FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NAMA PRESEPTEE : Nurul Annisa

NIM : P07220420024
RUANG PERAWATAN : Angsoka

PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK
KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : Nurul Annisa

NIM : P07220420024
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : I / I / Profesi Ners Reguler
RUMAH SAKIT/RUANG : RSUD AWS / Angsoka

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M……………………………………………………………………………………… L/P
Tempat/Tgl Lahir : 17 Mei 1980
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : Banjar
Status perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (Cerai : Hidup/Mati)
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Pahlawan RT 05
Tgl/Jam Masuk RS : 09 Februari 2021 / 07.30 Wita
No. Reg : 01.01.XX
Tgl/Jam Pengkajian : 9 Februari 2021 / 08.00 Wita
Diagnosa Medis :
a) Stroke Hemoragic : Tanggal : 09 Februari 2021

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. M
Umur/Tanggal Lahir : 56 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Adik
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pahlawan Rt 05
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien ditemukan jatuh dari sepeda dan tidak sadarkan
diri,sebelumya sudah mengeluh pusing dan lemas dari rumah.

b. Riwayat Keluhan Utama ( PQRST):

Keluarga pasien mengatakan pasien pagi-pagi pergi naik sepeda, sesudah dijalan pasien gemeteran
tangannya lalu lemas kemudian pasien jatuh dan tidak sadarkan diri lalu pasien di tolong warga
sekitar dibawa ke puskesmas salaman lalu puskesmas salaman merujuk pasien ke RS untuk
mendapatkan perawatan yang lebih intensif.

2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Ny. M memiliki penyakit Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu

b. Kecelakaan
Ny. M tidak memiliki riwayat kecelakaan

3. Pernah dirawat
; Penyakit : Tidak ada
2) Waktu :-
3) Riwayat operasi : Tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ya√ Tidak

Jenis : Hipertensi
 GENOGRAM (Silsilah Keluarga dalam 3 Generasi ke atas)

X X X X

X x X

Keterangan :
X
: Perempuan ( Wafat )+ Dm
X : Laki – laki ( Wafat )
: Perempuan
: Laki – laki
: Pasien
: Tinggal Serumah

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol Ya Tidak
Keterangan : Tidak Ada
Merokok Ya Tidak
Keterangan : Tidak Ada
Obat Ya Tidak
Keterangan : Tidak Ada
Olahraga Ya Tidak
Keterangan : Tidak Ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
Posisi pasien : Semi Fowler

Alat medis/ invasif yang terpasang : Ny. M terpasang IV line di tangan kiri, NGT, kateter

Tanda klinis yang mencolok :( ) sianosis ( ) perdarahan

Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat

2. Kesadaran :
Kualitatif:

Compos Mentis Delirium Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E3M4V3

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

1. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S: .36,5⁰C. N : 90x/i TD : 150/80 mmHg RR : 22x/i

MAP : Tekanan sistolik + (2x tekanan diastolik) = 103 mmHg

3

2. Kenyamanan/ nyeri
Nyeri : ya Tidak

0. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri 1
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter 0
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain 0
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain 0
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 0
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu 0
Duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu 0
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu 0
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0
1 Mandiri
Total skor 1
Kategori tingkat ketergantungan pasien: Ketergantungan Sedang
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat
C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri

Tidak dapat terkaji

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

Keluarga mengatakan Ny. M mengetahui tentang penyakitnya (Hipertensi), rutin meminum

obat namun sulit mengatur pola makan

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Keluarga mengatakan Ny. M suka makan gulai kambing dan makanan berlemak
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Pemeriksaan berkala : 1 bulan sekali

3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

a) Yang dilakukan bila sakit
Bila sakit Ny. M berobat

b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?

Ny.A berobat ke Puskesmas

c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan

olahraga) Merokok : - pak/hari, lama : - tahun
Alkohol : - ,Lama : -
Kebiasaan olahraga, Jenis : - Frekuensi : -

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

1.
Amplodipine 5mg 1 x sehari

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

 d. Faktor Sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan :
1) Penghasilan : Bekerja
2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : Baik

