Catatan Status Kesehatan Keluarga FORMAT 1A

Puskesmas : No. Register Tanggal Untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat :

Nama KK : -  Pusling/ BP Desa

Puskesmas
Alamat : Jln. Raya Pacaet Rt 02 Rw 14 Kp. Cikoneng Pustu

 Terjangkau dengan : 1. Jalan kaki

2. Sepeda
3. Motor
4. Mobil/angkut
Tidak terjangkau

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

NAMA
N HUB. KEADAAN
ANGG. L/P UMUR PDDKAN PEKERJAAN AGAMA IMUNISASI BHS KET
O KELUARGA SEHAT
KELUARGA
1 Tn. K Kepala L 50 SLTA Buruh harian Islam Sehat - Sund -
keluarga lepas a
2 Ny. R IRT P 43 SLTP IRT Islam Sehat - Sund -
a
3 An. M Anak P 20 Mahasiswa Pelajar Islam Sehat - Sund -
a
4 An. K Anak L 12 SMP Pelajar Islam Sehat - Sund
a
5
6
7
8
9
0
1. TIPE KELUARGA : Keluarga Inti
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI : Keluarga dengan anak remaja
3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG : tidak ada tahap yang belum terpenuhi
BELUM TERPENUHI
BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSIAL EKONOMI LINGKUNGAN RUMAH
4. Kebersihan keluarga 12. Keadaan Emosi/Mental 19. hubungan dgn orang lain 26. kebersihan dan
 Bersih  Stabil Harmonis kerapihan
Kotor Labil Tidak harmonis Bersih
Kotor
5. Penyakit Sering Diderita 13. Koping Keluarga 20. Kegiatan organisasi sosial 27.Penerangan (sinar
Tidak ada Adaptif Tidak ada matahari masuk ke dl
Ada Maladaptif Ada, jenis kegiatan: rumah)
kerja bakti Baik
Kurang
6. Penyakit Menular 14. Kebiasan Buruk 21.Keadaan Ekonomi 28. Ventilasi
Tidak Ada Tidak ada (pendapatan & alokasi) Baik
Ada Cukup Kurang baik
Kurang
7. Penyakit tidak menular 15. Rekreasi SPIRITUAL KULTURAL KLG 29. Jamban
 Tidak ada Memainkan hp, menonton TV 22.Ketaatan Beribadah Tidak Ada
Ada dan mendengarkan radio. Taat Ada
Tidak taat Bersih Kotor
8. Pola makan 16. Pola komunikasi 23.Keyakinan ttg kesehatan 30.Sumber & kualitas air
Frekuensi: 3x/hari keluarga Yakin minum
Jenis bahan: nasi dan makanan Terbuka Tidak yakin
pendamping Tertutup Air yang digunakan untuk
Cara pengolahan: digoreng, makan, minum dan mandi
direbus sehari-hari adalah air pompa
air sanyo
9.Pola Istirahat 17. Pengambilan Keputusan 24.Nilai dan Norma 31. Pemanfaatan Halaman
Teratur ;7 j/hr Bapak Sesuai Ada
Tidak teratur Ibu Tidak Sesuai Tanaman obat
Keluarga
Tanaman Hias
Tidak ada
10. Reproduksi/akseptor KB 18. Peran Informal 25. Tradisi yg mempengaruhi 32. Pembuangan air kotor
Ya : Jenis KB : suntik Peran informal di keluarga Tn. kesehatan terbuka, aliran ke.....
Akseptor:.......................... K yaitu orang tua sebagai Tidak ada tertutup, aliran ke
 Tidak: Alasan: .................. teman curhat bagi anaknya Ada septi
tank
kondisi: jarak nya lebih 10
meter dari jamban/wc.
11. Pernah Terpapar Penyakit Tanda Tangan 30. Pembuangan sampah
Covid Dibakar
Tidak Pernah Kepala Keluarga Ditimbun
Pernah Dikumpulkan di TPS

Catatan Status Kesehatan Individu FORMAT 1B

STATUS
NAMA PERKAWINAN
JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR AGAMA

Tn. K (1) Kawin (  ) Laki-laki 09 Mei 1971 Islam

PENDIDIKAN INFORMASI
ALAMAT PEKERJAAN SUKU BANGSA
TERAKHIR KHUSUS
Jln. Raya Pacaet Rt 02 Rw 14 Kp. Cikoneng SLTA Buruh harian Sunda -
lepas
KHUSUS BALITA
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG TB /BB STATUS IMUNISASI
Tn. K sebagai Kepala Keluarga mengeluh Cm/ ( ) BCG: x ( ) Polio; x ( )campak:
sering sakit kepala. tidak mempunyai masalah Kg kali
dengan istirahat, makan maupun kebutuhan
dasar lainnya mempunyai penyakit hipertensi.
pada saat pengkajian :
TD : 140/85 mmhg
S : 37 celcius
BB : 80 Kg
N : 84 x/m
R : 20 x/m
TB : 160 cm

