ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. B.

A
DENGAN POST OP CORONERY ARTERI BYPASS GRAFF x3
DI RUANG GICU B RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun oleh,
Reviandika Nur Ilham

PELATIHAN KEPERAWATAN
KARDIOVASKULAR TINGKAT DASAR
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2023
Tanggal Masuk RS
Tanggal Masuk ICU
Tanggal Pengkajian
Hari Rawat
Sumber Data
: 21 Nopember 2023
: 22 Nopember 2023
: 22 Nopember 2023
: Hari Perawatan ke 2
: Pasien dan Rekam Medik

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
a. Inisial klien : Tn. E
b. No. MR : 0002095430
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Tanggal Lahir : 10 Oktober 1954
e. Umur : 69 Tahun
f. Alamat : Jalan Cibeunying kaler
g. Agama : Islam
h. Pendidikan : SMA Sederajat
i. Kewarganegaraan : WNI

2. ALASAN MASUK ICU :

Perawatan pasca bedah jantung
3. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. Riwayat Perjalanan Penyakit :
Klien post operasi bedah jantung POD Ke-1, keadaan umum lemah kesadaran compos
mentis, klien terpasang arteri line di tangan kiri, saat dikaji klien mengeluh nyeri dan
mual, nyeri di daerah operasi dengan skala nyeri 2 (0-10).
2. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
Klien mengatakan sebelum menjalani perawatan di rumah sakit sering mengeluh nyeri
dada pada saat aktivitas ringan sejak sekitar 3 tahun lamanya, sudah disarankan untuk
operasi namun klien menolak. Klien rutin berobat ke dr jantung
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit serupa seperti yang
klien alami.
4. DIAGNOSA MEDIS:
Coronary Artery Deases Left Mean 3VD
Post Operasi Coronary Artery Bypass Graft x3

5. KEADAAN UMUM
Kesadaraan : Compos Mentis
Vital Sign : TD : 119/61 mmHg (Arteri Line) MAP : 83
HR : 90 x/m
RR : 22 x/m SAT O2 : 99 -100%
Suhu : 36.2 OC
Antropometri : BB : 60 Kg TB : 170 cm

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Respirasi dan Oksigenasi
1) Airway : Kepatenan jalan nafas baik tidak ada hambatan di jalan nafas
SPO2 99-100 %
2) Breathin :  Terpasang nasal 5lpm
g  Bentuk dada simetris, tidak ada kelaian seperti Pigeon
chest, Bareel chest dan funelk chest.
 Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada retraksi
dada, tidak ada bunyi nafas tambahan seperti : ronchi (-),
wheezing (-), cracles (-), stridor (-).
 Tidak terdapat sianosis baik di periper ataupun sentral
 Kedalaman nafas normal.
b. Sistem sirkulasi
 Auskultasi bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal, tidak terdengar
bunyi jantung tambahan baik murmur maupun Gallop.
 Tidak terdapat distensi vena jugularis
 Pulsasi Nadi ulnaris dan dorsalis pedis teraba lemah.
 SpO2 99 – 100 %
  CRT < 2 detik
 Tidak terdapat edema di palpebra
 Konjungtiva anemis.
 Turgor kulit baik < 2 detik
 Akral hangat
 Tidak terdapat oedema di daerah ektermitas
c. Sistem Neurologi
 GCS 15 E : 4 M : 6 V : 5
 Pupil : isokor, diameter pupil 2 cm kiri dan kanan
 Reflek terhadap cahaya (+)
 Kesulitan bicara : nyeri dan suara terdengar parau
 Tidak ada kelemahan ektermitas atas maupun bawah
d. Sistem Gatrointestinal
 Mual (+) muntah (-)
 Mukosa mulut lembab tidak ada lesi di dareah mukosa mulut, warna
mukosa mulut pucat.
 Lidah bersih, tidak terdapat lesi
 Reflek menelan dan mengunyah tidak dapat dikaji.
 Bentuk abdomen datar, tidak terdapat masa dan stoma.
 Bising usus (+) 12 – 15 x/mnt.
 Terdapat drain area luka oprasi
e. Sistem Muskuloskeletal
 Tidak terdapat fraktur.
 Terdapat luka operasi di dareah ektermitas bawah kiri & kanan panjang
± 20 cm
 Mobilitas dibantu
 Kekuatan otot baik
f. Sistem Urogenital
 Terpasang alat bantu dower cateter no 16
 Produksi urine (+), warna kuning jernih
 g. Sistem Integumen
 Warna kulit sawo matang
 Terdapat luka operasi di daerah sternum terbalut dengan verban,
terdapat luka di area kaki kiri dan kanan terbalut elastis verban
 Tidak terdapat benjolan di kulit
 Tidak terdapat luka dekubitus.
h. Personal Hygiene
 Aktivitas dibantu total
 Penampilan umum tampak bersih
 Rambut tampak bersih

