Asuhan Keperawatan Kritis pada Tn. A.

dengan gangguan system

Perkemihan : CKD di Ruang Hemodialisa Rumah Sakit RSUD.M
Haulussy, Ambon

Disusun guna sebagai salah satu syarat menyelesaikan tugas MK Keperawatan

KRITIS

Oleh :
Vanny Leutualy
220120180052

Program Studi Keperawatan

Fakultas Kesehatan - UKIM
Ambon - 2021
 Keperawatan UKIM
Nama : Tn. A
Tgl.Lahir : 10 Febuari 1968
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny/Tn/Nn/An
JK : Laki-laki
DI RUANG INTENSIF
No RM : 6376267
Alamat : Galala
Tgl Pengkajian : Sumberdata : Ruangan : Hemodialisa.
Jam :
( ) Pasien, ( ) keluarga ( )Lainnya: Rekam Medik√ Tanggal masuk : 9 Juli 2021.

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, () Islam, (√ ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ()
Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP (√ ) SMA ( ) PT
Kewarganegaraan : (√ ) WNI, ( ) WNA
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Ruma Sakit : Tn.A adalah pasien yang melakukan dyalisis di ruang hemodialisa,
sejak 1 minggu terakhir sudah melakukan 3x cuci darah. Pada tanggal 15 juli 2021 saat dikaji
pasien mengatakan badan terasa pegal-pegal dan sedikit pusing serta merasa gatal-gatal pada
tubuhnya terutama bagian kaki dan tangan, pasien tampak lemas dan lesu serta ruam merah
bekas garukannya dan tampak kering. Pengkajian yang dilakukan didapatkan hasil tanda-tanda
vital: TD: 170/100 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 25 x/menit, S: 36,7 ˚C

Diagnosa medis saat ini : CKD

Riwayat keluhan/penyakit saat ini:

pasien mengatakan badan terasa pegal-pegal dan sedikit pusing serta merasa gatal-gatal pada tubuhnya
terutama bagian kaki dan tangan, pasien tampak lemas dan lesu serta ruam merah bekas garukannya dan
tampak kering.

Riwayat penyakit terdahulu : Pasien pernah dirawat 2 bulan yang lalu dengan riwayat penyakit CKD, pasien
memiliki riwayat hemodialisis

PROSEDUR INVASIF

KONTROL RESIKO INFEKSI

Pneumonia : ( √ ) tidak diketahui ( ) diketahui: ( ) HCAP, ()HAP, ( ) VAP

KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) Compos mentis, ( ) Apatis, () Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
GCS (E4, M6, V5)= 15
Antopometri :
Tanda-tanda vital :
Suhu :36,7 0C , Pernafasan: 25 x/menit, HR =98 x/menit, BP : 170/100 mmHg, MAP : 123,3 , SaO2 :
95 %,
PENGKAJIAN SKALA NYERI
C-CPOT SCALE
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang (misalnya membuka mata
atau menangis selama prosefur nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat (Pasien
dapat mengalami mulut terbuka, mengigit selang ETT)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan abnormal 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak ada gerakan lokalisasi
1
 nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti perintah, mencoba keluar
dari tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien kooperatif terhadap kerja 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator mekanik ventilator mekanik
(Pasien Alarm aktif tapi mati sendiri 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan
diintubasi) Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara jika Berbicara dalam nada normal atau 0 Bicara dengan nada pelan
pasien tidak ada suara
diekstubasi Mendesah, mengeran 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada ketegangan otot 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Total 4 Skor 3-4 : nyeri sedang
Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat
Keluhan lain : ( - )

PEMERIKSAAN FISIK
SISTEM PERNAPASAN
Cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang hidung bersih, tidak ada penurunan ketajaman
penciuman dan tidak ada kelainan.
Hasil TTV : Pernafasan: 25 x/menit

SISTEM KARDIOVASKULER
- Tidak ada keluhan nyeri dada.
- Inspeksi Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis, CRT < 2 detik dan Tidak ada sianosis
- Palpasi Ictus Kordis teraba di ICS 5 dan Akral Hangat
- Perkusi - Batas atas : ICS II line sternal dekstra - Batas bawah : ICS V line midclavicula sinistra - Batas
kanan : ICS III line sternal dekstra Batas kiri : ICS III line sternal sinistra
- Auskultasi - BJ II Aorta : Dup, reguler dan intensitas kuat - BJ II Pulmonal : Dup, reguler dan intensitas kuat
- BJ I Trikuspid : Lup, reguler dan intensitas kuat - BJ I Mitral : Lup, reguler dan intensitas kuat - Tidak ada
bunyi jantung tambahan - Tidak ada kelainan

SISTEM PERSYARAFAN
- Memori : Panjang
- Perhatian : Dapat mengulang
- Bahasa : komunikasi verbal menggunakan bahasa Indonesia
- Kognisi dan Orientasi : dapat mengenal orang, tempat dan waktu
SISTEM PERKEMIHAN
- Kebersihan : Bersih
- Kemampuan berkemih : Menggunakan alat bantu, Jenis : Folley Chateter - Ukuran : 18 - Hari ke – 3 -
Produksi urine 200ml/hari
- Warna : Kuning - Bau : Khas urine
- Tidak ada distensi kandung kemih
- Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih

SISTEM PENCERNAAN
- BAB 1x/hari konsistensi lunak, diet bubur, jenis diet : Diet rendah garam rendah protein, nafsu makan
menurun ,porsi makan tidak habis
2
 - Abdomen Inspeksi Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, benjolan/masa tidak ada pada perut, tidak tampak
bayangan pembuluh darah pada abdomen, tidak ada luka operasi Auskultasi:Peristaltik 20x/menit Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, dan tidak ada pembesaran pada hepar dan lien Perkusi

SISTEM MUSKULOSKELETAL
Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya √  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √  Tidak  Lokasi
Edema :  Ya √  Tidak  Lokasi ekstremitas atas dan bawah
Dekubitus :  Ya √  Tidak  Lokasi sakrum
Luka Bakar :  Ya √  Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase:………………..%

SISTEM PENGINDRAAN
- Mata : Sklera putih, konjungtiva tidak anemis, palpebra tidak ada edema, refleks cahaya +, pupil isokor
- Hidung : Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang hidung bersih, tidak ada
penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada kelainan
- Telinga : Bersih, simetris kiri kanan
SISTEM ENDOKRIN
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, getah bening dan trias DM

DATA PSIKOLOGIS
- Persepsi pasien terhadap penyakitnya adalah merupakan cobaan dari Tuhan b
- Ekspresi pasien terhadap penyakitnya adalah menerima
- Pasien kooperatif saat interaksi
- Pasien tidak mengalami ganguan konsep diri dilihat dari citra tubuh persepsi pasien terhadap kondisi
kakinya tidak jadi masalah meskipun harus menggunakan tongkat saat berjalan, dari prilaku pasien hanya
harus mengikuti anjuran dari dokter dan perawat dan pasien ingin cepat sembuh.

DATA SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama : Keluarga Pekerjaan : Pensiunan Pembiayaan Kesehatan : BPJS Perlu Rohanian : ( ) Tidak
Kegiatan beribadah : Pasien tidak beribadah lagi semejak sakit

SKRINING NUTRISI DENGAN MST ( Malnutrisi Screening Tools)

1. Apakah berat badan (BB) anda menurun
akhir-akhir ini tanpa direncanakan? Total Skor 3
□ Tidak 0 Catatan :
√ □ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? Nilai MST : □ Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□ Risiko Sedang (MST = 2-3)
√ □ 1 – 5 kg 1
 Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 6 – 10 kg 2
Monitoring lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
□ 11 – 15 kg 3
*Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
□ > 15 kg 4
*Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh
 Tidak yakin 2
ahli gizi,
2. Apakah nafsu makan anda berkurang?
*Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu DM,Gangguan
√  Tidak 0
ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric, geriatric, Gastro, Hipertensi, HIV,
□ Ya 1 SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi slauran cerna, penurunan imun, kanker
3. Sakit Berat dan pasien tidak sadar dilakukan pengkajian oleh ahli gizi
□ Tidak 0 *Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan pengkajian langsung oleh dr gizi