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

2. Nutrisi, Cairan & Metabolik

a. Gejala (Subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : Rendah garam Jumlah makan per hari : 5 x 150 cc
2) Pola diit : Cair Makan terakhir : Pagi jam 08.00
3) Nafsu/selera makan : …………………..……. Mual : (√ ) tidak ada
( ) Ada, waktu …………………………………………………………..………………………..…………………
4) Muntah : (√ ) tidak ada ( ) ada, jumlah ……………………………………………………………………
Karakteristik ………………………………………………………………………………………………………..
5) Nyeri ulu hati : (√ ) Tidak ada
( ) Ada,
Karakter/penyebab …………………………………………………………………………………………….
6) Alergi makanan : (√ ) Tidak ada ( ) Ada ………………………………………………………
7) Masalah mengunyak/menelan : ( ) Tidak ada
(√) Ada, jelaskan klien tidak mampu menelan (disfagia)
8) Keluhan demam : (√ ) Tidak ada
( ) ada
Jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………...
9) Pola minum/cairan : jumlah minum : ± 250 cc
Cairan yang biasa diminum : Air Putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (√ ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………………………

b. Tanda (Obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,5 0 C
2) Diaphoresis : (√ ) Tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ………………………………………………………………………...…………………………………………………………….
3) Berat badan : 65 Kg, Tinggi badan : 153 cm
2 2
4) Turgor kulit : Baik tonus otot :
2 2
5) Edema : (√) tidak ada ( ) ada,
Lokasi dan karakteristik

………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
6) Ascites : (√ ) tidak ada
( ) ada,
Jelaskan …………………………………………………………………………………..………………………………………………….
7) Integritas kulit perut : - Lingkar abdomen : ……………………...…….. cm
8) Distensi vena jugularis : (√ ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
9) Hernia/masa : (√ ) tidak ada
( ) Ada, lokasi dan karakteristik
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10) Bau mulut/halitosis : () tidak ada (√ ) ada

11) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Mukosa bibir lembab, Gigi utuh, Gusi
tidak bengkak, Lidah kotor(berwarna keputihan)

Masalah Keperawatan : deficit perawatan diri : mandi

Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi
BB
BB : 50 Kg TB : 153 cm IMT : 2 = 22,2kg m2 kategori: Berat Badan Ideal
(TB)

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut:
1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg
>15 kg
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya
b.tidak 0
Total skor 0
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh
Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : (√) tidak ada () ada, jelaskan : tidak ada sekret
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : Berkurang jika posisi semi fowler
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya :
4) Penggunaan alat bantu : (√ ) tidak ada ( ) ada

b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : Frekwensi : 22x/i Kedalaman : Normal Simetris : Pergerakan dada simetris
2) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak Ada Nafas cuping hidung : Tidak Ada
3) Batuk : Tidak Ada Sputum (karakteristik sputum) : Ada
4) Vokal Fremitus : Getaran Sama Bunyi nafas : vesikular
5) Egofoni : Tidak Ada Sianosis : Tidak Ada

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : Mengurangi Aktivitas
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh : Terbatas
b) Kemampuan merubah posisi
() mandiri (√) perlu bantuan, jelaskan Klien memiliki kelemahan anggota gerak
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
( ) mandiri (√ ) perlu bantuan, jelaskan klien perlu dibantu (di seka)
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, (√ ) perlu bantuan,
Jelaskan Menggunakan Kateter, Buang air besar menggunakan pampers
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( √) tidak ada
( ) Ada, jelaskan …………………………………………………………………………………………………………………………
5) Mudah merasa kelelahan : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
……………………………………………………………….
Toleransi terhadap aktivitas : (√ ) baik ( ) kurang, jelaskan ………….....................................................
 b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Ny.A hanya berbaring di tempat tidur
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi)
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak (√ ) ya, jelaskan
b) Kerapian berpakaian : Ny. M berpakaian dengan rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : Tidak ada massa
3 4
Kekuatan otot :
2 2

Rentang gerak : Bebas

Deformasi : Tidak Ada
5) Bau badan : Tidak Ada bau mulut : Khas
6) Kondisi kulit kepala : Bersih
7) Kebersihan kuku : Kotor

Sistem muskuloskeletal dan integumen

1) Pergerakan sendi () bebas (√ )terbatas

2) Kekuatan otot 3 4
2 2

3) Kelainan ekstremitas Ya tidak

4) Kelainan tulang belakang ya tidak
5) Fraktur Ya tidak
6) Traksi / spalk /gips ya tidak
7) Kompartemen syndrome ya tidak
8) Kulit ikterik Sianosis kemerahan hiperpigmentasi
9) Turgor baik Kurang jelek
10) Luka (√ )Tidak ()Ya
Luas luka : Panjang : Diameter :
Derajat luka :
Warna dasar luka: ( )Merah ( )Kuning ( )Hitam
Tipe eksudat/ Cairan luka:
Goa : ada, ukuran .....................
Tepi luka :
Jaringan granulasi :....................... %
Jaringan granulasi :....................... %
Warna kulit sekitar luka:
Edema sekitar luka:
Tanda tanda infeksi (√)Tidak ( ) Ya