7. ALAT INVASIF
a. Terpasang arteri Line ditangan kiri
b. Terpasang CVC di subclavia kiri
c. Terpasang infus di tangan kiri

8. PENGKAJIAN KESADARAN

Score Eyes Verbal Motorik

6 -
5 -
4 Membuka secara spontan
3 Membuka rangsangan suara
2 Membuka rangsangan nyeri
1 Tidak ada respon
Intepretasi GCS = E:4, M:6, V:5
- Merespon Perintah
Orientasi Baik Mengenali nyeri lokal
Berbicara teratur tapi kadang bingung Menghindari rangsangan nyeri
Berbicara melantur Hanya dapat melakukan flexi
Suara tidak jelas/mengerang Hanya dapat melakukan ekstensi
Tidak ada respon Tidak ada respon
9. PENGKAJIAN NYERI
Critical Paint Observation Tools (CPOT)

Indikator Skor Deskripsi

Rileks, netral 0 Tidak terlihat adanya ketegangan otot

Tegang 1 Merengut menurunkan alis

Ekspresi wajah
Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak
Meringis 2 mata tertutup rapat (pasien bisa juga dengan mulut
terbuka atau menggigit ETT)
Tidak bergerak sama sekali (tidak selalu berarti tidak
Adanya gerakan atau adanya rasa sakit) atau posisi normal (gerakan tidak
0
posisi normal ditujukan terhadap adanya lokasi nyeri atau tidak
dibuat untuk tujuan perlindungan)
Gerakan tubuh Lambat, gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri,
Gerakan perlindungan 1
mencari perhatian melalui gerakan
Menarik tabung, mencoba untuk duduk, bergerak
Gelisah 2 badan atau meronta-ronta, tidak mengikuti perintah,
mencoba untuk bangun dari tempat tidur
Toleran terhadap
Kepatuhan 0 Alarm tidak aktif, ventilasi mudah
ventilator dan gerakan
dengan
Batuk, alarm mungkin aktif tapi berhenti secara
ventilator Batuk tapi masih toleran 1
spontan
(Pasien di
Intubasi) Tidak sinkron : blocking ventilasi, alarn aktif secara
Melawan ventilator 2
terus menerus
Berbicara dengan nada
Vokalisasi 0 Berbicara dengan nada normal atau tidak ada suara
normal / tidak ada suara
(pasien di
Mendesah, mengerang 1 Mendesah, mengerang
ektubasi)
Menangis terisak – isak 2 Menangis terisak-isak
Rileks 0 Tidak resisten terhadap gerakan pasif
Ketegangan
Tegang 1 Resisten terhadap gerakan pasif
otot
Sangat tegang 2 Resisten kuat terhadap gerakan pasif
0 : Tidak Nyeri 1-2 : Nyeri Ringan 3-4 : Nyeri Sedang 5-6 : Nyeri Berat 7-8 : Nyeri Sangat Berat
Skor Interpretasi : 2 (Nyeri Ringan)

10. KONDISI PSIKOLOGI

 Tidak ada masalah dalam perkawinan
 Tidak mengalami kekeraan fisik
 Tidak pernah mencedrai diri ataupun orang lain
 Tidak ada gangguan tidur
11. PENGKAJIAN SOSIAL EKONOMI & SPRITUAL
 Status pernikahan menikah
 Jumlah anak: 2 orang
 Pekerjaan : Kontraktor
 Pembiayaan : BPJS PBI
 Tinggal bersama suami dan anak
 Agama islam
 Klien Memiliki kebiasaan merokok