3
 √ Ya 2 klinik

PENILAIAN RESIKO JATUH

SKALA MORSE
Factor resiko Keterangan Nilai Skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam satu bulan terakhir Tidak 0
0
Ya 25
Diagnosa Medis sekunder >1 Tidak 0
0
Ya 15
Alat bantu jalan
Bed Rest atau dibantu perawat 0
15
Penopang tongkat/ walker 15
Berpegangan pada Furniture 30
Terapi Intravena infus / Lock Heparin Tidak 0
20
Ya 20
Cara berjalan dan berpindah
Normal / Bedrest / Immobilisasi 0
10
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
Lupa / keterbatasan diri 15
Jumlah Skor Skala Morse 45

Kriteria Skala Morse

Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 50 Intervensi jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 50 Intervensi jatuh Resiko tinggi

PENGKAJIAN PRESSURE ULCER

BRADEN SCALE
1 2 3 4 Skor
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 4
Kelembaban Lembab terus menerus Sangat lembab Kadang-kadang lembab Tidak ada lembab 3
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang berjalan Sering berjalan 1
Mobilisasi Tidak Dapat bergerak Pergerakan sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 3
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 2
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Tidak ada masalah 3
Total Skor 15
Kesimpulan Tingkat risiko,
<10 = risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi,15-18= berisiko , > 19= risiko rendah/ tidak berisioko

ASESSMEN FUNSIONAL
No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur (perlu 0 6 Berpindah tempat dari Tidak mampu 0
enema) tidur ke duduk
Kadang-kadang inkontinen (1x 1 Perlu banyak bantuan untuk 1
seminggu) bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi/ berjalan Tidak mampu 0
(max 1x24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi 1
roda
3 Membersihkan Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalandengan bantuan satu 2
4
 diri( lap muka, sisir Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan orang 0 8 Berpakaian (Memakai Tergantung orang lain 0
pegi ke dalamdari WC lain baju
(melepas, memakai Perlu pertolongan pada 1 Sebagian di bantu 1
celana, menyeka, beberapa aktivitasterapi, dapat ( mis: mengancing baju)
menyiram) mengerjakan sendiri beberapa
aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik-turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
Kesimpulan skor : 9
( )Mandiri 20 ( )Ketergantungan ringan 12-19 (√ )Ketergantugan sedang 9-11 ( )Ketergantungan berat 5-8 ( )Ketergantungan total 0-4

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Hb: 11,6 g/dl7.
Kr : 10,0 mg/dl
Ur: 97 mg/dl8.
Nilai GFR :8,25Ml (stage 5: kidney failure GFR <15Ml/1.73m2 dyalisis)

TERAPI OBAT
No. Nama Terapi Dosis Rute Waktu Pemberian Keterangan (Kegunaan Obat)
1 Disesuaikan Transder 3x1/hari obat untuk meredakan gatal,
 Fluocinolone mal bengkak, dan kemerahan di
kulit.
2  furosemide. 40 mg PO 2X1/hari Mengatasi penumpukan
cairan di dalam tubuh
3  paricalcitol. 1 mcg IV 3x/minggu obat untuk mencegah dan
mengobati
hiperparatiroidisme sekunder
akibat gagal ginjal kronis
4
5
6
7
8
5
 9
10
11
12

KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit klien :

2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga :

3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya :

PERENCANAAN PULANG (DISCARGE PLANING)

Tempat tingal klien setelah pulang :
No Kriteria pasien Ya Tidak Ket
1 Usia diatas 70 tahun
2 Pasien tinggal sendiri
3 Tempat tinggal klien memiliki tangga
4 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah
5 Memiliki keterbatasan kemampuan merawat diri
6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis/macam obat
7 Kesulitan gerak/ mobilitas
8 Memerlukan alat bantu
9 Memerlukan pelayanan medis
10 Memerlukan pelayanan keperawatan
11 Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat
Kesimpulan :

