ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI UNIT STROKE RSUD BANYUMAS
Format Pengkajian Doumentasi Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem :
Neurologis
A. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. J
Umur : 82 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tidak tamat SD
Suku : Jawa
Pekerjaan : Sudah tidak bekerja
Tanggal Masuk RS : 30 Oktober 2019
Status Perkawinan : Cerai mati
Alamat : Kramat, Banyumas
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):
Nama : Ny. B (55th)
Pendidikan : Tidak tamat SD
Alamat : Kramat, Banyumas
Hubungan dengan klien : Anak kandung

B. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama
Lemas, kesadaran menurun, napas cepat, dan tidak bisa di ajak berkomunikasi.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 30 Oktober 2019 dengan keluhan
lemas, kesadaran menurun, napas cepat dan tidak bisa diajak berkomunikasi. Pasien
didiagnosa stroke hemoragik dengan hipertensi lalu dipindahkan ke unit Stroke. Sudah
terpasang Infus NaCl 500ml. Di Unit Stroke dilakukan pemasangan NGT, Kateter urine
dan infusion pump 30 tetes per menit.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan, pasien sebelumnya menderita hipertensi dan rajin kontrol ke
puskesmas,tapi beberapa bulan terakhir sebelum masuk rumah sakit pasien tidak kontrol.
Sebelum datang ke IGD RSUD Banyumas, pasien dibawa ke Puskesmas setelah tiba-tiba
terjatuh dan mengalami lemas serta tidak bisa berbicara dan bergerak. Kemudian dari
Puskesmas dirujuk ke RSUD Banyumas.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti pasien dan tidak ada riwayat penyakit
lainnya yang di alami oleh anggota.
Genogram:
C. Data Pengkajian (Tanggal 05 November 2019)
1. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum: lemah
 Kesadaran: E: 2, M: 5, V: 2 (Somnolen)
 Tanda-tanda vital
TD: 148/68 mmHg
N: 83 x/menit
RR: 18 x/menit
S: 37,0ᵒC
SPO2: 100%
 Head to Toe
a. Kepala: berbentuk simetris, tidak ada luka, tidak oedim, dan tidak memar.
- Rambut : beruban, lurus, tidak berketombe, berminyak, berkeringat, kotor.
- Mata : ada sekret, konjunctiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor,
reflek mengecil pada cahaya.
- Hidung : bentuk simetris, terpasang NGT, sedikit kotor, tidak ada
sumbatan, tidak ada sekret.
- Mulut : simetris, tidak menceng, bibir tidak sianosis dan lembab, tidak ada
stomatitis, saliva keluar mulut atau ngiler, tidak ada pendarahan, bau mulut,
dan kotor.
- Telinga : bentuk simetris,tidak ada serumen, daun telinga sedikit kotor.
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada
peningkatan JVP.
c. Dada :
- Paru-paru
Inspeksi: terpasang oksigenasi nasal kanul 3L, gerakan dada simetris, tidak
tampak retraksi dinding dada, dan tidak ada lesi.
Palpasi: tidak ada krepitasi
Perkusi: terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6
Auskultasi: suara napas vesikuler
- Jantung
Inspeksi: terlihat gerakan jantung
Palpasi: tidak teraba nyeri
Perkui: terdengar pekak
Auskultasi: suara reguler
d. Abdomen
Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada memar.
Auskultasi: bising usus 8x/menit.
Perkusi: terdengar timpani
Palpasi: tida teraba nyeri tekan, kandung kemih tidak teraba penuh.
e. Genitalia : terpasang kateter urine atau DC, tidak ada sekret, tidak ada luka.
f. Ekstremitas
- Atas: terpasang infusion pump 30x/menit, terpasang restrain, ekstremitas kanan
lemah dan terliahat ada memar, oedim CRT >3 detik.
- Bawah: tidak terdapat varises, ekstremitas kanan lemah, oedim CRT >3 detik.
- Kekuatan otot
Tangan kanan Tangan kiri
(1) (5)

Kaki kanan Kaki kiri

(1) (5)
Keterangan:
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
 1 = hanya bergeser
2 = hanya bisa mengangkat tapi tidak mampu menahan gravitasi
3 = mampu menahan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
4 = mampu melawan beban
g. Kulit: warna sawo matang, kulit sudah keriput, akral hangat.

1. ASPEK BIOLOGIS

Data Keluarga pasien mengatakan :

subyektif
- Pasien tiba-tiba terjatuh dan mengalami lemas serta tidak bisa berbicara
Tgl 05 dan bergerak.
November - Pasien punya riwayat hipertensi.
2019

Data - Keadaan umum: lemah.

Obyektif - Kesadaran: E: 2, M: 5, V: 2 (Somnolen)
- Tanda-tanda vital
- TD: 148/68 mmHg
- Tgl 05 N: 83 x/menit
- November RR: 18 x/menit
- 2019 S: 37,0ᵒC
- SPO2: 100%
- Terpasang kateter urine (DC)
- Terpasang NGT

2. ASPEK FISIK (AKTIFITAS & GERAK)

Data Keluarga pasien mengatakan, setelah jatuh tangan dan kaki kanan pasien
subyektif terlihat sulit untuk bergerak.

Tgl 05
November
2019

Data - Saat diperintah menggenggam, genggaman tangan kanan lemah

Obyektif dibandingkan tangan kiri.
- Ektremitas atas dan bawah sebelah kanan lemah.
- Kekuatan otot
Tgl 05 Tangan kanan Tangan kiri
November (1) (5)
2019
Kaki kanan Kaki kiri
(1) (5)
Keterangan:
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat tapi tidak mampu menahan gravitasi
4 = mampu menahan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
5 = mampu melawan beban
 PENGKAJIAN PERSISTEM

SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM SISTEM

SISTEM
PERNAFASAN KARDIOVASKULER PENCERNAAN UROLOGI INTEGUMEN MUSKULOSKELETAL IMUNITAS ENDOKRIN
PERSARAFAN
- Inspeksi: - Inspeksi: terlihat - Inspeksi: - Kandung - Warna kulit - Kaki sulit diluruskan - Normal - GDS - ICH di
terpasang gerakan jantung terpasang NGT kemih sawo matang, dan kaku, harus - Hasil lab malam 283 Thalamus
oksigenasi - Palpasi: tidak teraba bentuk tidak kulit sudah ditepuk-tepuk pelan- HbsAg - GDS pagi sinistra.
nasal kanul 3L, nyeri abdomen teraba keriput, akral pelan. ekstremitas negatif 75 - IVH minimal
gerakan dada - Perkusi: terdengar simetris, tidak penuh, hangat, oedim kanan lemah. di Cornus
simetris, tidak pekak ada luka, tidak Terpasang CRT >3 - Kekuatan otot posterior
tampak retraksi - Auskultasi: suara ada memar. kateter detik. Tangan kanan Tangan kiri ventrikel
dinding dada, reguler. - Auskultasi: urine - Tidak (1) (5) lateralis
dan tidak ada - Hasil EKG: sinus bising usus (DC), terdapat sinistra.
lesi. takikardi 8x/menit. farises Kaki kanan Kaki kiri - Atrofi cerebri
- Palpasi: tidak - Hasil ronsen thorax: - Perkusi: (1) (5)
ada krepitasi cakrdiomegali. terdengar
- Perkusi: timpani
terdengar - Palpasi: tidak
sonor pada teraba nyeri
seluruh lapang tekan.
paru ICS 1-6
- Auskultasi:
suara napas
vesikuler dan
cepat.
Laboratorium:
PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN INTERPRETASI
NO
TANGGAL JENIS NORMAL HASIL HASIL
1 30 Oktober HEMATOLOGI
2019
HbAIC <6,5 6,6 % Tinggi
2 DARAH LENGKAP
Leukosit 3,70-10,10 15,16 10^/ul Tinggi
Neutrofil 39,30-73,70 76,72 % Tinggi
Limfosit 18,00-48,30 16,06 % Rendah
Eosinofil 0,600-7,300 0,430 % Rendah
4 KIMIA
Cholesterol total <200 250 Tinggi
BUN 7-18 27,0 mg/dL Tinggi
Kreatinin 0,60-1,30 1,66 mg/dL Tinggi
Kolesterol HDL 40-60 71 mg/dL Tinggi
Kolesterol LDL <100 143 mg/dL Tinggi
5 URINE RUTIN
Kejernihan Jernih Agak keruh Abnormal
Berat jenis 1,015-1,025 1,010 Rendah
6 MIKROSKOPIS
URINE
Eritrosit 0-3 94 /lpb Tinggi

Pengobatan:
Jenis terapi Dosis Indikasi
Ceticoline 500gr IV Obat untuk penyakit Alzheimer dan jenis demensia
lainnya. Obat ini juga bisa digunakan untuk mengobati
luka di kepala, penyakit serebrovaskular seperti stroke,
hilang ingatan karena faktor usia, penyakit Parkinson,
ADHD (attention deficit-hyperactive disorder), dan
glaukoma.
Mecobalamin 500gr IV Mengobati neuropati perifer dan beberapa jenis anemia.
Ondansetron 40gr IV Mencegah serta mengobati mual dan muntah.
Ceftriaxone 2gr IV Antibiotik
Novorapid 2 mili liter SC Membantu memperbaiki produksi insulin dalam tubuh.
Puralex 1 tab Sonde Mengobati diare yang disebabkan oleh keracunan
makanan, bakteri ataupun virus.
Levemir 6 mili liter SC Insulin buatan yang digunakan untuk membantu kontrol
gula darah pada pasien diabetes
Kalnex 1 gr IV Membantu menghentikan kondisi perdarahan.
Phenitoin 100mg IV Mencegah dan mengontrol kejang.
Pamol 500gr IV Penurun demam
Valsartan 160 mg IV Mengatasi tekanan darah tinggi (hipertensi) dan gagal
jantung.
 Flunarizin 5 mg IV Mencegah migrain
Amlodipin 10 mg IV Antihipertensi
Paracetamol 500gr IV Penurun panas
Zink 1 tab Sonde Mineral dasar yang dibutuhkan tubuh

Hasil pemeriksaan diagnostik:

1) EKG: Sinus bradikardi.
2) Ronsen Thorax:
- Pulmo normal.
- Cardiomegali.
3) Head MSCT
- ICH di Thalamus sinistra.
- IVH minimal di Cornus posterior ventrikel lateralis sinistra.
- Atrofi cerebri

3. Aspek Psikologis (Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem, dll)

Data
subyektif

Tgl 05
Keluarga pasien mengatakan, pasien sering berteriak seperti mengaduh
November
dan gelisah.
2019

Data - Pasien terlihat mengaduh dan gelisah.

Obyektif - Tangan kiri pasien aktif bergerak ingin mencabut selang NGT
meskipun sudah di restrain yang membuat infusnya sering bocor dan
Tgl 05 harus diganti.
November - Tubuh pasien sering berpindah posisi hampir 180ᵒ
2019 - Terkadang pasien terlihat meneteskan air mata.

4. Aspek Sosial (Hubungan & Interaksi sosial disekitar Lingkungan)

Data
subyektif
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit paien mampu berkomunikasi
Tgl 05 dengan baik, sering bercerita dan berbicara dengan keluarga,saudar dan
November tetangga.
2109

Data - Pasien mengalami penurunan kesadaran.

Obyektif - Pasien tidak mampu berkomunikasi.
- Pasien merespon dengan membuka mata ketika dipanggil.
Tgl 05
November
2019
5. Aspek Spiritual

Format Pengkajian Aspek Spiritual (FICA):

Ajukan serta kembangkan dari pertanyaan-pertanyaan berikut ini :

(Ditanyakan pada keluarga pasien)

F (Faith / Beliefs) :

Apakah iman atau kepercayaan anda? Apakah anda menganggap diri memiliki spiritual atau
agama? Hal-hal apa yang Anda percaya bahwa ada seseuatu yang memberi makna pada hidup
Anda?

“Pasien beragama islam, memiliki spiritual atau agama dibuktikan dengan sholat 5 waktu”

I (Importance and Fluence) :

Apakah spiritual ini penting dalam hidup Anda? Apa spiritual itu memiliki pengaruh pada diri
anda pribadi, bagaimana Anda memahami spiritualitas ini pada diri sendiri? Bagaimana
keyakinan anda memiliki pengaruh terhadap perubahan perilaku selama Anda sakit ini? Apakah
peran keyakinan Anda akan memberikan kekuatan untuk bangkit/kembali dalam keadaan sehat ?

“Pasien menganggap spiritual penting”

C (Community):

Apakah Anda berada pada bagian dari komunitas spiritual atau komunitas religius di rumah/di
Lingkungan anda? Apakah hal itu merupakan suatu dukungan untuk Anda dan bagaimana
wujud dukungan tersebut ? Apakah ada seseorang atau sekelompok orang yang benar-benar Anda
cintai atau yang sangat penting dalam kehidupan Anda, siapakah dia, dimana posisi orang
tersebut (dekat/jauh) ?
“Sebelum terkena penyakit hipertensi pasien sering ikut sholat di masjid dan pengajian”

A (Addres):
Bagaimana Anda memilih tempat penyedia layanan kesehatan/RS ini , dalam mengatasi masalah
untuk perawatan kesehatan Anda?
“Karena mendapatkan rujukan dari Puskesmas, mengaku ada perubahan walau sedikit-sedikit”

Kesimpulan Aspek Spiritual:

Data Subyektif : keluarga pasien mengatakan semenjak pasien sakit pasien tidak bisa
beribadah lagi.
Data Obyektif : pasien mengalami penurunan kesadaran dan tirah baring.
 IV. Analisa Data

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

DS: Hipertensi Ketidakefektifan

- Pasien tiba-tiba terjatuh dan mengalami perfusi jaringan otak
lemas serta tidak bisa berbicara dan
bergerak.
- Pasien punya riwayat hipertensi.
DO:
- Keadaan umum: lemah.
- Tingkat kesadaran: E: 2, M: 5, V: 2
(Somnolen)
- Tanda-tanda vital
- TD: 148/68 mmHg
- N: 83 x/menit
- RR: 18 x/menit
- S: 37,0ᵒC
- SPO2: 100%
- Terpasang kateter urine (DC)
- Terpasang NGT

DS: Keluarga pasien mengatakan, setelah Penurunan Hambatan mobilitas

jatuh tangan dan kaki kanan pasien terlihat kekuatan otot fisik
sulit untuk bergerak.
DO:
- Saat diperintah menggenggam, genggaman
tangan kanan lemah dibandingkan tangan
kiri.
- Ektremitas atas dan bawah sebelah kanan
lemah.
- Kekuatan otot
Tangan kanan Tangan kiri
(1) (5)

Kaki kanan Kaki kiri

(1) (5)

DS: - Kelemahan Defisit perawatan

DO: diri: mandi
- Kesadaran pasien somnolen.
- Rambut berminyak, berkeringat dan
sedikit kotor.
- Ada sekret pada mata.
- Pasien terlihat ngiler, bau mulut dan kotor.
- Telinga sedikit kotor.
 DS: DS: Keluarga pasien mengatakan, Ancaman pada Ansietas
pasien sering berteriak seperti mengaduh satus terkini
dan gelisah.
DO:
- Pasien terlihat mengaduh dan gelisah.
- Tangan kiri pasien aktif bergerak ingin
mencabut selang NGT meskipun sudah di
restrain yang membuat infusnya sering
bocor dan harus diganti.
- Tubuh pasien sering berpindah posisi
hampir 180ᵒ
- Terkadang pasien terlihat meneteskan air
mata.

Prioritas Masalah Keperawatan:

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko hipertensi.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan
penurunan rentang gerak.
3. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
ketidakmampuan mengakses kamar mandi.
4. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini ditandai dengan gelisah dan
peningkatan refleks.
 PERENCANAAN

Dx 1 : Ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko hipertensi.

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan PENINGKATAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL

- Pasien tiba-tiba terjatuh dan selama 3x/24jam diharapkan perfusi jaringan: 1. Monitor status neurologi
mengalami lemas serta tidak bisa serebral pasien dalam rentang cukup dengan 2. Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan tinggi kepala
berbicara dan bergerak. kriteria: tempat tidur yang optimal (misal 15 atau 30 derajat) dan
- Pasien punya riwayat hipertensi. monitor respon pasien terhadap pengaturan posisi kepala.
DO: 3. Monitor kejang.
TGL - Keadaan umum: lemah. Indikator Awal Target 4. Berikan dan titrasi pengobatan vasoaktif, sesuai resep, untuk
- Kesadaran: E: 2, M: 5, V: 2 memelihara parameter hemodinamik
05 Penurunan tingkat 2 4
November (Somnolen)
kesadaran
2019 - Tanda-tanda vital
- TD: 148/68 mmHg
- N: 83 x/menit Keterangan:
- RR: 18 x/menit 1. Berat
- S: 37,0ᵒC 2. Besar
- SPO2: 100% 3. Sedang
- Terpasang kateter urine (DC) 4. Ringan
- Terpasang NGT 5. Tidak ada
Dx 2: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan penurunan rentang gerak.

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

DS: Keluarga pasien mengatakan, Setelah dilakukan tindakan keperawatan PENGATURAN POSISI
setelah jatuh tangan dan kaki kanan selama 3x/24jam diharapkan status 1. Monitor status oksigenasi (pasien sebelum dan setelah
pasien terlihat sulit untuk bergerak. neurologi: perifer pasien tidak terganggu perubahan posisi).
DO: dengan kriteria: 2. Balikkan pasien yang tidak sadar setiap 2 jam atau sesuai
- Saat diperintah menggenggam,
jadwal.
genggaman tangan kanan lemah Indikator Awal Target
TGL 05 dibandingkan tangan kiri. 3. Dorong latihan ROM aktif dan pasif pasien
November - Ektremitas atas dan bawah sebelah Fungsi motorik di 1 3 4. Sokong leher pasien dengan tepat
2019 kanan lemah. ekstremitas kanan atas.
- Kekuatan otot
Tangan kanan Tangan kiri Fungsi motorik di 1 3
(1) (5) ekstremitas kanan bawah.

Keterangan:
1. Sangat terganggu
Kaki kanan Kaki kiri
2. Banyak terganggu
(1) (5)
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Dx 3: Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan ketidakmampuan mengakses kamar mandi.

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

TGL 05 DS: - Setelah dilakukan tindakan keperawatan BANTUAN PERAWATAN DIRI

November DO: selama 3x/24jam diharapkan status perawatan 1. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat kebersihan
2019 - Kesadaran pasien somnolen. diri pasien tidak terganggu dengan kriteria: diri, alat bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi, dan
- Rambut berminyak, berkeringat dan Indikator Awal Target makan.
sedikit kotor. 2. Bantu pasien menerima kebutuhan (pasien) terkait dengan
- Ada sekret pada mata. Mempertahankan 2 5 kondisi ketergantungan (nya).
- Pasien terlihat ngiler, bau mulut dan kebersihan diri. 3. Lakukan pengulangan yang konsisten terhadap rutinitas
kotor. kesehatan yang dimaksudkan untuk membangun (perawatan
- Telinga sedikit kotor. Mempertahankan 2 5 diri)
4. Ajarkan orangtua/keluarga untuk mendukung kemandirian
kebersihan mulut
dengan membantu.

Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Dx 4: Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini ditandai dengan gelisah dan peningkatan refleks.

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

TGL 05 DS:Keluarga pasien mengatakan, Setelah dilakukan tindakan keperawatan PENGURANGAN KECEMASAN
November pasien sering berteriak seperti selama 3x/24jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan.
2019 mengaduh dan gelisah. kecemasan pasien berkurang dengan kriteria: 2. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan.
Indikator Awal Target 3. Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai.
DO: 4. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang
- Pasien terlihat mengaduh dan Tidak dapat beristirahat 1 4 tepat.
gelisah.
- Tangan kiri pasien aktif bergerak Gangguan tidur 1 4
ingin mencabut selang NGT
meskipun sudah di restrain yang
Keterangan:
membuat infusnya sering bocor dan 1. Berat
harus diganti. 2. Cukup berat
- Tubuh pasien sering berpindah posisi 3. Sedang
hampir 180ᵒ 4. Ringan
- Terkadang pasien terlihat 5. Tidak ada
meneteskan air mata.
 IMPLEMENTASI

NO HARI/TGL/
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX WAKTU

1 Selasa/05 1. Memonitor status neurologi Keluarga pasien

november 2. Mengonsultasikan dengan mengatakan kondisi
2019 dokter untuk menentukan pasien saat tidak
tinggi kepala tempat tidur yang
ditinggikan dan
(08.30) optimal (misal 15 atau 30
derajat) dan monitor respon ditinggikan sama saja
pasien terhadap pengaturan masih belum bisa di ajak
posisi kepala. berkomunikasi.
3. Memonitor kejang.
4. Memberikan dan titrasi
pengobatan vasoaktif, sesuai
resep, untuk memelihara
parameter hemodinamik.
2 Selasa/05 1. Memonitor status oksigenasi Keluarga pasien
november (pasien sebelum dan setelah mengatakan tangan dan
2019 perubahan posisi). kaki kanan pasien masih
2. Membalikkan pasien yang lemah.
(08.30) tidak sadar setiap 2 jam atau
sesuai jadwal.
3. Mendoorong latihan ROM
aktif dan pasif pasien
4. Menyokong leher pasien
dengan tepat.

3 Selasa/05 1. Memonitor kebutuhan pasien Keluarga pasien

november terkait dengan alat-alat mengatakan setelah
2019 kebersihan diri, alat bantu dilakukan seka tubuh
untuk berpakaian, berdandan,
pasien menjadi terlihat
(08.30) eliminasi, dan makan.
2. Membantu pasien menerima lebih bersih.
kebutuhan (pasien) terkait
dengan kondisi ketergantungan
(nya).
3. Melakukan pengulangan yang
konsisten terhadap rutinitas
kesehatan yang dimaksudkan
untuk membangun (perawatan
diri).
4. Mengajarkan
orangtua/keluarga untuk
mendukung kemandirian
dengan membantu.
4 Selasa/05 1. Mengidentifikasi pada saat Keluarga pasien
November terjadi perubahan tingkat mengatakan, pasien
2019 kecemasan. masih sering berteriak
2. Mengkaji untuk tanda verbal
seperti mengaduh dan
(08.30) dan non verbal kecemasan.
3. Mendukung penggunaan gelisah.
mekanisme koping yang
sesuai.
4. Mendoorong keluarga untuk
mendampingi klien dengan
cara yang tepat.
1 Rabu/06 1. Memonitor status neurologi Keluarga pasien
November 2. Mengonsultasikan dengan mengatakan pasien
2019 dokter untuk menentukan terkadang memberi
tinggi kepala tempat tidur yang
respon “hmm” ketika
(08.30) optimal (misal 15 atau 30
derajat) dan monitor respon dipanggil dan membuka
pasien terhadap pengaturan mata ketika ditepuk-
posisi kepala. tepuk.
3. Memonitor kejang.
4. Memberikan dan titrasi
pengobatan vasoaktif, sesuai
resep, untuk memelihara
parameter hemodinamik.
2 Rabu/06 1. Memonitor status oksigenasi Keluarga pasien
November (pasien sebelum dan setelah mengatakan tangan dan
2019 perubahan posisi). kaki kanan pasien sudah
2. Membalikkan pasien yang bisa bergeser perlahan.
(08.30) tidak sadar setiap 2 jam atau
sesuai jadwal.
3. Mendoorong latihan ROM
aktif dan pasif pasien
4. Menyokong leher pasien
dengan tepat.

3 Rabu/05 1. Memonitor kebutuhan pasien Keluarga pasien

November terkait dengan alat-alat mengatakan setelah
2019 kebersihan diri, alat bantu dilakukan seka tubuh dan
untuk berpakaian, berdandan,
oral hygine tubuh dan
(08.30) eliminasi, dan makan.
2. Membantu pasien menerima mulut pasien menjadi
kebutuhan (pasien) terkait terlihat lebih bersih.
dengan kondisi ketergantungan
(nya).
3. Melakukan pengulangan yang
konsisten terhadap rutinitas
kesehatan yang dimaksudkan
untuk membangun (perawatan
diri).
4. Mengajarkan
orangtua/keluarga untuk
mendukung kemandirian
dengan membantu.
4 Rabu/06 1. Mengidentifikasi pada saat Keluarga pasien
November terjadi perubahan tingkat mengatakan, pasien
2019 kecemasan. mulai jarang berteriak
2. Mengkaji untuk tanda verbal
seperti mengaduh dan
(08.30) dan non verbal kecemasan.
3. Mendukung penggunaan gelisah.
mekanisme koping yang
sesuai.
4. Mendoorong keluarga untuk
mendampingi klien dengan
cara yang tepat.
1 Kamis/07 1. Memonitor status neurologi Keluarga pasien
November 2. Mengonsultasikan dengan mengatakan keadaap
2019 dokter untuk menentukan pasien masih sama
tinggi kepala tempat tidur yang
seperti kemarin, pasien
(08.30) optimal (misal 15 atau 30
derajat) dan monitor respon terkadang memberi
pasien terhadap pengaturan respon “hmm” ketika
posisi kepala. dipanggil dan membuka
3. Memonitor kejang. mata ketika ditepuk-
4. Memberikan dan titrasi tepuk.
pengobatan vasoaktif, sesuai
resep, untuk memelihara
parameter hemodinamik.
2 Kamis/07 1. Memonitor status oksigenasi Keluarga pasien
November (pasien sebelum dan setelah mengatakan tangan dan
2019 perubahan posisi). kaki kanan pasien masih
2. Membalikkan pasien yang sama seperti kemarin,
(08.30) tidak sadar setiap 2 jam atau bisa bergeser perlahan.
sesuai jadwal.
3. Mendoorong latihan ROM
aktif dan pasif pasien.
4. Menyokong leher pasien
dengan tepat.

3 Kamis/07 1. Memonitor kebutuhan pasien Keluarga pasien

November terkait dengan alat-alat mengatakan setelah
2019 kebersihan diri, alat bantu dilakukan seka tubuh dan
untuk berpakaian, berdandan,
oral hygine tubuh dan
(08.30) eliminasi, dan makan.
2. Membantu pasien menerima mulut pasien menjadi
kebutuhan (pasien) terkait terlihat lebih bersih.
dengan kondisi ketergantungan Sudah tidak ngiler.
(nya).
3. Melakukan pengulangan yang
konsisten terhadap rutinitas
kesehatan yang dimaksudkan
untuk membangun (perawatan
diri).
4. Mengajarkan
orangtua/keluarga untuk
mendukung kemandirian
dengan membantu.
4 Kamis/07 1. Mengidentifikasi pada saat Keluarga pasien
November terjadi perubahan tingkat mengatakan, pasien
2019 kecemasan. terkadang mengerang.
2. Mengkaji untuk tanda verbal
(08.30) dan non verbal kecemasan.
3. Mendukung penggunaan
mekanisme koping yang
sesuai.
4. Mendoorong keluarga untuk
mendampingi klien dengan
cara yang tepat.
 EVALUASI (SOAP)

NO HARI/TGL/
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU

1 Selasa/05 S: Keluarga pasien mengatakan kondisi pasien saat tidak

November ditinggikan dan ditinggikan sama saja masih belum bisa di
2019 ajak berkomunikasi.
O:
(13.00) - Keadaan umum: lemah.
- Kesadaran: E: 2, M: 5, V: 2 (Somnolen)
- Tanda-tanda vital
- TD: 148/68 mmHg
- N: 83 x/menit
- RR: 18 x/menit
- S: 37,0ᵒC
- SPO2: 100%
- Terpasang kateter urine (DC)
- Terpasang NGT
A: Masalah belum teratasi
Indikator Awal Target Saat ini

Penurunan tingkat 2 4 2
kesadaran

P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor status neurologi
2. Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan
tinggi kepala tempat tidur yang optimal (misal 15 atau
30 derajat) dan monitor respon pasien terhadap
pengaturan posisi kepala.
3. Monitor kejang.
4. Berikan dan titrasi pengobatan vasoaktif, sesuai resep,
untuk memelihara parameter hemodinamik.
2 Selasa/05 S: Keluarga pasien mengatakan tangan dan kaki kanan pasien
November masih lemah.
2019 O:
- Saat diperintah menggenggam, genggaman tangan kanan
(13.00) pasien masih lemah dibandingkan tangan kiri.
- Ektremitas atas dan bawah sebelah kanan lemah.
- Kekuatan otot
Tangan kanan Tangan kiri
(1) (5)

Kaki kanan Kaki kiri

(1) (5)

A: Masalah belum teratasi

Indikator Awal Target Saat ini

Fungsi motorik di 1 3 1
ekstremitas kanan atas.

Fungsi motorik di 1 3 1
ekstremitas kanan bawah.

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor status oksigenasi (pasien sebelum dan setelah
perubahan posisi).
2. Balikkan pasien yang tidak sadar setiap 2 jam atau
 sesuai jadwal.
3. Dorong latihan ROM aktif dan pasif pasien
4. Sokong leher pasien dengan tepat
3 Selasa/05 S: keluarga pasien mengatakan setelah dilakukan seka tubuh
November pasien menjadi terlihat lebih bersih.
2019 O:
- Kesadaran pasien somnolen.
(13.00) - Bagian kaki pasien terlihat masih terlihat kotor kerena
penumpukan kulit mati.
- Rambut berminyak, berkeringat dan sedikit kotor.
- Pasien terlihat ngiler, bau mulut.
A: masalah belum teratasi
Indikator Awal Target Saat ini

Mempertahankan 2 5 3
kebersihan diri.

Mempertahankan 2 5 3
kebersihan mulut

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat
kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian,
berdandan, eliminasi, dan makan.
2. Bantu pasien menerima kebutuhan (pasien) terkait
dengan kondisi ketergantungan (nya).
3. Lakukan pengulangan yang konsisten terhadap rutinitas
kesehatan yang dimaksudkan untuk membangun
(perawatan diri)
4. Ajarkan orangtua/keluarga untuk mendukung
kemandirian dengan membantu.
4 Selasa/05 S: Keluarga pasien mengatakan, pasien masih sering berteriak
November seperti mengaduh dan gelisah.
2019 O:
- Pasien terlihat mengaduh dan gelisah.
(13.00) - Tangan kiri pasien aktif bergerak ingin mencabut selang
NGT meskipun sudah di restrain yang membuat infusnya
sering bocor dan harus diganti.
- Pemasangan infu baru pukul 10.20.
- Terkadang pasien terlihat meneteskan air mata.
A: masalh belum teratasi
Indikator Awal Target Saat ini

Tidak dapat beristirahat 1 4 1

Gangguan tidur 1 4 1

P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat
kecemasan.
2. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan.
3. Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai.
4. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara
yang tepat.
1 Rabu/06 S: Keluarga pasien mengatakan pasien terkadang memberi
November respon “hmm” ketika dipanggil dan membuka mata ketika
2019 ditepuk-tepuk.
O:
(13.00) - Keadaan umum: lemah
- Kesadaran: E: 3, M: 5, V: 2 (Somnolen)
- Tanda-tanda vital
- TD: 148/67 mmHg
- N: 71 x/menit
RR: 19 x/menit
- S: 36,4ᵒC
- SPO2: 100%
- Terpasang oksigenasi nasal kanul 3 liter
- Terpasang kateter urine (DC)
- Terpasang NGT
A: Masalah belum teratasi.
Indikator Awal Target Saat ini

Penurunan tingkat 2 4 2
kesadaran

P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor status neurologi.
2. Monitor kejang.
3. Berikan dan titrasi pengobatan vasoaktif, sesuai resep,
untuk memelihara parameter hemodinamik.
2 Rabu/06 S: Keluarga pasien mengatakan tangan dan kaki kanan pasien
November sudah bisa bergeser perlahan.
2019 O:
- Saat diperintah menggenggam, genggaman tangan kanan
(13.00) pasien masih lemah dibandingkan tangan kiri.
- Tangan dan kaki kanan terlihat bergeser pelan.
- Ektremitas atas dan bawah sebelah kanan lemah.
- Kekuatan otot
Tangan kanan Tangan kiri
(2) (5)

Kaki kanan Kaki kiri

(2) (5)

A: Masalah belum teratasi

Indikator Awal Target Saat ini

Fungsi motorik di 1 3 2
ekstremitas kanan atas.

Fungsi motorik di 1 3 2
ekstremitas kanan bawah.

P: Lanjutkan hipertensi:
1. Balikkan pasien yang tidak sadar setiap 2 jam atau
sesuai jadwal.
2. Dorong latihan ROM aktif dan pasif pasien.
3. Sokong leher pasien dengan tepat
3 Rabu/06 S: keluarga pasien mengatakan setelah dilakukan seka tubuh
November dan oral hygine tubuh dan mulut pasien menjadi terlihat lebih
2019 bersih.
O:
(13.00) - Kesadaran pasien somnolen.
- Rambut berminyak, berkeringat dan sedikit kotor.
- Pasien terlihat ngiler, bau mulut berkurang.
 A: masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target Saat ini

Mempertahankan 2 5 4
kebersihan diri.

Mempertahankan 2 5 4
kebersihan mulut

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat
kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian,
berdandan, eliminasi, dan makan.
2. Bantu pasien menerima kebutuhan (pasien) terkait
dengan kondisi ketergantungan (nya).
3. Lakukan pengulangan yang konsisten terhadap rutinitas
kesehatan yang dimaksudkan untuk membangun
(perawatan diri).
4. Ajarkan orangtua/keluarga untuk mendukung
kemandirian dengan membantu.
4 Rabu/06 S: Keluarga pasien mengatakan, pasien mulai jarang berteriak
November seperti mengaduh dan gelisah.
2019 O:
- Pasien terlihat mulai jarang mengaduh dan gelisah.
(13.00) - Tangan kiri pasien aktif bergerak ingin mencabut selang
NGT meskipun sudah di restrain yang membuat infusnya
sering bocor dan harus diganti.
- Pemasangan infus baru pukul 12.30.
A: masalah belum teratasi

Indikator Awal Target Saat ini

Tidak dapat beristirahat 1 4 2

Gangguan tidur 1 4 2

P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat
kecemasan.
2. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan.
3. Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai.
4. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara
yang tepat.
1 Kamis/07 S: Keluarga pasien mengatakan keadaap pasien masih sama
November seperti kemarin, pasien terkadang memberi respon “hmm”
2019 ketika dipanggil dan membuka mata ketika ditepuk-tepuk.
O:
(13.00) - Keadaan umum: lemah
- Kesadaran: E: 3, M: 5, V: 2 (Somnolen)
- Tanda-tanda vital
- TD: 134/64 mmHg
- N: 82 x/menit
RR: 22 x/menit
- S: 37,6ᵒC
- SPO2: 100%
- Terpasang oksigenasi nasal kanul 3 liter
- Terpasang kateter urine (DC)
- Terpasang NGT
A: Masalah belum teratasi.
 Indikator Awal Target Saat ini

Penurunan tingkat 2 4 2
kesadaran

P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor status neurologi.
4. Monitor kejang.
5. Berikan dan titrasi pengobatan vasoaktif, sesuai resep,
untuk memelihara parameter hemodinamik.
2 Kamis/07 S: Keluarga pasien mengatakan tangan dan kaki kanan pasien
November masih sama seperti kemarin, bisa bergeser perlahan.
2019 O:
- Saat diperintah menggenggam, genggaman tangan kanan
(13.00) pasien masih lemah dibandingkan tangan kiri.
- Tangan dan kaki kanan terlihat bergeser pelan.
- Ektremitas atas dan bawah sebelah kanan lemah.
- Kekuatan otot
Tangan kanan Tangan kiri
(2) (5)

Kaki kanan Kaki kiri

(2) (5)

A: Masalah belum teratasi

Indikator Awal Target Saat ini

Fungsi motorik di 1 3 2
ekstremitas kanan atas.

Fungsi motorik di 1 3 2
ekstremitas kanan bawah.

P: Lanjutkan hipertensi: Dorong latihan ROM aktif dan pasif

pasien.
3 Kamis/07 S: keluarga pasien mengatakan setelah dilakukan seka tubuh
November dan oral hygine tubuh dan mulut pasien menjadi terlihat lebih
2019 bersih. Sudah tidak ngiler.
O:
(13.00) - Kesadaran pasien somnolen.
- Rambut berminyak, berkeringat dan sedikit kotor.
- Sudah tidak terdapat ngiler dan bau mulut
A: Masalah teratasi
Indikator Awal Target Saat ini

Mempertahankan 2 5 5
kebersihan diri.

Mempertahankan 2 5
kebersihan mulut

P: Hentikan intervensi
4 Kamis/07 S: Keluarga pasien mengatakan, pasien terkadang mengerang.
November O:
2019 - Pasien terkadang terlihat mengerang.
- Tangan kiri pasien mulai tenang jarang bergerak aktif.
(13.00) A: masalah teratasi sebagian.
 Indikator Awal Target Saat ini

Tidak dapat beristirahat 1 4 3

Gangguan tidur 1 4 3

P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat
kecemasan.
2. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan.
3. Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai.
4. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara
yang tepat.