan sarung tangan jika perlu
3. Meminta klien untuk memberikan respon terhadap
pemeriksaan
4. Mulailah melakukan pemeriksaan fisik dengan teknik
head to toe
a. Kepala dan rambut
b. Mata
CARA KERJA
c. Telinga
d. Hidung dan sinus
e. Mulut dan faring
f. Leher
g. Dada (thoraks)
h. Abdomen
i. Genetalia
j. Pemeriksaan batang tubuh (truncus)
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah
pemeriksaan
2. Menyimpulkan hasil pemeriksaan yang dilakukan
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
EVALUASI
pasien
4. Memberi salam
5. Merapikan alat
6. Cuci tangan
1. Buat kesimpulan dan catat dari setiap langkah
pemeriksaan
DOKUMENTASI
2. Cantumkan nama dan tanggal pemeriksaan
3. Catat respon klien