Ket : jika “ya”, rujuk ke formulir edukasi

ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasa nmengenai)
Lokasi ruangan : ( ) ya ( ) tidak Keamanan ruangan : ( ) ya ( ) tidak
Tata tertib ruangan : ( ) ya ( ) tidak Waktu dokter visite : ( ) ya ( ) tidak
Jam berkunjung : ( ) ya ( ) tidak Administrasi awal : ( ) ya ( ) tidak
Fasilitas ruangan : ( ) ya ( ) tidak Rencana perawatan : ( ) ya ( ) tidak
Hak dan kewajiban : ( ) ya ( ) tidak
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS : pasien mengatakan badan terasa CKD Intoleransi aktivitas
pegal-pegal dan sedikit pusing ↓
DO : Ertropoeti
1. pasien tampak lemas dan lesu ↓
2. Pasien tampak berbaring di Fatigue
tempat tidur ↓
3. Hb: 11,6 g/dl Pucat
7. Kr : 10,0 mg/dl ↓
Ur: 97 mg/dl Intoleransi Aktivitas
8. TD: 170/100 mmHg
HR: 98x/i
RR: 25x/i
Suhu: 36,70 °C
2 DS :merasa gatal-gatal pada tubuhnya, CKD Gangguan integritas
terutama bagian kaki dan tangan ↓ kulit
Penurunan fungsi nefron
↓

6
 DO :ruam merah bekas garukannya Dekstruksi gungsi ginjal
dan tampak kering ↓
GFR menurun
↓
Penumpukan toksis uremik dalam darah
↓
Respon integumen jaringan kulit
↓
Pruritus
↓
Gangguan integritas kulit
3. DS :

DO :

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1. Intoleransi aktivitas b.d keletihan
2. Kerusakan Gangguan integritas kulit b.d Hiperpigmentasi
3.
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT YANG MENGKAJI DAN MENDIAGNOSIS
Ambon, tgl/bln/yhn
Perawat yang mendiagnosis

(Itamar Risambessy)

7
NURSING CARE PLAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi

1 Intoleransi aktivitas b.d keletihan Tujuan : Energy Management Menyediakan dan meningkatkan intake nutrisi dan
1. Activity tolarance 1) Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas mengurangi keletihan
2. Energy conservation (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat,
3. Nutrional status tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)
2) Monitor pola tidur pasien
Kriteria hasil : 3) Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
1) Kemampuan aktivitas adekuat bergerak dan aktivitas
4) Monitor intake nutrisi
2) Mempertahankan nutrisi adekuat 5) Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
proses penyakit
3) Keseimbangan aktivitas dan istirahat

4) Menggunakan tehnikenergi konservasi

5) Mempertahankan interaksi sosial

6) Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis

yang menyebabkan kelelahan

7) Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi

2 Kerusakan Gangguan integritas Tujuan : 1. Observasi kondisi kulit minimal sehari sekali untuk 1. Menentukan apakah klien mengalami kehilangan
kulit b.d Hiperpigmentas Tujuan jangka panjang: perubahan pada warna dan tekstur, kondisi kulit atau sensai atau rasa sakit. Pemeriksaan secara sistematis
1. Klien terhindar dari gangguan integritas kulit setelah luka bisa mengenali masalah yang akan datang sejak awal
diberikan asuhan keperawatan 3 x 24 jam 2. Observasi terhadap kekeringan kulit, pruritus, 2. Perubahan mungkin disebabkan oleh penurunan
ekskoriasi, dan infeksi aktivitas kelenjar keringat atau pengumpulan kalsium
Tujuan jangka pendek: 3. Observasi perawatan kulit klien, catat jenis sabun dan fosfat pada lapisan kutaneus
dan bahan pembersih lain yang digunakan, 3. Disesuaikan dengankondisi dan kebutuhan kulit klien
temperature air dan frekuensi membersihkan kulit 4. Mandi 2 kali sehari untuk menjaga kulit tetap bersih
1. Klien menunjukkan permukaan integritas kulit yang 4. Anjurkan mandi dan tidak menggunakan sabun dan jangan gunakan sabun yang mengandung deterjen
optimal setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 yang mengandung deterjen 5. Untuk mengetahui tingkat kekeringan dan gatal pada
jam 5. Lakukan penilaian skor pada kulit kering dan kulit klien secara keseluruhan
pruritus klien 6. Mengetahui penyebab munculnya masalah
Kriteria Hasil : 6. Berikan KIE tentang penyebab munculnya masalah kulit
1. Kembalinya integritas permukaan kulit kulit 7. Emolien mengurangi penguapan dan menjga
2. Klien akan menjaga integritas kulit dengan 7. Pakai emolien, lotion atau pelembab (minyak kelembapan kulit
memperlihatkan cara perawatan kulit mineral, minyak bayi, lanolin) 8. Meminimalisir kulit kering dan iritasi
3. Menunjukkan pemahaman tentang faktor resiko 8. Hindarkan bahan pembersih yang keras, air panas, 9. Meminimalkan iritasi dan gatal
gangguan integritas kulit gesekan kuat dan ekstrim atau sering membersihkan 10. Meminimalisir gesekan antara kulit kering dan odem
4. Kulit tidak kering dan gatal 9. Gunakan pakaian katun yang longgar, tipis dan dengan sprei
5. Hiperpigmentasi berkurang dingin 11. Untuk menjaga keseimbangan cairan
10. Menjaga linen tetap bersih, kering dan bebas dari
kerutan

