No RM : 03.28.

04
PENILAIAN AWAL MEDIS Nama : WIJANG PREMANA LAISTA I KETUT (AN.)
Tanggal Lahir: 26 Apr 2007
INSTALASI GAWAT
Jenis Kelamin: Laki-laki
DARURAT Status Bayar : BPJS

Kedatangan Datang Sendiri Diantar (Pasien Tidak Sadar) Dijemput ambulance Balimed
Dari :
Identitas Penolong Nama :
No Telp :
Rujukan Dari
Dokter Klinik
Rumah Sakit Lainnya
Tanggal Kedatangan : 29/04/2023 Jam Kedatangan : 09:00
PSIKOSOSIAL - KULTURAL - SPIRITUAL
Status Pernikahan Tinggal bersama keluarga , Jelaskan :
DIBAWAH UMUR Ya Tidak
Riwayat Kebiasaan Kebiasaan Lainnya Jenis & jmlh/hari :
Merokok Alkohol
Resiko mencederai diri sendiri Agama Nilai budaya
Ya Tidak sts_agama

Keluhan Utama SUBYEKTIF

demam
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. demam hilang timbul. keluhan lain batuk pilek (-), mual (+), muntah (-), bab
cair (-), makan minum baik, bak dbn
Riwayat Pengobatan
paracetamol
cefadroxil
antsida
Riwayat Alergi dan Tipe Reaksi
Obat : - Makanan : - Lain-lain : -

Riwayat Penyakit : - Riwayat Penyakit :-

Keluarga Dahulu
Riwayat Operasi, : - Riwayat Transfusi : -
Jenis dan Kapan
Kasus : Bedah Trauma Anak Mata Neurologi Psikiatri
Non Bedah Non Trauma Interna THT Obgyn Lainnya :

Airways / Jalan Nafas OBYEKTIF

Hambatan Tindakan
Bersih Dysphonia / Hoarseness Berkumur / Gargling Bersihkan / Suction Intubasi Endotracheal
Obstruksi Total Ngorok / Snoring Bersiul / Crowing Posisikan / Aropharing Nebulizer / Obat-obatan

Breathing / Pernafasan
Normal, adekwat Frekuensi Nafas : 20 x/Menit G.Dada Simetris Beri O2 : 0 Ltr/Menit
Ada gangguan Saturasi O2 : 98 % G.Dada Asimetris Perlu Ventilator
Pernafasan Dalam Chest Tube / Surgical
Pernafasan Dangkal Observasi / Obat-obatan

Circulation / Jantung dan Pembuluh Darah

Stabil Tekanan Darah : 90/60 mmHg Temp : 37 C Infus : Pasang Monitor
Tidak Reguler Akral Hangat CTR < 2' Kec : tts/Menit
Nadi : 100 x/Menit Dilakukan DC Shock
Irreguler Akral Dingin CTR > 2' NGT : Fr
Kateter : F

Disability / St. Neurologis

Defisit Pasang Neck Collar
Sadar Baik GCS : 15 Pupil Isokor Reflek Pupil Kaku Kuduk (+)
Paresis
Kesadaran E: 4 Pupil Anisokor Defisit Plegi Mono Kaku Kuduk (-) Fiksasi Lain
Menurun
+ +
V: 5 Obat-obatan
Medriasis Defisit Plegi Hemi
M: 6
Pinpoint Defisit Plegi Para
Nyeri Jenis Lokasi PENILAIAN NYERI
Tidak Ya Akut Kronis

Onset Pencetus DESKRIPSI NYERI

Kualitas Menjalar

Tingkatan Waktu

Wong Baker Face Numeric Rating Scale SISTEM SKORING

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri
Nyeri Maksimal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PENILAIAN ANTROPOMETRI
BB : 0 Kg TB : 0 Cm IMT : 0 Kg BBI : 0 Kg

Kepala
CA(-/-), SI(-/-)
Leher
PKGB(-)
Thorak
Pulmo: sonor(+/+), vs(+/+), rh(-/-), wh(-/-)
cor: s1/s2 reguler, murmur(-)
Punggung
tde
Abdomen
supel(+), bu(+)n, nt(-)
Pelvis
tde
Genitalia
tde
Ektremitas
ah(+), ed(-)

Pemeriksaan Penunjang ASSESMENT

Hematologi Rutin
Diagnosa Kerja Diagnosa Banding
obs. febris hari 3 ec susp. df

Konsultasi Asuhan Medis Dokter Jaga IGD PLANNING

DR. ALINDA
Cek DL
Rekomendasi Dokter
obat dilanjut
cek dl besok 30/4/23
Rawat Lanjutan Rawat Jalan Pulang Paksa Rawat Inap Rawat Intensif : Mortalitas
Rujuk Alasan Rujuk

Jenis Kasus Emergency False Emergency

Tanggal Pemeriksaan : 29 April 2023 Pukul Periksa : 09:00 WITA
Tanggal Pasien Keluar Dari IGD : 30 December 1899 Pukul Pasien Keluar dari IGD : 00:00 WITA
Dokter Jaga IGD Dokter Pemeriksa 1
DR. MADE KARINA DWI LESTARI, S.KED DR. NI LUH CANDRA MAS AYUNI

Dokter Pemeriksa 2