Logout

e-Case Selamat Datang, Arrizqi Ramadhani Muchtar

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY
Login sebagai Mahasiswa

Home Laporan Kasus Profesi Laporan Kasus Forensik Refleksi Kasus Forensik Pengumuman Prol

Detail Laporan Kasus Profesi

Kategori
Ilmu Penyakit Syaraf

Judul
Stroke

Abstrak
Nama : Ny. K
Tanggal Lahir : 31 Desember 1969
Alamat : Kalikajar, Wonosobo
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Menikah
Masuk RS : 12 Juni 2016
Keluar RS : 17 Juni 2016

Isi

Anamnesis

1.
Keluhan Utama : Anggota gerak kiri
tidak dapat digerakkan

2.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS dengan

keluhan anggota gerak sebelah kiri tidak dapat digerakkan secara tiba-tiba
setelah terjatuh di sungai. Terjadi penurunan kesadaran, lemas (+), pusing (+),
BAB dan BAK dalam batas normal.

3.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat DM (-)

4.
Riwayat Penyakit Keluarga

Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang

sama seperti pasien. Tidak ada riwayat penyakit sistemik pada keluarga pasien.

Anamnesis
sistem

1.
Sistem Serebrospinal : Pasien
somnolen.

2.
Sistem Respirasi : Tidak ada
batuk, tidak sesak, dan tidak nyeri dada.
3.
Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada
nyeri dada dan jantung tidak merasa berdebar-debar.

4.
Sistem Gastrointestinal : Tidak
terdapat nyeri perut, tidak ada mual, idak ada muntah.

5.
Sistem Urogenital : BAK lancar,
tidak ada nyeri saat BAK.

6.
Sistem Integumentum : Tidak ada
sianosis, turgor kulit baik.

7.
Sistem Muskuloskeletal : Terdapat
kelemahan pada ekstremitas kiri.

Pemeriksaan
Fisik

1.
Keadaan Umum : Sedang

2.
Kesadaran : Somnolen

3.
Tanda Vital

a.
Tekanan Darah : 189/112 mmHg

b.
Nadi : 78 x/menit

c.
Suhu : 36,7 C

d.
Pernapasan : 20 x/menit

4.
Status Generalis

a.
Kulit : Warna putih kecokelatan,
tidak ikterik, tidak pucat, tidak ditemukan hipopigmentasi maupun
hiperpigmentasi, tidak tampak adanya tanda peradangan.

b.
Kepala : Simetris, bentuk
normosefal, tidak tampak adanya peradangan.

c.
Rambut : Berwarna hitam,
distribusi merata tidak mudah dicabut.

d.
Wajah : Simetris, tidak terdapat
 adanya tanda peradangan dan massa.

e.
Mata : Tidak ditemukan konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya positif, pupil isokor.

f.
Hidung : Simetris, tidak ada
deviasi septum dan deformitas, tidak ada discharge dari hidung, napas cuping
hidung tidak ada.

g.
Telinga : Simetris, tidak ada
deformitas, serumen minimal tidak keluar discharge, tidak ada krepitasi, dan
tidak ada nyeri tekan.

h.
Mulut : Bibir tampak kering, tidak
sianosis, tidak ada stomatitis, tidak ada lidah kotor, tidak ada atro papila
lidah, lidah tidak tremor, uvula dan tonsil tidak membesar dan tidak hiperemis,
faring tak tampak hiperemis.

i.
Pemeriksaan leher : Simetris,
trakea berada di tengah dan tidak ada jejas. Tidak ditemukan nyeri tekan di
leher bagian belakang. Tekanan jugular vena tidak meningkat. Tidak ditemukan
pembesaran limfonodi di leher. Tiroid tidak membesar.

j.
Pemeriksaan Paru

1)
Inspeksi : Simetris kanan dan
kiri, tidak ada deformitas, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi
dinding dada, tidak ada jejas.

2)
Palpasi : Vokal fremitus seimbang
antara paru-paru kanan dan kiri, tidak ada krepitasi, dan tidak ada nyeri tekan
pada dada.

