ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS MENINGOENCEFALITIS
PNEUMONIA DI RUANG ICU RSUD DR. H. MOCH ANSARI
SALEH BANJARMASIN

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN

KRITIS ( PPKGK)

Oleh:
HJ. YUNITA, S.Kep
NIM. 2314901210119

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2023/2024
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIKAL DI RUANG ICU/ICCU
 DENGAN DIAGNOSA MEDIS ACUTE STEMI ANTERIOR EKSTENSIF
FIBRINOLITIK
=====================================================================
=====

Nama pasien : Ny. N No Rigester : 50-xx-xx

Usia : 30 tahun Tanggal Masuk : 18 Februari 2024
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : Meningoencefalitis
Medik Pneumonia

Riwayat Kesehatan : Pasien rujukan dari RSUD Sambang Lihum, ±1 minggu

sebelum masuk Rumah sakit pasien dibawa dengan keluhan
pandangan kosong, pasien tidak mau makan dan minum,
kemudian mulai terjadi kejang dan tidak sadarkan diri. Sebelum
di rawat di ICU pasien rawat inap di ruang Berlian dan setelah
itu masuk ICU karena kesadaran menurun pada tangal
18/02/2024.
Jam Masuk : 21.03 WITA, 15/02/2024
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Keadaan Umum : Kesadaran dalam pengaruh obat.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien kejang 2 hari yang lalu sebelum di rujuk ke RSUD DR.
H. Moch. Ansari Saleh dan terjadi penurunan kesadaran. 1 hari
sebelum pasien di rujuk pasien kejang pada wajah dan terjadi
hilang timbul
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak terkaji

1. Pengkajian

Nama : Ny. N
Pengkajian Keperawatan Pasien No. Rekam Medik : 50-xx-xx
ICU Tanggal Lahir : 08-11-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal : 22 Februari 2024 Jam : 10.00 WITA
Sumber data : ERM
Rujukan : RSUD Sambang Lihum
Diagnosa rujukan : Penurunan Kesadaran, kejang
Pendidikan pasien : SMP
Pekerjaan pasien : IRT

2. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernapasan :

Jalan napas : Terpasang ETT No. 7 Kedalaman 10 cm, terpasang

NGT(+)
Pernapasan
 RR : 16 x/menit
 SpO2 : 100 %
 Penggunaan otot bantu : Tidak
napas
 Terpasang ETT : Ya
 Terpasang Ventilator : Ya
 Irama : Teratur
 Kedalaman : Teratur
 Sputum : Jalan nafas bersih

 Konsistensi : Tidak Kental

 Suara napas : Ronchi (+)

Sistem Kardiovaskular :
Sirkulasi perifer
 Nadi : 89 x/menit
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
  Pulsasi : Kuat

 Akral : Hangat
 Warna kulit : Tidak ada gangguan pada kulit, baik itu kemerahan
maupun cyanosis atau pucat

 Sirkulasi jantung
 Hasil EKG : Tanggal 13/02/24
SR, HR 61 bpm,NAD, ST elevasi V1-V6, I,
aVL
Tanggal 15/02/24
SR, HR 60 bpm, NAD, ST elevasi dengan n T
bifasik di V1-V6, I ,aVL
 Kardiomegali : Ya
 Irama : Teratur
 Nyeri dada : Tidak terkaji
 Perdarahan : Tidak ada

Sistem Saraf Pusat :

 Kesadaran : Dalam pengaruh obat Ex, Mx, Vt
 GCS : Ex, Mx, Vt
 Verbal : Pasien tidak bisa berkomunikasi karena dalam
pengaruh obat
 Kekuatan otot : 0000 0000
0000 0000

Keterangan: 0 = tidak ada kontraksi

 Penilaian nyeri
 Penilaian sedasi
1 = ada kontraksi
2 = dapat bergerak dengan bantuan
3 = dapat melawan gravitasi
4 = dapat menahan tahanan ringan
5 = dapat menahan tahanan penuh
: -
: 6 ( pasien tidur, tidak berespons terhadap
ketukan ringan atau rangsangan suara keras )

b. Sistem gastrointestinal :