Lokasi : beri tanda X

 11) Edema ektermitas : Tidak Ada
12) Pitting edema : +/- grade : -
Ektermitas atas
Penilaian Edema :
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
+2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik

Ektermitas bawah

RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

13) Ekskoriasis : ya tidak

14) Psoriasis : ya tidak
15) Urtikaria : ya tidak
16) Lain-lain : ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS MENERUS SANGAT LEMBAB KADANG-KADANG JARANG BASAH 3
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG-KADANG LEBIH SERING 1
JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 2
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT BURUK KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 4
TIDAK ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH TIDAK POTENSIAL
PERGESERAN MENIMBULKAN BERMASALAH 2
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko
mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI 16
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien :.........................................

Masalah Keperawatan :

Tidak ada

5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur : Tidak Ada
Lama tidur : ± 6 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : (√ ) tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : (√ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ................................................................................................................................................................................

c) Lain-lain, sebutkan
Tidak Ada
 b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : (√ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ……………………………………………………................................................................................................................
2) Mata merah : (√) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : (√) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : (√) tidak ada ( ) ada

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
d) Riwayat edema kaki : (√) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ...........................................................................................
2) Flebitis ........................... (√) Tidak ada
3) Rasa kesemutan : Tidak Ada
4) Palpitasi ...........................................................................................
b. Tanda (obyektif) ...............................................................................
1) Tekanan darah : 150/80 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi: 103mmHg
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : .......................
b) Femoralis : .......................
c) Popliteal : .......................
d) Jugularis : .......................
e) Radialis : 90x/i
f) Dorsal pedis : ....................
g) Bunyi jantung : S1 + S2 frekuensi : 90x/i
Irama : Reguler kualitas : Kuat
4) Friksi gesek : Tidak Ada murmur : Tidak Ada
0
5) Ekstremitas, suhu : 36,5 C warna : Merah Muda
6) Tanda homan : Tidak Ada
7) Pengisian kapiler : < 2 detik
Varises : Tidak Ada phlebitis : Tidak Ada
8) Warna : membran mukosa : Normal bibir : Lembab.
Konjungtiva : Tidak Anemis sklera : Tidak Ikterik
punggung kuku : Merah Muda

Masalah Keperawatan :
Tidak Masalah Keperawatan
7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1 kali Konsistensi : Lunak
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB
(penggunaan alat tertentu misal : terpasang kolostomi/ileostomy) : Tidak Ada
3) Kesulitasn BAB
Konstipasi : Tidak Ada

Diare : Tidak Ada

4) Penggunaan laksatif : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan 4)
...........................................................................................................................................................................................................
5) Waktu BAB terakhir : Pagi
6) Riwayat perdarahan : Tidak Ada
Hemoroid : Tidak Ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : Tidak Ada

8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : Ny. M Terpasang Kateter

9) Riwayat penggunaan diuretik :
Tidak Ada
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :
Tidak Ada
11) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : Tidak Ada
12) Kesulitan BAK : Tidak Ada

b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : .......................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
b) Auskultasi : bising usus : 14 x / menit Bunyi abnormal (√ )Tidak ada ( ) ada, jelaskan
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani (√ ) tidak ada ( ) ada
Kembung : (√ ) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .........................................................................................................................................................................

2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri lepas : Tidak ada
b) Konsistensi : lunak/keras
Massa : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ..................................................................................................................................................................................
c) Pola BAB : konsistensi : Lunak
Warna : Kuning
Abnormal : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ..................................................................................................................................................................................
d) Pola BAK : dorongan : Terpasang Kateter
Frekuensi : ........................................................................... Retensi : Tidak Ada
e) Distensi kandung kemih : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................................................................................................
f) Karakteristik urin : Kuning
Jumlah : ±1200 Bau : Khas Amonia
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : Keadaan Tidak Ada
Balance cairan :
Intake Output

Minum peroral : 250 ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) :1200 ml/hr

Cairan infus : 1000 ml/hr Drain : - ml/hr

Obat IV : 3 ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 : 500 ml/hr

jam)
: 1000
NGT ml/hr Diare : - ml/hr

Makanan (1 kalori = 0,14 : - Muntah : - ml/hr

ml/hari)
Perdarahan : - ml/hr

Feses (1x= 200 ml/ hari) : 200 ml/hr

Total : 2250 ml/hr Total : 1900 ml/hr

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

8. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (Subyektif)