3)
Perkusi : Seluruh lapang paru
sonor.

4)
Auskultasi : Suara dasar paru
vesikuler, tidak terdapat suara tambahan paru.

k.
Pemeriksaan Jantung

1)
Inspeksi : Iktus cordis tidak
terlihat.

2)
Palpasi : Iktus cordis teraba kuat
angkat.

3)
Perkusi : Batas jantung tidak
melebar.

4)
Auskultasi : S1>S2 , irama
reguler normal, bising (-).
 l.
Pemeriksaan Abdomen

1)
Inspeksi : Datar, dinding perut
sejajar dengan dinding dada.

2)
Auskultasi : Bising usus normal.

3)
Perkusi : Timpani.

4)
Palpasi : Supel, tidak terdapat
nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada defence muscular, ginjal
kanan kiri tidak teraba, tidak terdapat nyeri ketok ginjal kanan dan kiri.

m.
Pemeriksaan Ekstremitas

1)
Superior : Bentuk normal anatomis
tidak ada deformitas. Akral hangat dan tidak edema. Tak tampak adanya jejas dan
tak tampak adanya tanda peradangan. Terdapat kelemahan ekstremitas kiri.

2)
Inferior : Bentuk normal anatomis
tidak ada deformitas. Akral hangat dan tidak edema. Tak tampak adanya jejas dan
tak tampak adanya tanda peradangan. Terdapat kelemahan ekstremitas kiri.

Pemeriksaan
Neurologi

1.
Kesadaran : Compos mentis

2.
Kuantitatif : GCS 11 (E3 M3 V5)

3.
Kualitatif : Tidak kooperatif

4.
Orientasi : Baik (orang, waktu,
tempat, situasi)

5.
Kepala : Bentuk mesosefal,
simetris, ukuran normal, penglihatan normal, tidak terdapat gangguan,
pendengaran, tidak ada lateralisasi.

6.
Leher : Peningkatan JVP (-)

7.
Meningeal sign : Kaku kudu (-),
Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig sign (-).

8.
Nervus kranialis :


Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

I Olfaktorius

Daya Pembau Normal Normal

II Optikus

Daya penglihatan Normal Normal

Pengenalan warna Normal Normal

Medan penglihatan Normal Normal

Fundus okuli TDP TDP

Papil TDP TDP

Retina TDP TDP

Arteri/vena TDP TDP

III Occulomotorius

Gerakan bola mata Normal Normal

Pupil 3
mm 3 mm

Refleks cahaya Normal Normal

IV Trochlearis

Gerakan bola mata lateral bawah Normal Normal

Strabismus - -

V Trigeminus

Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas muka + +

Refleks kornea + +

VI Abdusen
 Gerakan mata ke lateral + +

Strabismus - -

VII Facialis

Kerutan dahi + +

Kedipan mata + +

Sudut mulut + +

Menutup mata + +

Meringis + +

VIII Vestibulocochlearis

Suara berbisik Normal Normal

Detik arloji Normal Normal

Tes rinne TDP TDP

Tes weber&

Diagnosis
Stroke Hemoragik dengan Hipertensi grade II

Terapi
Stabilitas jalan napas.
Stabilitas hemodinamik. Cairan kristaloid 16-20 tpm.
Penanganan TIK. Manitol 0.25 0.5 gr/kgBB selama > 20 menit, diulang 4 6 jam. Target TIK 310 mosm/L.
Manajemen hipertensi. 150 220 turunkan cepat cukup aman hingga TDS 140. Dengan obat : golongan beta blocker, calcium canal blocker. Target penurunan 15% 25%
pada 1 jam pertama dan tekanan darah 160/90 dalam 6 jam pertama, jika ada serangan organ target. Obat : nikardipin5 mg/jam IV dan labetolol 10 20 mg IV.