 Distensi : Tidak ada distensi

 Peristaltik : 9 kali /menit
 Defekasi : Normal

Sistem Perkemihan :
 Warna : Kuning
 Distensi : Tidak ada

 Penggunaan kateter urine : Ya

 Jumlah urine : 35 cc (jam terakhir dibuang s/d pengkajian 11.00
wita)

Sistem Hematologi :
 Perdarahan : Tidak terjadi perdarahan

Sistem Muskuloskeletal dan Integumen :

 Turgor kulit : Elastis
 Terdapat luka : Tidak ada
 Fraktur : Tidak Ada
 Kesulitan bergerak : Ya
 Skala aktivitas : 5 ( tergantung secara total)
 Skala otot : 0 (tidak ada kontraksi)
  Penggunaan alat bantu : Tidak

Alat Invasif yang digunakan

 Drain / WSD : Tidak

 Drain kepala : Tidak

 IV line : Ya

 NGT : Ya

 DC : Ya

3. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Komunitas yang diikuti : Tidak ada
Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan 
Mandiri
Afek :  Gelisah Insomnia  Tegang Depresi
Apatis
HDR :  Emosional  Tidak berdaya  Rasa bersalah
Persefsi penyakit :  Menerima  Menolak
Hubungan keluarga harmonis : Tidak  Ya, orang terdekat : Istri dan anak-anak
pasien
b. Spiritual
Kebiasaan keluarga /pasien : Pasien menjalankan ibadah shalat 5 waktu dan
untuk mengatasi stress dari sisi menghadiri pengajian sebelum sakit.
spiritual

4. Kebutuhan Edukasi

a. Terdapat hambatan
dalam pembelajaran
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa Lainnya…………

Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya

Kebutuhan edukasi (pilih topik :  Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan /
edukasi pada kotak yang Terapi  Diet dan nutrisi
tersedia)  Tindakan keperawatan, yaitu dengan manajemen nyeri
dengan teknik relaksasi  Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan………………….
b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya, :  Keluarga  Kerabat

5. Risiko Cedera / Jatuh

Tidak  Ya, jika ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus terpasang

6. Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan

Alat Bantu jalan, ………………………...

7. Skala Nyeri
 Nyeri Tidak Ya

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik

Tidak Nyeri Nyeri
injeksi
Nyeri Sedang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyerikronis, : …………………………………………
Lokasi
 Nyeri akut, : -
Lokasi
 Skor nyeri (0-10) : -
Nyeri hilang : Minum Obat Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan
Nyeri :  Tidur
mempengaruhi Aktivitas Fisik
 Emosi
 Nafsu Makan
 Konsetrasi
 Lainnya………………………………………

8. Skrinning Gizi
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan

0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1
+

Total skor 1

1. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya (DM  Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri
 Lain-lain, STEMI

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Tim terapi gizi sudah memberikan diet sesuai kebutuhan pasien

9. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Pemeriksaan: 15/02/2024
Laboratorium :

Tanggal Pemeriksaan: 22/02/2024

Pemeriksaan Thorax
Normal

Tanggal Pemeriksaan: 22/02/2024

Pemeriksaan PT APTT

Tanggal Pemeriksaan: 21/02/2024

Pemeriksaan LCS
 Tanggal Pemeriksaan: 21/02/2024
Laboratorium

10. Terapi
Inf Ns : Asering : B fluid 1:1:1/ 24 jam
Inj ranitidin 2x1
Inj Dexametason 4x2 amp
Inj ceftriaxon 2x2 gram
PO.Asiklovir 5x800 mg
PO. B komplek 2x1
PO. Valproat syrup 3x500 mg
PO.Asam folat 2x1
PO. Clonazepam 1x2 mg
PO. KSR 3x1
PO. Vip albumin 3x1
PO Fenitoin 3x100 mg
Diet sonde peptibrain 6x200 ml
Diet ekstra putel 2 butir/hari dan kaldu haruan 2x100 ml
ANALISA DATA
No. Hari/ Tanggal/ Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1. Kamis, 22 DS Mocus yang berlebihan Ketidakefektifan
Februari 2024  (-) bersihan jalan
jam 11.00 nafas tidak efektif
DO
 Kesadaran : daam pengaruh Obat
 Tanda - Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 89 x/m
 Pernafasan : 16 x/m
 Suhu : 36,7 ºC
 SpO2 : 100 %
Terdapat suara nafas Ronchii (+)
Terpasang ETT ukuran 7 kedalaman 20 cm
Terpasang ventilator