1) Adanya nyeri
Tidak Ada

2) Rasa ingin pingsan/pusing (√ ) tidak ada ( ) ada

Jelaskan .........................................................................................................................................................................................
3) Sakit kepala : Lokasi nyeri : Tidak ada
Frekuensi ......................................................................................................................................................................................
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi)
5) Kejang (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ........................................................................................................................................................................................
Cara mengatasi ..........................................................................................................................................................................
 6) Mata : penurunan penglihatan (√) tidak ada
( ) ada, jelaskan ........................................................................................................................................................................
7) Pendengaran : penurunan pendengaran (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .......................................................................................................................................................................................
8) Epistaksis : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .......................................................................................................................................................................................

b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : () Komposmentis, (√) Delirium. ( ) Somnolen, ( ) Spoor, ( ) Koma
2) Skala koma glasgow (GCS) :
Respon membuka mata (E) :3
Respon motorik (M) :4
Respon verbal (V) :3
3) Terorientasi/disorientasi :
Waktu : Tidak ada
Tempat : Tidak ada
Orang : Tidak ada
4) Persepsi sensori :
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
Delusi : Tidak ada
5) Memori :
Saat ini : Tidak terkaji Masa lalu : Tidak terkaji

6) Alat bantu penglihatan/pendengaran (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan ............................................

7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Ka/Ki. : +/+

Ukuran pupil : 3mm/3mm

8) Fascial drop ................................................................... Postur .............................................................................................
Reflek ........................................................................................................................................................................................
9) Penampilan umum tampak kesakitan : (√ ) tidak ada ( ) ada, menjaga area sakit
10) Respon Emosional : Tidak ada Penyempitan fokus : Tidak ada

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

9. Keamanan
a. Gejala (Subyektif)
1) Alergi
2) Obat-obatan : Tidak ada
3) Makanan : Tidak ada
4) Faktor lingkungan : Tidak ada
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
b) Riwayat transfusi darah: Tidak ada
c) Riwayat adanya reaksi transfusi : Tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
6) Riwayat cidera (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
7) Riwayat kejang (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
 b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh 36,5 0 C
2) Diaforesis : Tidak ada
2) Integritas jaringan : Baik
3) Jaringan parut ( √ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
...........................................................................................................................................................................................................
4) Kemerahan pucat (√ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ………………………………………................................................................................................................................

5) Adanya luka : luas : Kedalaman : .......................................................................

Drainase prulen : Tidak ada
Peningkatan nyeri pada luka :
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain :
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan
Pada IV Line di tangan kiri, kateter, dan NGT
8) Gangguan keseimbangan (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
...........................................................................................................................................................................................................
9) Kekuatan umum : Sedang Tonus otot : Lemas
Parese atau paralisa : Ada

Masalah Keperawatan :

Gangguan mobilitas fisik

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Tidak terkaji
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi
( fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
Tidak terkaji
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Tidak terkaji.......................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis ...................................................................................................................
Gangguan prostat :
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
Tidak terkaji
b) Riwayat kehamilan
Tidak ada
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal IVA Test
Tidak terkaji
d) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal Pap Smear Test
Tidak terkaji

b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
Tidak ada massa, payudara simetris, areola menonjol
2) Kutil genital, lesi
Tidak ada massa, Tidak ada varesis, Tidak pengfeluaran cairan yg berbau berlebih, Tidak
ada penyakit kelamin

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme
koping a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres : Tidak terkaji
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) : Sendiri
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah, mencari
pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat- obatan, marah, diam, dll)
Berdiskusi dengan keluarga dalam memecahkan masalah
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya
Sekarang : Tidak terkaji
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Tidak terkaji

6) Perasaan ketidakberdayaan ( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan

..............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
7) Perasaan keputusasaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Tidak terkaji...............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
8) Konsep diri
a) Citra diri :
Tidak terkaji
b) Ideal diri :
Tidak terkaji
c) Harga diri :
Tidak terkaji
e) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
Tidak terkaji
f) Konflik dalam peran :
Tidak terkaji

b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : ( √ ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah
Pasien kooperatif