12. SKRINING NUTRISI

MST (Malnutrisi Screening Tools) SCORE
1. Apakah berat badan anda menurun akhir-akhir ini tanpa
direncanakan
o Tidak 0
o Ya , bila ya berapa penurunan berat badan anda ?
 1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 >15 kg 4
o Tidak yakin 2
Jika tidak yakin, apakah celana terasa longgar
 Tidak 0
 Ya 1
2. Apakah nafsu makan anda berkurang ?
o Tidak 0
o Ya 1
3. Sakit Berat
o Tidak 0
o Ya 1
Total Score 1
Nilai MST : 1
 Resiko Rendah 0 – 1
 Resiko Sedang 2 – 3
 Resiko Tinggi 4 – 5
13. PENILAIAN RESIKO JATUH
Morse Scala

FAKTOR RESIKO KETERANGAN NILAI SKOR

Riwayat jatuh yang baru atau dalam satu Tidak 0 0

bulan terakhir Ya 25
Diagnosa Medis sekunder >1 Tidak 0
Ya 15 15
Alat bantu jalan Bedrest 0 0
Penopang 15
Berpegangan pada forniture 30
Terapi Intravena infus / Lock Tidak 0
Ya 20 20
Cara berjalan dan berpindah Normal / Bedrest / 0 0
Immobilisasi
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental Orientasi sesuai kemampuan 0 0
diri
Lupa / keterbatasan diri 10

Jumlah Skor Skala Morse 35

Kriteria Skala Morse :
NILAI
TINGKAT RESIKO MPS TINDAKAN

Resiko Rendah 0 – 24 Perawatan dasar

Resiko Sedang 25 – 50 Intervensi jatuh standar
Resiko tinggi >50 Intervensi jatuh Resiko tinggi
Hasil Interpretasi : klien dengan resiko jatuh sedang.

14. PENILAIAN PRESSURE ULCER

BRADEN SCORE
1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan
2
sensori
Kelembaban Lembab terus Sangat lembab Kadang-kadang lembab Tidak ada lembab
3
menerus
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang berjalan Sering berjalan 1
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan
2
bergerak
Status Nutrisi Sangat buruk Tidak ade kuat Adekuat Baik sekali 2
Friksi/Gesekan bermasalah Potensi bermasalah Tidak ada masalah 2
Total skor 12
 Kesimpulan Tingkat Resiko : Hasil Interpretasi : 12, Resiko Tinggi
<10 = Resiko sangat tinggi,
10 – 12 = Resiko Tinggi,
13 – 14 =Resiko Sedang,
15 – 18 = Berisiko, > 19 = Resiko rendah,

15. ASESMEN FUNGSIONAL

Bhartel index
N
NO FUNGSI KETERANGAN SKOR FUNGSI KETERANGAN SKOR
O
1 Mengontrol Inkontinen/tidak 6 Berpindah tempat Tidak mampu
BAB teratur (perlu 0 dari tidur ke duduk 0
enema)
Kadang-kadang Perlu banyak
inkontinen (1x 1 bantuan untuk bisa 1
seminggu) duduk (2 orang)
Kontinen teratur Bantuan minimal
2 2
1 orang
2 Mengontrol Inkontinen atau Mandiri
BAK pakai kateter dan 0 3
tidak terkontrol
Kadang-kadang 7 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu
inkontinen (max 1 0
1x24 jam)
Mandiri Bisa berjalan
2 1
dengan kursi roda
3 Membersihkan Butuh pertolongan Berjalan dengan
0 2
diri (lap muka, orang lain bantuan satu
sisir rambut, Mandiri Mandiri
1 3
sikat gigi)
4 Penggunaan Tergantung 8 Berpakaian Tergantung orang
toilet, pergi pertolongan orang 0 (memakai baju) lain 0
kedalam dari lain
WC (melepas, Perlu pertolongan Sebagian dibantu
memakai pada beberapa (mis: mengancing
celana, aktivitas terapi, baju
menyeka, dapat 1 1
menyiram mengerjakan
sendiri beberapa
aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang Butuh pertolongan
menolong
1 1
memotong
makanan
Mandiri 2 mandiri 2
mandi Tergantung orang
TOTAL 6 lain
0
Mandiri 1
Kesimpulan skor : Catatan :
20 Mandiri,  Skor ketergantungan Sedang s.d total
12 -19 Ketergantungan Ringan Laporkan ke DPJP untuk konsultasi
9 -11 Ketergantungan Sedang dengan Dokter rehabilitasi medik
5 – 8 Ketergantungan Berat  Skor ketergantungan Minimal s.d
 0 – 4 Ketergantungan Total Ringan : evaluasi setiap 2 hari atau
bila ada perubahan faktor
ketergantungan