2. Kamis, 15 DS Intoleransi Aktivitas Hambatan

Februari 2024  (-) mobilitas fisik
jam 08.45
DO
 Kesadaran : daam pengaruh Obat
 Tanda - Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 89 x/m
 Pernafasan : 16 x/m
 Suhu : 36,7 ºC
No. Hari/ Tanggal/ Data Fokus Etiologi Problem
Jam
 SpO2 : 100 %
Terdapat suara nafas Ronchii (+)
Terpasang ETT ukuran 7 kedalaman 20 cm
Terpasang ventilator
Skala otot : 0
Skala Aktivitas 5 ( Tergantung Secara Total)
DS Proses penyakit Pola Nafas Tidak
 (-) Efektif

DO
 Kesadaran : daam pengaruh Obat
 Tanda - Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 89 x/m
 Pernafasan : 16 x/m
 Suhu : 36,7 ºC
 SpO2 : 100 %
Terdapat suara nafas Ronchii (+)
Terpasang ETT ukuran 7 kedalaman 20 cm
Terpasang ventilator

Faktor Resiko Penurunan Kesadaran Resiko Defisit

 Kesadaran : daam pengaruh Obat Nutrisi dari
 Tanda - Tanda Vital Kebutuhan Tubuh
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 89 x/m
 Pernafasan : 16 x/m
No. Hari/ Tanggal/ Data Fokus Etiologi Problem
Jam
 Suhu : 36,7 ºC
 SpO2 : 100 %
Terdapat suara nafas Ronchii (+)
Terpasang ETT ukuran 7 kedalaman 20 cm
Terpasang ventilator
Terpasang NGT
Diet sonde peptibrain 6x200 ml
Diet ekstra putel 2 butir/hari dan kaldu haruan 2x100 ml

Factor resiko Penurunan Kesadaran Resiko Infeksi

 Kesadaran : daam pengaruh Obat
 Tanda - Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 89 x/m
 Pernafasan : 16 x/m
 Suhu : 36,7 ºC
 SpO2 : 100 %
Terdapat suara nafas Ronchii (+)
Terpasang ETT ukuran 7 kedalaman 20 cm
Terpasang ventilator
Terpasang NGT
Terpasang DC
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d Produk Mucos yang berlebih
2. Hambatan mobilitas fisik b.d proses penyakit
3. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan Kesadaran
4. Resiko Defisit Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan kesadaran
5. Resiko Infeksi b.d Penurunan kesadaran ( terpasang DC, NGT, ETT)
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Nursing Outcome
1. Ketidakefektifan Dalam 2 x 4 jam setelah
bersihan jalan nafas dilakukan intervensi
diharapkan ketidakefektifan
bersihan jalan nafas teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
2. Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan
nafas
NOC NIC
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal
 Respiratory status :
suctioning
Ventilation
2. Auskultasi suara nafas sebelum
 Respiratory status : dan sesudah suctioning.
Airway patency 3. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan.
5. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion
nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dan nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suksion
10. Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll
11. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilas
 12. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
13. Pasang mayo bila perlu
14. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
15. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
16. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
17. Lakukan suction pada mayo
18. Berikan bronkodilator bila perlu
19. Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCI Lembab
20. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
21. Monitor respirasi dan status O2