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

12. Interaksi Sosial

a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
Adik
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Keluarga
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan,
( ) tidak ada (√) ada, sebutkan : Keluarga pasien mengungkapkan kesulitan melakukan
perawatan diri pasien terutama memandikan pasien
 Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : ( √ ) tidak ada ( ) ada Sebutkan
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : ( ) jelas, (√) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti .............................................................. Afasia ..............................................................................
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan
Afasia
3) Penggunaan alat bantu bicara
Tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi
Tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain
Pasien menggunakan bahasa isyarat dalam berkomunikasi
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
6) Perilaku menarik diri : (√ ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………………………….
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

13. Pola Nilai Kepercayaan dan Spiritual

a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : Keluarga
2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .........................................................................................................................................................................................
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam : Beribadah
Frekuensi : Tidak Terkaji
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : Pasien tirah baring
Pemecahan oleh pasien : Tidak Terkaji
5) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
6) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani : (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku : Tidak ada
2) Menolak pengobatan (√) tidak ada ( ) ada , jelaskan
............................................................................................................................................................................................................
 3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
...........................................................................................................................................................................................................
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan (√ ) tidak ada ( ) ada ,
Jelaskan..........................................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

OBAT- OBATAN :

Kandungan/ Bentuk/ Dosis/ Rute/Cara

Nama Obat Kekuatan
Isi Obat Sediaan Aturan Pakai Pemberian

Amlodipine Amlodipine besilate Tablet 10 mg 1x1 gr Oral

Metoclopramide, HCL
Tomit
5MG/ml
Ampul 10 mg 3x1 ampul IV

Piracetam Metronidazole Ampul 3 mg 2x1 oral

Data penunjang :

1. Laboratorium
HASIL PEMERIKSAAN

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

TGL
TGL TGL TGL .. TGL …
04/05

4.80 – 10.80
1. Leukosit 9.88
10^3/µl

2. Eritrosit 4.68 4.20 – 5.40 10^6/µl

3. Hemoglobin 13.4 12.0 – 16.0 g/dl

4. Hematrokit 43.6 37.0 – 54.0%

5. PLT 250 150 – 450 10^3/µl

6. GDS 92 70 – 140 mg/dl

7. Ureum 28.0 19.3 – 49.2 mg/dl

8. Creatinin 2.8 0.5 – 1.1 mg/dl

9. Natrium 13.9 13.5 – 15.5 mmol/L

10. Chloride 106 98 – 108 mmol/L

2. Pemeriksaan Diagnostik (EKG, X-Ray, USG , CT-Scan, dll)
Hasil CT Scan infark luas pada lobus temporal, occipital, dan parietal kanan. Infark pada kapsula
inetrna crus posterior kiri, korona radiate kanan dan kapsula eksterna kanan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data ini didapat dari Keluarga pasien dan rekam medik

Hari/Tanggal / jam Selasa/09 februari 2021/ 08.00

Yang Melakukan Pengkajian.

Nurul Annisa
NIM : P07220420024
DATA FOKUS
Data subjektif :

 Keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan anggota gerak atas dan bawah
 Keluarga klien mengatakan aktivitas klien dibantu total (Mandi, eliminasi,mengenakan pakaian)
 Keluarga pasien mengungkapkan kesulitan melakukan perawatan diri pasien terutama memandikan
pasien

Data objektif

 Klien mengalami kelemahan anggota gerak, KU Lemah

3 4
Kekuatan otot :
2 2

 Terpasang NGT dan Kateter

 Klien ketergantungan berat ( Skor 4 )
 Kesadaran : Somnolen
 GCS : E3M4V3
 Tidak mampu mandi secara mandiri
 Tidak mampu aktivitas secara mandiri
 Bau mulut
 Lidah kotor (berwarna keputihan)
 Aktivitas keluarga untuk merawat pasien dalam perawatan diri belum tepat

Data ini didapat dari Pasien, Keluarga Pasien, dan

Rekam Medik Pasien
Selasa/9 feb / 08.00

Yang Melakukan Pengkajian.

Nurul Annisa
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI Masalah

1.
DS
 Keluarga klien mengatakan
klien mengalami kelemahan
anggota gerak atas dan bawah

DO
 Klien mengalami kelemahan
anggota gerak, KU Lemah
3 4
Kekuatan otot :
Gangguan mobilitas fisik
2 2 (D.0054)
 Kesadaran : Somnolen
 GCS : E3M4V3
 Tidak mampu aktivitas secara
mandiri Gangguan neuromuskular

2. DS
 Keluarga klien mengatakan
aktivitas klien dibantu (Mandi,
eliminasi,mengenakan pakaian)
DO
 Klien mengalami kelemahan
anggota gerak, KU Lemah
3 4
Kekuatan otot :
2 2