16. SOFA SCORE

Skor Penilaian Kegagalan Organ Sekuens

Skor SOFA
Variabel
0 1 2 3 4
Respirasi PaO2/FiO2 300- PaO2/FiO2 200- PaO2/FiO2 100-
PaO2/FiO2 >400 PaO2/FiO2 <100
399 299 199
SpO2/FiO2 221- SpO2/FiO2 220- SpO2/FiO2 68-
SpO2/FiO2 >302 SpO2/FiO2 <67
301 142 141
Kardiovaskuler Dopamin ≤ 5 Dopamin > 5 Dopamin > 15
(dosis dalam atau dobutamin Norepinefrin ≤ Norepinefrin >
mcg/kg/mnt TAR ≥ 70 mmhg TAR ≥ 70 mmhg
berapapun 0,1 fenilefrina ≤ 0,1 fenilefrina >
dosisnya 0,8 0,8
Fungsi hati
(kadar billirubin < 1,2 1,2-1,9 2.0-5,9 6,0-11,9 >12
dalam mg/dl
Fungsi ginjal
(kadar kreatinin < 1,2 1,2-1,9 2.0-3,4 3,5-4,9 >5
dalam mg/dl
Koagulasi
(jumlah
trombosit >150 101-150 51-100 20-50 <20
x103/mm3
Neurologis (skor
GCS) 15 13-14 10-12 6-9 <6
FiO2, fraksi Oksigen yang diinspirasi; TAR, tekanan arteri rata-rata; PaO2, tekanan Oksigen arteri; SpO2, sat oksigen

Kesimpulan :
Max SOFA Max SOFA Max SOFA
Mortality Mortality Mortality
score score score
0-6 < 10 % 10-12 40-50 % 15 >80 %
0-7 15-20 % 13-14 50-60 % 15-24 >90 %
17. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Hasil Laboratorium
Tgl 22 November 2023 Jam 09 : 44 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
Hematologi paket
Hemoglobin 13.6 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 40.7 % 32-36
Leukosit 5.04 103/uL 4.4-11
Trombosit 271 103/uL 150-400
Eritrosit 4.80 106/uL 4.4-51
MCV 84.8 Pg 27-33.2
MCH 28.3 fL 76-96
MCHC 33.4 g/dL 29-36
RDW-CV 12.4 % 11.6-14.8
RDW-SD 38.0 fL 36.4-46.3
Prtothrombine time
PT 12.6 detik 12-16
INR 0,90 0.8-1.2
APTT 25.90 detik 21-41
Kimia Klinik
Gluosa sewaktu 109 mg/dL 80-160
Albumin 2.90 g/dL 3.5-5.2
Ureum 23.8 mg/dL 14-40
Kreatinin 0.70 mg/dL 0,57-1.11
Analisa Gas Darah
PH 7.45 7.35-7.45
pCO2 40.5 mm/Hg 35-45
pO2 100 mm/Hg 83-108
HCO3- 22.4 mmol/L 22-26
TCO2 30.0 mmol/L 23-27
BEecf +++ mmol/L (-2)-(+2)
BE (B) -0.7 mmol/L (-2)-(+3)
Saturasi O2 97.9 % 94%-98%

b. Thorak AP 21 November 2023 Jam 09:12 WIB

 Foto asimetris, inspirasi cukup
 Skeletal dan soft tisue yang tervisualisasi dalam batas normal
 Trakea berada di tengah
 Cor membesar (CTR ± 57.8%) ke lateral kiri dengan apeks tertanam pada
diagfragma, pinggang jantung normal.
 Sinuses dan diagfragma dalam batas normal.
 Pulmo :
- Hili dalam batas normal
- Corakan bronkovaskuler normal
- Tidak tampak perbercakan atau perselubungan di kedua lapang paru
- Kranialisasi (-)
 Kesan :
- Tidak tampak pneumonia atau bronkopneumonia
- Kardiomegali