1. Monitoring vital sign

2. Hambatan
mobilitas fisik
Dalam 2 x 4 jam setelah
dilakukan intervensi
 Joint Movement : Active
sebelum/sesudah latihan dan
diharapkan hambatan mobilitas  Mobility level lihat respon pasien saat latihan
fisik dapat teratasi dengan 2. Konsultasikan dengan terapi
kriteria hasil:  Self care : ADLs fisik tentang rencana ambulasi
1. Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
 Transfer performance sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan
2. Mengerti tujuan dan tongkat saat berjalan dan cegah
peningkatan mobilitas terhadap cedera
3. Memverbalisasikan 4. Ajarkan pasien atau tenaga
perasaan dalam
 meningkatkan kekuatan dan kesehatan lain tentang teknik
kemampuan berpindah ambulasi
4. Memperagakan 5. Kaji kemampuan pasien dalam
penggunaan alat mobilisasi
5. Bantu untuk mobilisasi 6. Latih pasien dalam pemenuhan
(walker) kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
8. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.

3. Pola nafas tidak Dalam 2 x 4 jam setelah

 Respiratory status :
Airway Management
efektif dilakukan intervensi
diharapkan pola nafas tidak Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik
efetif dapat teratasi dengan  Respiratory status : Airway
chin lift atau jaw thrust bila perlu
kriteria hasil: patency  Posisikan pasien untuk
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas  Vital sign Status
memaksimalkan ventilasi

yang bersih, tidak ada  Identifikasi pasien perlunya

sianosis dan dyspneu pemasangan alat jalan nafas buatan
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
 Pasang mayo bila perlu
dengan mudah, tidak ada  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
 hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer

4. Resiko defisit Dalam 2 x 4 jam setelah
nutrisi kurang dari dilakukan
kebutuhan tubuh
intervensi
diharapkan Resiko defidit
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dan
menelan
6. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and
Fluid Intake
 Nutritional Status: nutrient
Intake
 Weight control
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
  Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

5. Resiko Infeksi Dalam 2 x 4 jam setelah

dilakukan intervensi
diharapkan Resiko infeksi
dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
1. Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
2. Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, faktor
yang mempengaruhi
 Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection
 Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
control
 Risk control
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
 penularan serta pasien
penatalaksanaannya
 Gunakan sabun antimikrobia untuk
3. Menunjukkan kemampuan cuci tangan
untuk mencegah timbulnya
infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan
4. Jumlah leukosit dalam sesudah tindakan keperawatan
batas normal  Gunakan baju, sarung tangan
5. Menunjukkan perilaku sebagai alat pelindung
hidup seha
 Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentangan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Sering pengunjung terhadap
penyakit menular
 Pertahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p

 Berikan perawatan kulit pada area

epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka / insisi bedah

 Dorong masukkan nutrisi yang

cukup
 Dorong masukan cairan

 Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda
 dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/ Diagnosa NIC EVALUASI TINDAKAN Paraf
. Tanggal/ NANDA
Jam
1. Kamis, Ketidakeektifa 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning S : (-)
22/02/24 n bersihan O: Hj. Yunita
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
jam 13.00 jalan suctioning.  Pasien tampak lemah
nafas 3. Informasikan pada klien dan keluarga  Masih terpasang ETT dan Ventilator
tentang suctioning  Ronchi berkurang
4. Minta klien nafas dalam sebelum suction  Tanda-Tanda Vital
dilakukan.  TD: 107/53 mmHg
5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal  Nadi: 68 x/permenit
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Respirasi: 20 x/menit
6. Gunakan alat yang steril setiap melakukan  Temp: 36,0 ºC
tindakan  Sp02: 100 %
A: Masalah Belum Teratasi
No Hari/ Diagnosa NIC EVALUASI TINDAKAN Paraf
. Tanggal/ NANDA
Jam
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas P: Lanjutkan Intervensi
dalam setelah kateter dikeluarkan dan
nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suksion
10. Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll
11. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilas
12. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
13. Pasang mayo bila perlu
14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
16. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
17. Lakukan suction pada mayo
18. Berikan bronkodilator bila perlu
19. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCI
Lembab
20. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
21. Monitor respirasi dan status O2
No Hari/ Diagnosa NIC EVALUASI TINDAKAN Paraf
. Tanggal/ NANDA
Jam