Defisit perawatan diri: Mandi

 Terpasang NGT dan Kateter Gangguan neuromuskular (D.0109)
 Klien ketergantungan berat ( Skor 4
)
 Kesadaran : Somnolen
 GCS : E3M4V3
 Tidak mampu mandi secara mandiri
 Bau mulut
 Lidah kotor(berwarna keputihan)

3. DS :
 Keluarga pasien mengungkapkan
kesulitan melakukan perawatan diri
pasien terutama memandikan
pasien

DO :
 Aktivitas keluarga untuk merawat Kompleksitas program perawatan Manajemen Kesehatan Keluarga
pasien dalam perawatan diri belum Tidak Efektif (D.0115)
tepat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KOLABORATIF

N TGL PARA DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL PARAF

O F
9 feb 2021 Gangguan mobilitas fisik (D.0054)

9 feb 2021 Defisit perawatan diri: Mandi (D.0109)

9 feb 2021 Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak

Efektif (D.0115)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari Diagnosa Keperawatan dan

Paraf
Tanggal Intervensi Keperawatan Rasionalisasi
Nama
Jam
Selasa, 9 1.1 Identifikasi adanya
feb 2021 nyeri atau keluhan fisik
lainnya
1.2 Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
1. Gangguan Mobilitas fisik 1.3 Monitor frekuensi
(D.0054) jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
Setelah dilakukan Asuhan mobilisasi
Keperawatan selama 3x24 jam 1.4 Fasilitasi aktivitas
diharapkan mobilitas fisik meningkat mobilisasi dengan alat
dengan kriteria hasil : bantu
a. Pergeraan ekstremitas 1.5 Latih ROM Pasif/Aktif
1 2 3 4 5 1.6 Libatkan keluarga untuk
b. Meringis membanru pasien dalam
1 2 3 4 5 meningkatkan
c. Gelisah pergerakan
1 2 3 4 5
Selasa, 9 Keterangan:
feb 2021 1. mnurun
2. cukup menurun
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun

2. Defisit perawatan diri : mandi 2.1 Identifikasi jenis

(D.0109) bantuan yang di
Setelah dilakukan Asuhan butuhkan
Keperawatan selama 3 x 24 jam 2.2 Monitor tingkat
diharapkan perawatan diri membaik, kemandirian
dengan kriteria hasil: 2.3 Monitor kebersihan
a. Kemampuan mandi tubuh
1 2 3 4 5 2.4 Monitor integritas kulit
b. Kemampuan ke toilet 2.5 Identifikasi kebutuhan
1 2 3 4 5 alat bantu kebersihan
c. Mempertahankan kebersihan 2.6 Dampingi dalam
Selasa, 9 diri melakukan perawatan
feb 2021 1 2 3 4 5 diri, sampai mandiri
Keterangan: 2.7 Jadwalkan rutinitas
1. menurun perawatan diri
2. cukup menurun 2.8 Ajarkan keluarga cara
3. sedang memandian pasien, jika
4. cukup meningkat perlu
5. meningkat

3. Manajemen Kesehatan Keluarga 3.1 identifikasi kesiapan

Tidak Efektif (D.0115) keluarga untuk terlibat
Setelah dilakukan Asuhan dalam perawatan
Keperawatan selama 3 x 24 jam 3.2 Ciptakan hubungan
diharapkan kemampuan menangani terapeutik pasien dengan
masalah kesehatan keluarga keluarga dalam perawatan
meningkat, dengan kriteria hasil: 3.3 Diskusikan cara
a. Aktivitas keluarga mengatasi perawatan pasien
masalah kesehatan tepat 3.4 Motivasi keluarga
1 2 3 4 5 mengembangkan aspek
b. Verbalisasi kesulitan positif rencana perawatan
menjalankan perawatan yang 3.5 Jelaskan kondisi pasien
diitetapkan pada keluarga
1 2 3 4 55 3.6 informasikan tingkat
Keterangan: ketergantungan pasien
1. menurun kepada keluarga
2. cukup menurun 3.7 Anjurkan keluarga
3. sedang terlibat dalam perawatan
4. cukup meningkat
5. meningkat/menurun
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari
Evaluasi Paraf
Tanggal Implementasi Keperawatan
(Proses/Formatif) Nama
Jam
Selasa, 9
feb 2021
DP

08.00 S : Keluarga klien

1.2 Mengidentifikasi toleransi mengatakan klien
fisik melakukan pergerakan kelemahan anggota gerak
O : anggota gerak, KU
Lemah
Kekuatan otot : 3 4