( ) DPT : ( ) H-B : x
x
a. PERTUMBUHAN b. PERKEMBANGAN
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN
DAHULU
Tn. K sebelumnya tidak menderita riwayat KHUSUS WANITA USIA SUBUR (WUS)
hipertensi a. HAID b. KEHAMILAN
SIKLUS POLA GRAVIDA PARTUS ABORT
hari Teratur / Tidak
B. RIWAYAT KES. KELUARGA JUMLAH USIA ANAK HAID
LAMA
(KETURUNAN) DARAH TERAKHIR TERAKHIR
Tn. K menderita hipertensi tapi keluarganya ( ) normal
hari
Tn. K dari pihak Bapak/ Ibu tidak ada yang ( ) tdk normal IMUNISASI TT
menderita hipertensi. KEHAMILAN KEHAMILAN
USIA SAAT MENARCHE
YG LALU KINI
tahun kali kali
IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
POLA ELIMINASI AKTIVITAS
POLA MAKAN POLA MINUM POLA TIDUR (BAB/BAK REKREASI
KELUARGA
Frekuensi : 3x/hari Frekuensi : 5-8 Tidur siang BAB Tn. K sebagai Memainkan hp,
Penyediaan gelas Frekuensi : 1 j/hari Frekuensi : 2 kepala keluarga menonton TV dan
makanan selalu Air putih Keluhan : tidak x/hari mendengarkan
dimasak terdiri ada Warna : kuning radio.
komposisi, nasi, Konsistensi : padat
lauk pauk, dan Tidur malam
sayur. Frekuensi : 4-5 j/h BAK
Keluhan : tidak Frekuensi : 4-5
sesuai kurang dari x/hari
kebutuhan Konsisten : cair

B. PSIKOLOGIS C. SOSIAL
KEADAAN EMOSI 1. HUBUNGAN ANTAR 2. HUBUNGAN DG ORANG LAIN
 KELUARGA
Tn. K dapat mengendalikan emosinya Hubungan keluarga Tn. K terjalin Hubungan keluarga Tn. K dengan orang
dengan harmonis dan sangat baik, saling lain rukun dapat berintraksi dengan baik
menghormati dan saling memperhatikan

D. SPIRITUAL / KULTURAL
1. PELAKSANAAN IBADAH KEYAKINAN TENTANG KESEHATAN
Tn. K dan keluarga merupakan orang yang taat pada Keyakinan kesehatan keluarga Tn. K baik
agamanya tidak pernah meninggalkan sholat 5 waktu dan
berangkat ke masjid walaupun sedang sakit.

V. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM KESADARAN TINGGI BADAN BERAT BADAN
Baik Compos Mentis 160 Cm 80 Kg
A. TANDA-TANDA VITAL
SUHU TUBUH NADI PERNAPASAN TEKANAN DARAH
37 C 84 x/menit 20x/menit 140/85 mmHg
B. PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERSIHAN PERORANGAN (Fokus)
1. PEMERIKSAAN INPEKSI 2. PEMERIKSAAN PALPASI 3. PEMERIKSAAN PERKUSI 4. PEMERIKSAAN
AUSKULTASI
Dada Dada Dada Dada
Bentuk dada pasien Vocal fremitusnya terdengar suara sonor Tidak ada suara nafas
simetris, susunan ruas memiliki getaran yang Paru paru tambahan, bunyi nafas
tulang belakang normal sama antara kiri dan Suara perkusi jantung vesikuler
tidak ada kifosis, irama kanannya pekak Paru paru
nafasnya teratur, tidak Paru paru Abdomen Bunyi jantung : S1 –
ada retraksi otot bantu Tidak ada pembesaran Bunyi tympani S2 Tunggal, tidak ada
nafas vena jugularis, Ictus suara jantung
Paru paru Cordis teraba Kuat di tambahan.
Tidak terdapat sianosis, posisi ICS 5 Abdomen
tidak ada clubbing finger. Abdomen Bunyi usus normal
Andomen supel, hepar dan linen
perut tampak bersih tidak teraba
pulsasi arteri dan vena tak
tampak
C. LAIN-LAIN
TERAPI MEDIK
Amplodine 5 mg

VI. DATA PENUNJANG

DIAGNOSA MEDIS LABORATORIUM
Hipertensi
GENOGRAM :

Keterangan :
: Laki – laki Tinggal Serumah
: Perempuan : Meninggal

DENAH RUMAH :

3 4 9 Keterangan:
1 Teras
6
2 Ruang Tamu
1 2 3, 4, 5 Kamar tidur
8 6 Ruang keluarga
7 Dapur
7 8 gudang
5
9 Kamar mandi
 VII. ANALISA DATA

Tanggal DATA MASALAH

09/12/2021 DO : Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif
- Keluarga mengatakan kurang
memahami cara merawat.
- Keluarga mengatakan makanan
Tn. K sama dengan keluarga
yang lain
- Pola tidur Tn. K tidak sesuai dan
kurang dari kebutuhan
- Tn. K mengatakan khawatir
tensinya semakin tinggi dan
stroke semakin parah
- Keluarga kurang memahami
cara mengenal masalah Tn. K
yang khawatir tensinya akan
bertambah tinggi
DS :
Keluarga tampak bingung dengan
penyakit yang diderita Tn. K
TD : 140/85 mmHg
N : 84 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37 C
 VIII. PENILAIAN (SCORING) MASALAH KESEHATAN

Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat dalam mengenal masalah anggota
keluarga dengan hipertensi.

No Kriteria Perhitungan Sko bobo Pembenaran

r t
1. Sifat masalah keadaan masalah 3/3 x1= 1 3 1 Rasa takut menyebabkan peningkatan TD yang
dapat memperburuk keadaan

2 Kemungkinan masalah dapat diubah 1/2 x2=1 1 2 Pemberian penjelasan yang tepat dapat membantu
sebagian menurunkan rasa takut

3 Potensial masalah untuk dicegah cukup 2/3x1=0. 6 2 1 Penjelasan dapat membantu mengurangi rasa takut

4 Menonjolnya masalahmasalah tidak perlu 1/2x1=0.5 1 1 Keluarga menyadari dengan mematuhi diet yang
ditangani dianjurkan dapat mengrangi rasa khawatir Tn. K
3.1
 POA

Nama Kepala Keluarga : Alamat

Masalah Kesehatan : Kelurahan :
Nama Penderita : RT/RW :

Tanggal No. MK Masalah Kesehatan Tujuan (SMART) Rencana Paraf

1 2 3 4 5 6
09/12/2021 Manajemen kesehatan Setelah dilakukan kunjungan
keluarga tidak efektif rumah 3x diharapakan 1. Berikan penjelasan pada keluarga tentang diet
berhubungan dengan keluarga mampu memberikan yang sesuai untuk penderita hipertensi
ketidakmampuan keluarga perawatan pada Tn. K dengan
merawat dalam mengenal kriteria hasil : 2. Anjurkan pada keluarga untuk mengkonsumsi
masalah anggota 1. Adanya usaha untuk makanan sesuai dengan diet hipertensi
keluarga tidur sesuai
dengan hipertens kebutuhan 3. Anjurkan keluarga untuk jadwal tidur
2. Periksa secara teratur
ke pelayanan
kesehatan
3. Ungkapan Tn.K tidak
takut
4. Wajah Tn. K tampak
relaks
 IMPLEMENTASI

Nama Kepala Keluarga : Tn. K Alamat Kp. Cikoneng

Masalah Kesehatan : Hipertensi Kelurahan : Cikoneng
Nama Penderita : Tn. K RT/RW : 02/14

Tanggal No MK Implementasi Evaluasi Paraf

1 2 3 4
09/12/2021 Pukul 10.00 WIB
1. Menganjurkan pada keluarga memerikasakan Tn. K
setiap minggu dan minum obat secara teratur.
2. Memberikan penjelasan pada keluarga tentang diet
yang sesuai dengan hipertensi pada makanan yang
diberikan Tn. K harus benar-benar rendah garam,
mengurangi makanan berlemak
3. Menganjurkan pada keluarga untuk mengatur pola
tidur pada siang hari sebaiknya digunakan untuk
istirahat
5
S : Keluarga mengatakan sudah menyendirikan
makanan Tn. K dengan anggota keluarga
O : Tn. K mengatakan sudah tidak takut lagi dengan
tensinya Makanan yangdisajikan untuk Tn. K nasi,
sayur asam, lauk tahu, tempe garing Makanan
untuk Tn. K dan anggota keluarga yang lain
tersendiri Wajah Tn. K tampak lebih relaks
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan Intervensi