2. Kamis, Hambatan 10. Monitoring vital sign S : (-)

22/02/24 mobilitas fisik sebelum/sesudah latihan dan lihat respon O:
jam 13.00 pasien saat latihan  Pasien tampak lemah, kesadaran dalam
11. Konsultasikan dengan terapi fisik pengaruh obat
tentang rencana ambulasi sesuai dengan  Masih terpasang ETT dan Ventilator
kebutuhan  ADLs masih tergantung total dengan
12. Bantu klien untuk menggunakan perawat dan keluarga
tongkat saat berjalan dan cegah terhadap  Tanda-Tanda Vital
cedera  TD: 107/53 mmHg
13. Ajarkan pasien atau tenaga  Nadi: 68 x/permenit
kesehatan lain tentang teknik ambulasi  Respirasi: 20 x/menit
14. Kaji kemampuan pasien dalam  Temp: 36,0 ºC
mobilisasi  Sp02: 100 % Hj. Yunita
15. Latih pasien dalam pemenuhan A: Masalah Belum Teratasi
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai P: Lanjutkan Intervensi
kemampuan
16. Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
17. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.
18. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.

3. Kamis, Pola nafas Airway Management S : (-) Hj. Yunita

No Hari/ Diagnosa NIC EVALUASI TINDAKAN Paraf
. Tanggal/ NANDA
Jam
22/02/24
jam 13.00
tidak efektif
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
O:
 Pasien tampak lemah, kesadaran dalam
jaw thrust bila perlu pengaruh obat
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan  Masih terpasang ETT dan Ventilator
ventilasi  Tidak ada tanda tanda gagal nafas dan
disaturasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat  Tanda-Tanda Vital
jalan nafas buatan  TD: 107/53 mmHg
 Pasang mayo bila perlu
 Nadi: 68 x/permenit
 Respirasi: 20 x/menit
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Temp: 36,0 ºC
 Sp02: 100 %
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction A: Masalah Belum Teratasi
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara P: Lanjutkan Intervensi
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
No Hari/ Diagnosa NIC EVALUASI TINDAKAN Paraf
. Tanggal/ NANDA
Jam

Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
No Hari/ Diagnosa NIC EVALUASI TINDAKAN Paraf
. Tanggal/ NANDA
Jam
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4. Kamis, Resiko defisit Nutrition Management S : (-) Hj. Yunita
22/02/24
jam 13.00
nutrisi kurang
dari kebutuhan
 Kaji adanya alergi makanan
O:
 Kesadran pasien dalam pengaruh obat
tubuh  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan  Masih terpasang NGT
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan  Diet diberikan DC Peptibren 6x200cc +
pasien. Extra putel 2 btr/hr + Kaldu haruan
2x100cc
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Tanda-Tanda Vital
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
 TD: 107/53 mmHg
 Nadi: 68 x/permenit
dan vitamin C  Respirasi: 20 x/menit
No Hari/ Diagnosa NIC EVALUASI TINDAKAN Paraf
. Tanggal/ NANDA
Jam
 Berikan substansi gula
 Temp: 36,0 ºC
 Sp02: 100 %
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung A: Masalah Belum Teratasi
tinggi serat untuk mencegah konstipasi P: Lanjutkan Intervensi

 Berikan makanan yang terpilih (sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
No Hari/ Diagnosa NIC EVALUASI TINDAKAN Paraf
. Tanggal/ NANDA
Jam
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5. Kamis, Resiko Infeksi Infection Control (Kontrol infeksi) S; (-) Hj. Yunita
22/02/24
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
O;
No Hari/ Diagnosa NIC EVALUASI TINDAKAN Paraf
. Tanggal/ NANDA
Jam
jam 13.00 lain  Tidak ada tanda tanda infeksi
 Pertahankan teknik isolasi
 Hasil lab tidak menunjukan infeksi
WBC : 10,520
 Batasi pengunjung bila perlu  Tanda-Tanda Vital
 TD: 107/53 mmHg
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci  Nadi: 68 x/permenit
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung  Respirasi: 20 x/menit
meninggalkan pasien  Temp: 36,0 ºC
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Sp02: 98 %
A: Masalah Belum Teratasi
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah P: Lanjutkan Intervensi
tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
No Hari/ Diagnosa NIC EVALUASI TINDAKAN Paraf
. Tanggal/ NANDA
Jam
 Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentangan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Sering pengunjung terhadap penyakit menular

 Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p

 Berikan perawatan kulit pada area epidema

 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka / insisi bedah

 Dorong masukkan nutrisi yang cukup

 Dorong masukan cairan

No Hari/ Diagnosa NIC EVALUASI TINDAKAN Paraf
. Tanggal/ NANDA
Jam
 Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik

sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No Hari/ Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan
Paraf
. Tanggal/ Jam NANDA (A) Selanjutnya (P)
1. Kamis, Ketidakefektif (-) O: Masalah belum Lanjutkan Intervensi
15/11/23 jam an Bersihan  Pasien tampak teratasi Hj. Yunita
14.00 jalan nafas lemah
 Masih terpasang
No Hari/ Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan
Paraf
. Tanggal/ Jam NANDA (A) Selanjutnya (P)
ETT dan
Ventilator
 Ronchi
berkurang
 Tanda-Tanda
Vital
 TD: 107/53
mmHg
 Nadi: 68
x/permenit
 Respirasi: 20
x/menit
 Temp: 36,0
ºC
 Sp02: 100 %

2. Kamis, Hambatan (-) O: Masalah belum Lanjutkan Intervensi

15/11/23 jam mobilitas fisik  Pasien tampak teratasi Hj. Yunita
14.05 lemah, kesadaran
dalam pengaruh
obat
 Masih terpasang
ETT dan
Ventilator
 ADLs masih
tergantung total
dengan perawat
No Hari/ Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan
Paraf
. Tanggal/ Jam NANDA (A) Selanjutnya (P)
dan keluarga
 Tanda-Tanda
Vital
 TD: 107/53
mmHg
 Nadi: 68
x/permenit
 Respirasi: 20
x/menit
 Temp: 36,0
ºC
 Sp02: 100 %

3. Kamis, Pols nafas (-) O: Masalah belum Lanjutkan Intervensi Hj. Yunita
15/11/23 jam tidak efektif  Pasien tampak teratasi
14.10 lemah, kesadaran
dalam pengaruh
obat
 Masih terpasang
ETT dan
Ventilator
 Tidak ada tanda
tanda gagal nafas
dan disaturasi
 Tanda-Tanda
Vital
 TD: 107/53
No Hari/ Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan
Paraf
. Tanggal/ Jam NANDA (A) Selanjutnya (P)
mmHg
 Nadi: 68
x/permenit
 Respirasi: 20
x/menit
 Temp: 36,0
ºC
 Sp02: 100 %

4. Kamis, Resiko defisit (-) O: Masalah belum Lanjutkan Intervensi Hj. Yunita
15/11/23 jam nutrisi kurang  Kesadran pasien teratasi
14.10 dari kebutuhan dalam pengaruh
tubuh obat
 Masih terpasang
NGT
 Diet diberikan
DC Peptibren
6x200cc + Extra
putel 2 btr/hr +
Kaldu haruan
2x100cc
 Tanda-Tanda
Vital
 TD: 107/53
mmHg
 Nadi: 68
x/permenit
No Hari/ Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan
Paraf
. Tanggal/ Jam NANDA (A) Selanjutnya (P)
 Respirasi: 20
x/menit
 Temp: 36,0
ºC
 Sp02: 100 %

5. Kamis, Resiko infeksi (-) O; Masalah belum Lanjutkan Intervensi

15/11/23 jam  Tidak ada tanda teratasi
14.20 tanda infeksi
 Hasil lab tidak
menunjukan
infeksi
WBC : 10,520
 Tanda-Tanda
Vital
Hj. Yunita
 TD: 107/53
mmHg
 Nadi: 68
x/permenit
 Respirasi: 20
x/menit
 Temp: 36,0
ºC
 Sp02: 98 %
 Banjarmasin, Februari 2024
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Novia Heriani, Ns., M.Kep. Supinah, S.Kep., Ns.