Diskusi
Berdasarkan anamnesis yaitu seorang pasien perempuan berusia 46 tahun datang ke RS dengan keluhan anggota gerak sebelah kiri tiba-tiba tidak dapat digerakkan setelah
terjatuh di sungai. Terdapat penurunan kesadaran, lemas, dan pusing. BAB dan BAK pasien masih dalam batas normal. Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, dan
riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal. Riwayat penyakit yang sama pada keluarga pasien disangkal. Berdasarkan anamnesis sistem didapatkan kesadaran pasien
somnolen dan terdapat kelemahan pada ekstremitas superior serta inferior sinistra pasien. Hasil pemeriksaan sik pasien didapatkan keadaan umum pasien sedang, tekanan
darah meningkat 189/11 mmHg, nadi 78 kali per menit, temperatur 36,7 derajat celcius, pernapasan 20 kali per menit. Pemeriksaan neurologi kuantitatif GCS 11 (E3 M3 V5),
pasien kurang kooperatif. Orientasi orang, waktu, tempat, dan situasi baik. Meningeal sign kaku kuduk, brudzinski I dan II, kernig sign negatif. Pemeriksaan nervus kranialis
umumnya masih dalam batas normal. Kekuatan otot tangna 5/3, dan kekuatan otot kaki 5/3. Tonus normal. Sensibilitas +/+. Refleks siologis biceps, triceps, patella, achilles
positif. Refleks patologis babinski, chaddock, oppenheim negatif. Hasil pemeriksaan laboratorium leukosit meningkat sebesar 18.0 x 103/l, hematokrit meningkat sebesar
hematokrit : 50 %, dan peningkatan SGPT sebesar 36.2 U/L. Berdasarkan seluruh anamnesis dan pemeriksaan sik maka pasien didiagnosis stroke hemoragik dengan
hipertensi grade II.
Penyakit serebrovaskuler (CVD) atau stroke, yang menyerang kelompok usia di atas 40 tahun adalah setiap kelainan otak akibat proses patologi pada sistem pembuluh darah
otak. Proses ini dapat berupa penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli, pecahnya dinding pembuluh darah otak, perubahan permeabilitas dinding
pembuluh darah dan perubahan viskositas maupun kualitas darah sendiri. Perubahan dinding pembuluh darah otak serta komponen lainnya dapat bersifat primer karena
kelainan kongenital maupun degeneratif, atau sekunder akibat proses lain, seperti peradangan, arteriosklerosis, hipertensi dan diabetes mellitus. Karena itu penyebab stroke
sangatlah kompleks.
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh perdarahan intrakranial non traumatik. Pada strok hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah
yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya.
Hampir 70% kasus strok hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik meliputi perdarahan di dalam otak (intracerebral hemorrhage) dan perdarahan di antara
bagian dalam dan luar lapisan pada jaringan yang melindungi otak (subarachnoid hemorrhage). Gangguan lain yang meliputi perdarahan di dalam tengkorak termasuk epidural
dan hematomas subdural, yang biasanya disebabkan oleh luka kepala. Gangguan ini menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak dipertimbangkan sebagai stroke.
Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi berikut:
1. Bagian sistem saraf pusat : Kelemahan otot (hemiplegia), kaku, menurunnya fungsi sensorik
2. Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: menurun kemampuan membau, mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi wajah
terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah.
3. Cerebral cortex: afasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan.
Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan sebagai Transient Ischemic Attack (TIA), dimana merupakan serangan kecil atau serangan awal
stroke.
Saran penatalaksanaan pada pasien ini adalah yang pertama yaitu stabilitas jalan napas. Stabilitas hemodinamik dengan cairan kristaloid 16-20 tpm. Penanganan TIK dengan
pemberian Manitol 0.25 0.5 gr/kgBB selama > 20 menit, diulang 4 6 jam. Target TIK 310 mosm/L. Manajemen hipertensi. 150 220 mmHg turunkan cepat cukup aman
hingga TDS 140, dengan obat : golongan beta blocker, calcium canal blocker. Target penurunan 15% 25% pada 1 jam pertama dan tekanan darah 160/90 dalam 6 jam
pertama, jika ada serangan organ target. Obat : nikardipin5 mg/jam IV dan labetolol 10 20 mg IV.

Kesimpulan
Pasien datang dengan keluhan anggota gerak sebelah kiri tiba-tiba tidak dapat digerakkan setelah terjatuh di sungai. Terdapat penurunan kesadaran, lemas, dan pusing, namun
BAB dan BAK masih dalam batas normal. Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit hipertensi . Dari pemeriksaan sik didapatiGCD 11 (E3 M3 V5), keadaan umum pasien
sedang, kesadaran somnolen, dan pada sistem muskuloskeletal terdapat kelemahan pada ekstremitas kiri. Pemeriksaan tekanan darah didapatkan hasil 189/112 mmHg dan
tanda-tanda vital lainnya masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan kelemahan ekstremitas superior dan inferior sebelah kiri. Kekuatan otot tangan
5/3 dan kekuatan otot kaki 5/3, tonus normal, sensibilitas +/+. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan sik pada pasien maka dapat didiagnosis stroke hemoragik
dengan hipertensi grade II. Saran penatalaksanaan yaitu stabilitas jalan napas. Stabilitas hemodinamik dengan cairan kristaloid 16-20 tpm. Penanganan TIK dengan pemberian
Manitol 0.25 0.5 gr/kgBB selama > 20 menit, diulang 4 6 jam. Target TIK 310 mosm/L. Manajemen hipertensi. 150 220 mmHg turunkan cepat cukup aman hingga TDS
140, dengan obat : golongan beta blocker, calcium canal blocker. Target penurunan 15% 25% pada 1 jam pertama dan tekanan darah 160/90 dalam 6 jam pertama, jika ada
serangan organ target. Obat : nikardipin5 mg/jam IV dan labetolol 10 20 mg IV.

Referensi
1. Goldszmidt AJ, Caplan LR. Stroke Essentials. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, 2009.
2. Misbach HJ. Stroke: Aspek Diagnostik, Patosiologi, Manajemen. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999.
3. Gor A. Manajemen Stroke: Evidence Based Medicine. Jakarta: Pustaka Cendekia Press, 2009.
4. Brass LM. Stroke. Available at http://www.med.yale.edu/library/heartbk/18.pdf. Accessed on 10th January 2012.
5. Smith WS, Johnston SC. Cerebrovascular Diseases. In: Harrisons Neurology in Clinical Medicine. California: University of California, San Framsisco, 2006: 233-271.
6. Primary Prevention of Stroke, AHA/ASA Guideline, Stroke, June 2006; 1583-1633.
7. Guidelines Stroke 2004. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, Seri Ketiga. Jakarta, 2004.
8. Rasyid A, Soertidewi L. Unit Stroke: Manajemen Stroke Secara Komprehensif. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007.

Penulis
Penulis : Arrizqi Ramadhani Muchtar
NIPP : 20154012015
Ilmu Penyakit Syaraf
Pembimbing Klinik : dr. Kurdi, Sp. S
Homebase Koass : RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo

Komentar Laporan Kasus Profesi

Belum ada komentar laporan kasus profesi

Status Laporan Kasus Profesi

Apakah Laporan Kasus Profesi Sudah Selesai ?

Approved

Laporan Kasus Profesi Lainnya

Septum Deviasi
09 Mei 2017 - 19:33:20

Anestesi Pediatrik pada Laparotomi et causa Apendisitis

Perforasi
06 Mei 2017 - 11:45:33

Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

06 Mei 2017 - 11:27:50

Limfadenitis
06 Mei 2017 - 00:09:25

Gagal Jantung Kongestif

05 Mei 2017 - 23:37:21

Kehamilah Mola
05 Mei 2017 - 23:07:45

Varicella
04 Mei 2017 - 22:51:20

Floaters dan Miopia

05 Mei 2017 - 23:10:48

Skin Avulsion
04 Mei 2017 - 19:57:29

2012 Copyright by Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY

Gedung Fakultas Kedokteran lt.3, Kompleks Eksakta Kampus Terpadu UMY
Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. Telpon: 0274-387656 ext :213 Fax : 0274-387658 Email: fkikumy@umy.ac.id