2 2

08.10 2.2 Memonitor kebersihan tubuh S: Keluarga klien

2.3 Memonitor integritas kulit
mengatakan aktivitas
mandi, BAK, BAB kiln
dbantu
O: Klien ketergantungan
berat kebersihan tubuh
baik
Integritas kulit agak
kering

08.25 2.5 Memfasilitasi mandi, sesuai S: -

kebutuhan O: Menyiapan fasilitas
seka, menyeka klien
dengan melibatkan
keluarga

08.35
3.1 identifikasi kesiapan keluarga
untuk terlibat dalam perawatan
S: keluarga merasa belum
siap memandikan pasien
secara mandiri
O: tampak kebingungan

08.50
3.3 Diskusikan cara perawatan pasien S : Keluarga klien
mengatakan ingin
mencoba belajar
memandikan pasien
O : Nampak
memperhatikan perawat
melakukan tindakan

09.15 2.5 Melatih ROM Pasien

S:-
O : - Dilakukan latihan
 ROM pasien pada
pasien
- Pasien terlihat belum
mampu melakukan
3.6 informasikan tingkat ROM aktif
10.15 ketergantungan pasien kepada S:-
keluarga O : keluarga pasien
terlihat paham akan
informasikan yang diberi
2.9 Jadwalkan rutinitas perawatan
10.30 diri S :-
O : diberikan jadwal
harian untuk mandi/seka

10 Feb
2021
DP
1.3 Mengidentifikasi toleransi
08.00 fisik melakukan pergerakan S : Keluarga klien
mengatakan klien
kelemahan anggota gerak
O : anggota gerak, KU
Lemah
Kekuatan otot : 3 4

2 2
2.4 Memonitor kebersihan tubuh

08.10 2.5 Memonitor integritas kulit S: Keluarga klien

mengatakan aktivitas
mandi, BAK, BAB klien
dibantu
O: Klien ketergantungan
berat kebersihan tubuh
baik
Integritas kulit agak
kering
2.6 Memfasilitasi mandi, sesuai
08.25 kebutuhan S: -
O: Menyiapan fasilitas
seka, menyeka klien
dengan melibatkan
keluarga

08.35 3.1 identifikasi kesiapan keluarga

untuk terlibat dalam perawatan S: keluarga merasa belum
siap memandikan pasien
secara mandiri
O: tampak kebingungan

08.50 3.4 Motivasi keluarga

mengembangkan aspek positif S : Keluarga klien
rencana perawatan mengatakan ingin
mencoba belajar
memandikan pasien
O : Nampak
memperhatikan perawat
melakukan tindakan
2.5 Melatih ROM Pasien
09.15
S:-
 O : - Dilakukan latihan
ROM pasien pada
pasien
- Pasien terlihat belum
mampu melakukan
ROM aktif
3.4 Motivasi keluarga
10.15 mengembangkan aspek positif S:-
rencana perawatan O : keluarga pasien
terlihat termotivasi

3.7 Anjurkan keluarga terlibat dalam S :keluarga mengatakan

10.30 perawatan ingin mencoba
memandikan pasien
O:-

2.10 Ajarkan keluarga cara

memandian pasien, jika perlu S: -
O : memperagakan cara
memandikan pasien
11 Feb
2021
DP
2.6 Memonitor kebersihan tubuh S: Keluarga klien
08.00 mengatakan aktivitas
2.7 Memonitor integritas kulit mandi, BAK, BAB klien
dibantu
O: Klien ketergantungan
berat kebersihan tubuh
baik
Integritas kulit agak
kering

08.10 2.7 Memfasilitasi mandi, sesuai S: -

kebutuhan O: Menyiapan fasilitas
seka, menyeka klien
dengan melibatkan
keluarga

3.1 identifikasi kesiapan keluarga

untuk terlibat dalam perawatan S: keluarga merasa belum
08.25 siap memandikan pasien
secara mandiri
O: tampak kebingungan

3.4 Motivasi keluarga

mengembangkan aspek positif S : Keluarga klien
08.35 rencana perawatan mengatakan sudah bias
memandikan pasien
O : Nampak
memperhatikan perawat
melakukan tindakan dan
memersiapkan mandi
pasien

08.50 2.5 Melatih ROM Pasien S:-

O : - Dilakukan latihan
ROM pasien pada
 pasien
- Pasien terlihat belum
mampu melakukan
ROM aktif

3.4 Motivasi keluarga

09.15 mengembangkan aspek positif S:-
rencana perawatan O : keluarga pasien
terlihat termotivasi

3.7 Anjurkan keluarga terlibat dalam

perawatan S :keluarga mengatakan
ingin mencoba
memandikan pasien
O:-

2.11 Ajarkan keluarga cara

10.15 memandian pasien, jika perlu S: -
O : memandikan pasien
secara mandiri
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari
No. Dx. Paraf
Tanggal Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Kepr. Nama
Jam
Selasa,
9 feb 2021 Gangguan S: -
mobilitas O: KU lemah, klien ketergantungan berat
14.30 fisik Tonus otot
(D.0054)
3 4

2 2
A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1.4Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
1.5 Libatkan keluarga untuk membanru pasien dalam
meningkatkan pergerakan

S: -
Selasa, Defisit
O: Kulit klien bersih, klien berpakaian rapi, aktivitas
9 feb 2021 perawatan
perawatan diri klien dibantu, klien ketergantungan
diri:
berat
Mandi
A: masalah defisit perawatan diri: mandi belum teratasi
(D.0109)
P: Lanjutkan intervensi
2.3 Monitor integritas kulit
2.8 Sediakan peralatan mandi
2.9 Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan

Selasa, S : keluarga klien mengatakan belum tau cara merawat dan

9 feb 2021 Manajeme memandikan pasien dan merasakan kesulitan
n O : keluarga belum mampu melakukan perawatan pasien :
Kesehatan mandi secara mandiri
Keluarga A : masalah manajemen kesehatan keluarga belum teratasi
Tidak P : Lanjutkan intervensi
Efektif 3.1 identifikasi kesiapan keluarga untuk terlibat dalam
(D.0115) perawatan
3.4 Motivasi keluarga mengembangkan aspek positif
rencana perawatan
3.7 Anjurkan keluarga terlibat dalam perawatan

Rabu,
10 feb Gangguan S: -
2021 mobilitas O: KU lemah, klien ketergantungan berat
Tonus otot . dilakukan ROM pasif
fisik
14.30 (D.0054) 3 4

2 2
A: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1.6 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
1.7 Libatkan keluarga untuk membanru pasien dalam
 meningkatkan pergerakan

S: -
Rabu, Defisit O: Kulit klien bersih, klien berpakaian rapi, aktivitas
10 feb perawatan perawatan diri klien dibantu, klien ketergantungan
2021 diri: berat
Mandi A: masalah defisit perawatan diri: mandi teratasi sebagian
(D.0109) P: Lanjutkan intervensi
2.3 Monitor integritas kulit
2.10Sediakan peralatan mandi
2.11Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan

S : keluarga klien mengatakan mulai tau cara merawat pasien

Rabu, Manajeme O : keluarga mulai belajar cara memandikan pasien
10 feb n A : masalah manajemen kesehatan keluarga teratasi sebagian
2021 Kesehatan P : Lanjutkan intervensi
Keluarga 3.1 identifikasi kesiapan keluarga untuk terlibat dalam
Tidak perawatan
Efektif 3.4 Motivasi keluarga mengembangkan aspek positif
(D.0115) rencana perawatan
3.7 Anjurkan keluarga terlibat dalam perawatan

S: -
O: KU lemah, klien ketergantungan berat
Kamis, Gangguan Tonus otot . dilakukan ROM pasif
11 feb mobilitas
2021 fisik 3 4
(D.0054)
2 2
14.30
A: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1.8 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
1.9 Libatkan keluarga untuk membanru pasien dalam
meningkatkan pergerakan

S: -
O: Kulit klien bersih, klien berpakaian rapi, aktivitas
perawatan diri klien dibantu, klien ketergantungan
Defisit berat
perawatan A: masalah defisit perawatan diri: mandi teratasi sebagian
Kamis,
diri: P: Lanjutkan intervensi
11 feb
Mandi 2.3 Monitor integritas kulit
2021
(D.0109) 2.12Sediakan peralatan mandi
2.13Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan

S : keluarga klien mengatakan sudah bias memandikan pasien

secara mandiri
A : masalah manajemen kesehatan keluarga teratasi
Manajeme P : Pertahankan intervensi
Kamis, n 3.4 Motivasi keluarga mengembangkan aspek positif
11 feb Kesehatan rencana perawatan
2021 Keluarga 3.7 Anjurkan keluarga terlibat dalam perawatan
Tidak
Efektif
(D.0115)