8
 11. Catat intake-output dan hitung balans
cairan 24 jam
3
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT PEMBUAT NCP
Ambon, tgl/bln/yhn
Perawat yang mendiagnosis

(Itamar Risambessy)

9
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. DX. Hari, Tanggal Jam Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf
1. Intoleransi 15/07/2021 10.00 1. Memonitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi,disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan S:
hemodinamik dan jumlah respirasi).
aktivitas b.d
10.05 2. Memonitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
keletihan 10.07 3. Memonitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas -pasien mengatkan badanya terasa lemas
10.15 4. Memonitor intake nutrisi -pasien mengatakan kepala tersa sakit dan
10.20 5. Menjelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit berat Intervensi dilanjutkan Monitor intake
nutrisi, memonitor vitalsign.

O:

-Pasien tampak lemas

- Kesadarannya compos mentis, GCS 15,
-TTV TD:130/70mmHg
Nadi : 78 kali/menit,
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,80C

A:
- Masalah keperawatan Intoleransi aktivitas
badan keletihan, anemia, retensi produk
sampah, prosedur dialysis belum teratasi.

P:

Intervensi dilanjutkan , monitor intake nutrisi,

memonitor vital sign
2. Kerusakan 15/07/2021 15.00 1) Mengobservasi kondisi kulit klien yang mengalami perubahan pada warna kulit seperti pucat karena anemia, S:
Gangguan hiperpigmentasi atau kuning karena anemia, tekstur, kulit kering dan kondisi kulit bila terjadi pruritus disertai 1. Klien mengatakan kulit kering
integritas kulit b.d eksoriasi 2. Klien mengatakan kulit tidak gatal
Hiperpigmentas 15.07 2) Mengobservasi perawatan kulit klien, dengan menanyakan jenis sabun dan bahan pembersih lain yang 3. Kulit terdapat sedikit ruam merah
digunakan, temperatur air dan frekuensi membersihkan kulit 4. Klien mengatakan sudah mengetahui
15.10 3) Menganjurkan untuk mandi 2 kali sehari dan mengganti sabun yang tidak mengandung alkohol, mengandung penyebab masalah pada kulit
parfum dan bersifat basa seperti sabun antibakteri yang bisa membuat kulit bertambah kering
4) Memberikan baby oil pada kulit klien dan menjaga kulit klien tetap bersih dan lembab O:
15.35 5) Melakukan balans cairan 1. Kulit klien hiperpigmentasi dantampak kering
15.40 di area kaki dan tangan
20.40 2. kulit sedikit mengelupas di area dekat siku
tangan kanan dan kaki kanan bagian bawah
luar

10
 Skor kulit kering klien 1
skor pruritus 0

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi dan lakukan observasi

3

11