18. TERAPI OBAT

NAMA OBAT DOSIS RUTE

Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam IV

Omeprazole 40 mg/12 jam IV
Morphin 10mg/kg/jam IV
Paracetamol 1gram/ 6 jam IV
Atorvastatin 40 mg/ 24jam PO
Ramipril 2,5mg/ 24jam PO
Bisoprolol 2,5mg/ 24jam PO
Aspilet 80mg/ 24jam PO

19. KEBUTUHAN EDUKASI

 Pemahaman tentang penyakit : ya
 Pemahaman tentang pengobatan : ya
 Pemahaman tentang nutrisi/diet : ya
 Pemahaman tentang perawatan : ya
 Hambatan edukasi : tidak ada hambatan

20. PERENCANAAN PASIEN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Kriteria pasien yang dilakukan perencanaan pemulangan (Discharge Planing) saat
asesmen awal. Tempat tinggal pasien setelah pulang :
No Kriteria Pasien Ya Tidak Keterangan
1 Usia diatas 60 
2 Pasien tinggal sendiri 
3 Tempat tinggal pasien memiliki tangga 
4 Memerlukan perawatan lanjutan dirumah 
5 Memiliki keterbatasan kemampuan merawat diri 
6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis/macam obat 
7 Kesulitan gerak/mobilitas 
8 Memerlukan alat bantu 
9 Memerlukan pelayanan medis 
10 Memerlukan pelayanan keperawatan 
11 Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari 
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat 
Kesimpulan : klien dan keluarga masuk kriteri dalam perencanaan persiapan pulang
21. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS : CABG x3 Penurunan Curah Jantung (D.0008)
klien mengeluh masih terasa
lemas dan pusing
DO : Manipulasi otot jantung
 HR 86 x/mnt
 Nadi perifer teraba lemah
 TD Arteri Line 119/61 Kontraktilitas menurun
 NIBP 89/63
 Hb 9,3 mg/dl
 RR 21 x/mnt Penurunan curah jantung
 Suhu 36oC
 Terpasang dobutamin 5
mcq/kgbb
2. DS : CABG x3 Nyeri Akut (D.0077)
Klien mengeluh nyeri di area
operasi
DO : Trauma Jaringan
 HR 86 x/mnt
 Skala nyeri ccpot 2 dengan
morphin 10 mcq/kg/mnt Menstimulasi saraf simpatis
 Wajah terlihat tegang

Pelepasan Mediator nyeri

Nyeri di persepsikan

Nyeri
3. DS : CABG x3 Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
Klien mengeluh nyeri di area
operasi
DO : Trauma Jaringan
 bedrest
 Adanya luka operasi di
sternal Menstimulasi saraf simpatis

Pelepasan Mediator nyeri

Nyeri di persepsikan

Ganguan mobilitas fisik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload (D.0008)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
3.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d Setelah
perubahan afterload
Tujuan dan kriteria hasil
dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan 3x24 jam diharapkan
Ketidakadekuatan jantung  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
memompa darah meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Tekanan darah membaik
2. Gambaran ekg aritmia tidak
terjadi (menurun)
3. Nadi perifer teraba kuat
4. Warna kulit tidak pucat
5. Nilai troponin I normal
Lemas badan hilang
Perencanaan keperawatan
Intervensi
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
 Monitor tekanan darah
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada
 Monitor EKG 12 Sandapan
Terapeutik:
 Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memotivasi gaya hidup
sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
 Berian dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasijantung
2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
pencedera fisik keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi:
tingkat nyeri menurun dengan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
kriteria hasil : intensitas nyeri
1. Keluhan tidak nyaman  Identifikasi skala nyeri
hilang  Identifikasi respons nyeri non verbal
2. Tekanan darah dan HR  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
normal nyeri
3. Skala nyeri 0  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
4. Obat anti nyeri berkurang  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
5. Pola nafas membaik  Monitor efek samping penggunaan analgetik
6. Tidak terjadi kesulitan tidur Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. Risiko Perdarahan Setelah dilakukan Tindakan Observasi :
keperawatan selama 3x 24 jam  Monitor TTV
risiko perdarahan tidak terjadi  Monitor Tanda Gejala Perdarahan
dengan kriteria :  Monitor Hb Sebelum Dan Sesudah Tindakan PCI
 tidak terdapat hematoma pada Terapeutik :
area puncture  Batasi Tindakan Invasive
 Pulsasi perifer kuat  Batasi Kunjungan Keluarga
  Nilai Hb dalam batas normal
 BTCT dalam batas normal
Tidak terdapat rembes pada area
puncture
4. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi
b.d nyeri keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi:
mobilitas fisik meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Pergerakan ekstremitas
membaik
2. Kekuatan otot meningkat
3. Nyeri tidak terjadi
4. Tidak ada kekakuan sendi
Tidak ada keterbatasaan aktifitas
Edukasi :
 Jelaskan Tanda Dan Gejala Perdarahan
Kolaborasi :
 Pemberian obat antikoagulan
 Pemberian Produk darah bila perlu
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur)
D. Implementasi dan Respon
No Tanggal / Implementasi Respon Tanda
DX Jam tangan
1. 23/11/2023 1. Melakukan observasi S:
Jam 10:00 hemodinamik dan Mengobservasi Klien mngetakan masih terasa lelah
output urine O:
2. Mengidentifikasi tanda/gejala 1. CRT < 2 detik, akral hangat,
penurunan curah jantung kontak ade kuat, tidak ada
3. Monitor tekanan darah tiap 1 jam keringat dingin
4. Monitor intake dan output cairan 2. Tekanan Darah arteri 106/56,
tiap 1 jam MAP 75,
5. Monitor saturasi oksigen 3. NIBP 100/55 MAP 70,
4. HR 96 x/mnt RR 18 x/mnt suhu
36,30C
A:
Masalah Teratasi Sebagian
P:
Intervensi Dilanjutkan
2. 11:00 1. Mengkaji nyeri dengan cpot S:
2. Melakukukan manajemen nyeri Klien mngetakan nyeri masih
3. Menghitung dan pemberian dirasakan
therapi morpin O:
1. Skala nyeri cpot 1
2. Tekanan Darah arteri 106/56,
MAP 75,
3. NIBP 100/55 MAP 70,
4. HR 96 x/mnt RR 18 x/mnt suhu
36,30C
5. Terpasang morpin drip 10
mcq/kg/mnt
6. Klien terlihat tidur
A:
Masalah Teratasi Sebagian
P:
Intervensi Dilanjutkan
3 12:00 Membantu mobilisasi klien S:
Klien mengatakan nyaman dengan
posisi tidur setengah duduk
O:
1. Posisi tidur semi fowler
2. Klien tampak lebih tenang
3. Terpasang oksigen NRM 10 lpm
A:
Masalah Teratasi Sebagian
P:
Intervensi Dilanjutkan
 No Tanggal / Implementasi Respon Tanda
DX Jam tangan
1. 24/11/2023 1. Melakukan observasi hemodinamik S:
Jam 10:00 dan Mengobservasi output urine Klien mngetakan masih terasa lelah
2. Mengidentifikasi tanda/gejala O:
penurunan curah jantung 1.CRT < 2 detik, akral hangat, kontak
3. Monitor tekanan darah tiap 1 jam ade kuat, tidak ada keringat dingin
4. Monitor intake dan output cairan 2. Tekanan Darah arteri 106/56, MAP
tiap 1 jam 75,
5. Monitor saturasi oksigen 3. NIBP 100/55 MAP 70,
5. HR 96 x/mnt RR 18 x/mnt suhu
36,30C
A:
Masalah Teratasi Sebagian
P:
Intervensi Dilanjutkan
2. 11:00 1. Mengkaji nyeri dengan cpot S:
2. Melakukukan manajemen nyeri Klien mngetakan nyeri masih
3. Menghitung dan pemberian therapi dirasakan
morpin O:
1. Skala nyeri cpot 1
2. Tekanan Darah arteri 106/56, MAP
75,
3. NIBP 100/55 MAP 70,
4. HR 96 x/mnt RR 18 x/mnt suhu
36,30C
5 .Terpasang morpin drip 10
mcq/kg/mnt
6. Klien terlihat tidur
A:
Masalah Teratasi Sebagian
P:
Intervensi Dilanjutkan
3 12:00 Membantu mobilisasi klien S:
Klien mengatakan nyaman dengan
posisi tidur setengah duduk
O:
1.Posisi tidur semi fowler
2. Klien tampak lebih tenang
3. Terpasang oksigen NRM 10 lpm
A:
Masalah Teratasi Sebagian
P:
Intervensi Dilanjutkan
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI .(2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia

PPNI .(2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia

PPNI .(2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia