LAPORAN KASUS CLINICAL EXPOSURE II

PUSKESMAS CURUG

Nama: Davinna Putri Viqarini

NIM: 01071220285

Grup/Tutor: CE 2 A4 / dr. Febriyanti Meylie

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
2023
 A. LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Usia : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Curug, Wetan
Pekerjaan : Pedagang makanan keliling
Status : Menikah
Tanggal datang ke Puskesmas : September 2023
Nomor Rekam Medis : 00308xx

2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Puskesmas Curug pada tanggal
September 2023 pukul 09.30 WIB.
2.1 Keluhan Utama

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri yang tajam dan tidak menjalar
pada kedua panggul sejak 3 bulan yang lalu sebelum datang ke puskesmas.

2.2 Keluhan Tambahan

Pasien mengeluhkan adanya rasa kaku pada pagi hari di bagian panggul sejak 3
bulan yang lalu sebelum ke puskesmas. Rasa kaku pasien biasanya dialami pada
pagi hari selama 15 menit. Pasien juga mengeluhkan adanya kesulitan
menggerakan panggul sejak sejak 3 bulan sebelum pasien datang ke puskesmas.

2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan inisial Ny. Y datang ke Puskesmas Curug dengan keluhan rasa nyeri
pada kedua panggul sejak 3 bulan sebelum pasien datang ke puskesmas. Nyeri
yang dirasakan pasien terasa tajam namun tidak menjalar. Pasien mengaku rasa
nyeri pada panggul yang pasien rasakan muncul dan diperparah saat pasien berjalan
(menggerakan kaki) jauh untuk menjajakan dagangannya sehingga nyeri tersebut
mengganggu kegiatan pasien. Pasien mengaku rasa nyeri dirasa membaik saat
pasien sedang istirahat seperti duduk dan tiduran. Pasien mengaku rasa nyeri
semakin memburuk semenjak 3 minggu sebelum datang ke puskesmas. Pasien
mengaku belum meminum obat-obatan tertentu untuk mengurangi rasa nyeri
tersebut. Skala nyeri yang dirasakan pasien adalah 6 dari 10.

Pasien juga mengeluhkan adanya rasa kaku yang timbul pada pagi hari setelah
bangun tidur sejak 3 bulan sebelum datang ke puskesmas. Rasa kaku yang
dirasakan pasien paling parah dirasakan pada pagi hari dan bertahan selama 15
menit. Kaku pada pagi hari pasien biasanya hilang seiring dengan pasien mulai
melakukan aktivitas.

Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya kesulitan bergerak sejak 3 bulan
sebelum pasien datang ke puskesmas. Pasien mengaku pada awalnya beliau hanya
kesulitan bangun dari duduk saja. Namun, satu bulan terakhir pasien mengeluhkan
beliau kesulitan menggerakkan kakinya ke depan dan ke belakang terutama saat
berjalan jauh untuk berdagang sehingga pasien memeriksakan dirinya ke dokter.

Pasien mengaku tidak pernah mengalami trauma atau cedera sebelumnya. Pasien
juga mengaku belum pernah melakukan operasi panggul. Pasien juga tidak
mengeluhkan adanya pembengkakan, kemerahan, dan deformitas pada daerah
panggul pasien. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya demam dan lemas. Selain
itu, pasien juga tidak mengeluhkan adanya riwayat penyakit asam urat maupun
kebiasaan makan seafood.

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa seperti yang dirasakan pasien saat
ini. Namun, pasien mengaku memiliki riwayat penyakit hipertensi.

2.5 Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk mengurangi rasa nyeri

pada panggul tersebut dan tidak pernah melakukan operasi panggul sebelumnya.
Meski pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi. Namun, pasien tidak meminum
obat hipertensi.

2.6 Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
 2.7 Riwayat faktor risiko penyakit tidak menular (PTM): riwayat
merokok, konsumsi alkohol, kebiasan berolahraga, diet tidak sehat,
kebiasaan konsumsi sayur dan buah)

Pasien tidak memiliki riwayat merokok, konsumsi alkohol, serta konsumsi

NAPZA. Pasien memiliki diet masakan rumah berupa 1 piring nasi, telur dan
gorengan tanpa sayur dan buah-buahan dengan pola makan tidak teratur yaitu 1
sampai 2 kali dalam satu hari. Pasien mengaku sering memakan gorengan. Namun,
Pasien menyangkal adanya konsumsi seafood. Pasien mengaku tidak memiliki
olahraga spesifik dan olahraganya hanya berjalan saat berdagang saja. Pasien
tinggal bersama ketiga anaknya. Ketiga anak pasien tidak ada yang memiliki
riwayat merokok, konsumsi alkohol, serta konsumsi NAPZA.

2.8. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien meninggal dunia dikarenakan riwayat hipertensi.

2.9. Riwayat Kebiasaan dan Sosial (Faktor-faktor psikososial)

Pasien merupakan pedagang makanan keliling yang masih menjajakan

dagangannya dengan membawa/menggendong barang dagangannya yang berupa
makanan tradisional dengan berjalan jauh selama 20 tahun lebih. Pasien berjualan
dalam jangka waktu dari pagi ke sore hari. Dengan adanya nyeri dan kesulitan
bergerak, pasien mengaku aktivitas berdagang pasien cukup terganggu. Sehingga
pasien seringkali tidak berjualan dikarenakan rasa nyeri yang diperparah ketika
berjalan jauh terus menerus.

2 Pemeriksaan Fisik

2.1 Keadaan umum

Keadaan umum : Pasien tampak sakit ringan habitus piknikus

Kesadaran : Compos mentis
Glasgow Coma Scale (GCS) : 15
Berat Badan : 76 kg
Tinggi Badan : 152 cm
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 32.9 (obesitas)
2.2 Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 168/106
Nadi : 100 bpm, regular, equal, isi cukup
Pernapasan : 80 kali/menit
Suhu : 36.5 C

Status Generalis
Kepala Normocephali, bentuk kepala bulat, tidak ada trauma

Wajah Simetris, sianosis (-), Jaundice (-), Trauma (-), bekas

luka (-)
Mata (Dextra et Sinistra) - Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterik
- Pemeriksaan respon pupil pada cahaya tidak
saya lakukan. Namun, yang saya harapkan
adalah pupil pasien isokor
Telinga (Dextra et Sinistra) - Tidak terdapat sekret, dan serum
- Daun telinga normal dan ketika ditarik tidak
ada tanda kesakitan
Hidung - Cuping hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak ada sumbatan di kedua lubang hidung
pasien
- Tidak ada trauma, radang dan massa
Mulut - Mukosa mulut basah, tidak ada deviasi trakea
- Tidak terdapat stomatitis dan peradangan
Leher Tidak dilakukan tapi yang diharapkan adalah trauma
(-): Pembesaran KGB (-), Deviasi pada trakea (-)
Kulit Tidak dilakukan pemeriksaan fisik. Namun, hasil yang
saya ekspektasikan adalah sebagai berikut: Warna kulit
normal, Bekas luka (-), Ruam (-), Benjolan massa (-)
Toraks
Jantung Tidak dilakukan pemeriksaan fisik tapi hasil yang
diekspektasikan adalah sebagai berikut:
 - Inspeksi : Dada simetris, tidak ada pectus
excavatum, barrel chest, tanda-tanda inflamasi,
dan abnormalitas. Ictus cordis tidak terlihat
- Perkusi: Terdengar suara sonor pada kedua
lapang dada dan ditemukan batas jantung
normal yaitu:
Batas kanan : Linea parasternalis dextra ICS 5
Batas kiri : Linea midklavikularis sinistra, ICS
5
Batas atas : Linea parasternalis dextra, ICS 3
Pinggang jantung: Linea midklavikularis, ICS
3
- Palpasi: Ictus cordis tidak teraba dan tidak
terdapat thrill, lift, dan heave pada ictus cordis
- Auskultasi: Tidak terdengar suara tambahan
seperti gallop ataupun murmur pada
Katup Aorta, ICS 2 Linea parasternalis kanan
Katup Pulmonal, ICS 2 Linea parasternalis kiri
Katup Trikuspid, ICS 4 Linea parasternalis kiri
Katup Mitral, ICS 5 Linea Midclavicularis kiri
Paru-paru Tidak dilakukan pemeriksaan fisik, tapi hasil yang
diekspektasikan adalah sebagai berikut:
- Inspeksi: Simetris (statis dan dinamis) kiri dan
kanan. Tidak terdapat pectus excavatum, barrel
chest, tanda-tanda inflamasi dan tidak ada
abnormalitas.
- Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, massa,
chest expansion simetris kiri dan kanan.
Tactile Vocal fremitus

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal
 - Perkusi

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

- Auskultasi: Pada auskultasi kedua lapang dada

pasien terdengar suara vesikuler atau normal.
Tidak terdengar ronchi/wheezing
Abdomen
Abdomen Tidak dilakukan pemeriksaan fisik. Namun, hasil yang
diekspektasikan adalah sebagai berikut:
Inspeksi:
- Tidak terdapat spider naevi, darm contour,
tanda-tanda trauma, bekas operasi
Auskultasi:
- Pada auskultasi terdengar suara bising usus
normal pada ke 4 kuadran abdomen pasien.
- Bruit tidak terdengar pada aorta abdominalis
pasien
- Tidak terdengar metallic maupun rhombo
sound
Perkusi: Terdengar suara timpani pada perkusi 9 regio
abdomen pasien. Shifting dullness (-)
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan ataupun massa
pada palpasi 9 regio abdomen pasien
Anus dan rektum Tidak dilakukan pemeriksaan fisik. Namun, hasil yang
diekspektasikan adalah tidak terdapat rasa nyeri dan
peradangan pada bagian anus dan rektum.

Ekstremitas
Ekstremitas atas (Dextra et Look:
Sinistra) - Tidak terdapat atrofi dan hipertrofi otot
 - Tidak ada tanda-tanda trauma, sianosis,
maupun bekas luka
- Clubbing finger (-)
Feel
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada massa
- Tidak ada sianosis
- CRT <2 detik
Move
Dextra dan sinistra sejajar. Namun, terdapat
keterbatasan dalam melakukan pergerakan
Ekstremitas bawah (Dextra et Pemeriksaan Feel dan Move tidak dilakukan. Namun,
Sinistra) hasil yang diharapkan adalah sebagai berikut
Look:
- Tidak ada atrofi dan hipertrofi otot
- Tidak ada ruam maupun diskolorisasi
- Tidak ada eksema varises, ulkus, dan benjolan
- Cara berjalan pasien tampak antalgik

Feel
- Terdapat nyeri tekan
- Tidak terdapat tanda inflamasi
- Terdapat massa tonjolan tulang (osteofit)
- Tidak terdapat edema dan pembengkakan
- Tidak ada sianosis
- CRT <2 detik
Move
- Dextra dan sinistra sejajar. Namun, terdapat
keterbatasan dalam melakukan pergerakan
yang lebih terjelaskan pada status lokalis.

Status Lokalis/Pemeriksaan Khusus

 Pemeriksaan tidak dilakukan namun terdapat pemeriksaan special test untuk
panggul pasien yang diharapkan sebagai berikut :
1. GAIT
Pada pemeriksaan GAIT pasien diminta untuk berjalan 4-5 langkah dari kita ke
tembok dan sebaliknya.
1.1 Pemeriksaan Range Of Movement
- Pada pemeriksaan ROM pasien ditemukan adanya pincang atau limping.
- Pemeriksaan turning tidak dilakukan namun hasil yang diharapkan adalah
terdapat tanda nyeri saat pasien bergerak berputar
- Terdapat temuan cara berjalan pasien: antalgik (+)
- Pemeriksaan trendelenburg gait tidak dilakukan Namun, hasil yang
diharapkan adalah trendelenburg gait (-)

2. FEEL
Pemeriksaan feel tidak dilakukan. Namun, hasil yang diharapkan antara lain:
- Panggul pasien tampak simetris saat berbaring, tidak terdapat luka atau
bekas luka, krepitasi dan teraba adanya massa tonjolan tulang (osteofit)
- Tidak ditemukan adanya kenaikan temperatur pada kedua panggul pasien
- Pada palpasi trochanter major dextra et sinistra hasil yang diharapkan
antara lain adalah tidak ditemukan adanya nyeri.
- Pemeriksaan true leg legth movement tidak dilakukan. Namun, hasil yang
diharapkan adalah “tidak ada discrepancy pada true leg length”
- Pemeriksaan apparent leg length movement tidak dilakukan. Namun, hasil
yang diharapkan adalah “tidak ada discrepancy pada apparent leg length”

3. MOVE
3.1 Active Movement (dextra et sinistra)
- Pemeriksaan active hip flexion tidak dilakukan. Namun, hasil yang
diekspektasikan adalah terdapat nyeri dan keterbatasan gerakan sendi
panggul oleh pelvis dan lumbal spine dengan hasil ROM <120 derajat
- Pemeriksaan active hip extension tidak dilakukan. Namun, hasil yang
diekspektasikan adalah ROM normal dengan hasil 180 derajat/kaki bisa
sejajar lurus dengan meja pemeriksaan

3.2 Passive Movement (dextra et sinistra)

 - Pemeriksaan passive hip flexion tidak dilakukan. Namun, hasil yang
diekspektasikan adalah terdapat rasa nyeri, tidak nyaman, dan kaku pada
kedua pinggul pasien dengan ROM <120 derajat
- Pemeriksaan hip internal rotation tidak dilakukan. Namun, hasil yang
diekspektasikan adalah normal dengan ROM 40 derajat
- Pemeriksaan hip external rotation tidak dilakukan. Namun, hasil yang
diekspektasikan adalah normal dengan ROM 45 derajat
- Pemeriksaan passive hip abduction tidak dilakukan. Namun, hasil yang
diekspektasikan adalah normal dengan ROM 45 derajat
- Pemeriksaan passive hip adduction tidak dilakukan. Namun, hasil yang
diekspektasikan adalah normal dengan ROM 30 derajat
- Pemeriksaan passive hip extension tidak dilakukan. Namun, hasil yang
diekspektasikan adalah normal dengan ROM 15 derajat

4. SPECIAL TEST (dextra et sinistra)

- Pemeriksaan Thomas’ test tidak dilakukan. Namun hasil yang diekspektasikan
adalah normal dimana kaki pasien yang tidak difleksikan tetap lurus 180 derajat
pada meja dan tidak terasa peningkatan lumbar lordosis.
- Trendelenburg’s test tidak dilakukan. Namun, hasil yang diekspektasikan adalah
Trendelenburg test (-) pada pasien yaitu pelvis pasien stabil atau naik sedikit pada
kaki yang diangkat.

5 Resume
Pasien dengan inisial Ny. Y datang ke puskesmas dengan keluhan utama rasa nyeri
pada kedua panggul sejak 3 bulan sebelum pasien datang ke puskesmas. Nyeri
yang dirasakan pasien terasa tajam. Pasien mengaku rasa nyeri pada panggul yang
pasien rasakan muncul dan diperparah saat pasien berjalan jauh untuk menjajakan
dagangannya sehingga nyeri tersebut mengganggu kegiatan pasien. Pasien
mengaku rasa nyeri dirasa membaik saat pasien sedang istirahat seperti duduk dan
tiduran. Pasien mengaku rasa nyeri semakin memburuk semenjak 3 minggu
sebelum datang ke puskesmas. Skala nyeri yang dirasakan pasien adalah 6 dari 10.

Pasien juga mengeluhkan adanya keluhan tambahan berupa rasa kaku yang timbul
pada pagi hari setelah bangun tidur sejak 3 bulan sebelum datang ke puskesmas.
Rasa kaku yang dirasakan pasien paling parah dirasakan pada pagi hari dan
 bertahan selama 15 menit. Kaku pada pagi hari pasien biasanya hilang seiring
dengan pasien mulai melakukan aktivitas.

Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya kesulitan bergerak sejak 3 bulan
sebelum pasien datang ke puskesmas. Pasien mengeluhkan beliau kesulitan
menggerakkan kaki saat berjalan dan bangun dari posisi duduk. Pasien mengaku
pada awalnya beliau hanya kesulitan bangun dari duduk saja. Namun, pasien
menjadi kesulitan untuk berjalan jauh untuk berdagang.

Pada pemeriksaan fisik inspeksi ekstremitas bawah pasien terlihat antalgik. Selain
itu, pemeriksaan active dan passive hip flexion tidak dilakukan. Namun, hasil yang

diekspektasikan adalah terdapat nyeri dan keterbatasan gerakan sendi panggul

oleh pelvis dan lumbal spine dengan hasil ROM <120 derajat.

Pasien memiliki diet masakan rumah dengan pola makan yang tidak teratur dan
makanan yang kurang sehat (pasien sering memakan gorengan). Pasien masih aktif
berjalan berjualan keliling sambil menggendong dagangannya dengan jarak yang
cukup jauh.

6. Diagnosis

6.1 Diagnosis Kerja

Osteoarthritis panggul primer bilateral disertai dengan hipertensi grade 2 tidak
terkontrol
6.2 Diagnosis banding
Rheumatoid Arthritis
Gout Arthritis
Bursitis
7. Usulan Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan imaging X-ray dengan harapan temuan adanya penyempitan pada
celah sendi pasien dan terdapat osteofit.
- Pemeriksaan cairan sendi dengan harapan temuan hasil cairan sendi agak sedikit
kuning tua dan transparan, dengan kekentalan yang tinggi.
- Pemeriksaan CBC dengan harapan tidak ditemukan adanya peningkatan leukosit

8. Edukasi
 Pasien perlu dijelaskan bahwa pengobatan atau terapi yang dilakukan bukan untuk
menyembuhkan karena OA bukan merupakan penyakit yang dapat sembuh total.
Namun, lebih kepada mengendalikan rasa nyeri dan meningkatkan fungsi sendi yang
bermasalah. Dikarenakan pasien juga memiliki berat badan yang berlebih atau obesitas,
pasien juga dapat diedukasi untuk melakukan program penurunan berat badan seperti
melakukan defisit kalori, latihan fisik ringan (olahraga ringan) dan sebagainya. Minta
pasien untuk menghindari penggunaan obat oral berlebihan, jangan mengganti dosis
pengobatan tanpa sepengetahuan dokter. Jika dosis sebelumnya tidak mampu
mengendalikan nyeri, maka pasien disarankan untuk konsul ulang dengan dokter.
Penggunaan jangka panjang obat-obatan harus dalam pengawasan dokter. Pada
beberapa pasien dapat dianjurkan menggunakan alat bantu berjalan seperti tongkat atau
brace bila diperlukan. Terapi selain penggunaan obat-obatan untuk menghilangkan
nyeri, perlu diberikan edukasi tentang hipertensi yang dimiliki oleh Ny. Y makanan
yang dianjurkan berupa diet rendah garam, pentingnya pengendalian faktor risiko,
melakukan pemeriksaan kesehatan rutin ke pelayanan kesehatan.

B. TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI

Osteoarthritis (OA) adalah penyebab paling umum nyeri sendi kronis pada orang
dengan usia lanjut. Osteoarthritis (OA) adalah bentuk artritis yang paling umum.
Beberapa orang menyebutnya penyakit sendi degeneratif atau artritis "keausan".
Paling sering terjadi pada tangan, pinggul, dan lutut. Pada OA, tulang rawan di
dalam sendi mulai rusak dan tulang di bawahnya mulai berubah. OA didefinisikan
sebagai kerusakan progresif pada tulang rawan artikular, diikuti oleh peradangan
pada rongga sinovial. Karena rasa sakit yang luar biasa pada persendian akibat OA,
pasien mengalami penurunan kemampuan bergerak yang signifikan dalam
kehidupan sehari-hari. Sebelum tahun 1990 an, OA digambarkan sebagai
kerusakan tulang rawan. Tulang rawan artikular terdegradasi akibat tekanan
tambahan pada sendi tertentu. Dengan kemajuan biologi molekuler, paradigma
patofisiologi OA telah bergeser dan digambarkan sebagai penyakit inflamasi sendi.
Hal ini menyusul penemuan beberapa mediator inflamasi yang menggerakkan
kondrosit untuk menghasilkan matriks metalloproteinase (MMPs), yang merupakan
pemain utama dalam degradasi matriks artikular. [4]
2. ETIOLOGI

Osteoartritis (OA) bukan merupakan sekadar penyakit hilangnya tulang rawan

artikular yang menyebabkan nyeri sendi, namun semakin terbukti merupakan
kelainan pada “organ sendi”, yang mempengaruhi tulang rawan bersama dengan
tulang di bawahnya, otot dan ligamen di sekitarnya [2].

Pinggul merupakan enarthrosis (sendi bola dan soket) dan merupakan sendi
penahan beban utama yang terkena kekuatan statis dan dinamis saat berdiri,
berjalan dan berlari. Kekuatan-kekuatan ini mempengaruhi permukaan artikular
femur dan acetabulum terhadap keausan dan kerusakan kronis [2].

3. PATOFISIOLOGI

Permukaan artikular sendi panggul sendiri dilapisi oleh tulang rawan hialin yang
terdiri dari kelompok kondrosit yang tertanam dalam sejumlah besar matriks
ekstraseluler [5]. ME tersusun dari proteoglikan dengan aggrecan yang paling
melimpah diikuti oleh serat kolagen tipe II. Aggrecan membentuk komponen
struktural utama tulang rawan. Beberapa molekul aggrecan melekat pada tulang
tengah hyaluronan, membentuk struktur bercabang. Makromolekul ini menciptakan
osmolaritas tinggi di dalam tulang rawan dan hal ini, bersama dengan gugus
glikoprotein yang bermuatan negatif, menarik air ke dalam matriks sehingga
berkontribusi terhadap 'kenyamanannya'. Molekul air ini dilepaskan ketika gaya
tekan diterapkan pada tulang rawan dan ditangkap kembali setelah gaya tersebut
dihilangkan sehingga memberikan sifat viskoelastik pada tulang rawan normal.
Tidak ada kapiler di dalam matriks sehingga kondrosit menerima nutrisi melalui
difusi melalui matriks. Susunan anatomi dan fisiologis ini merupakan pusat fungsi
normal tulang rawan hialin. [5]

OA sendiri ditandai dengan hilangnya integritas struktur tulang rawan yang

melapisi permukaan artikular. Penuaan kondrosit dalam matriks terlihat jelas pada
tulang rawan osteoarthritis dan meningkat seiring bertambahnya usia [3]. Aggrecan
dan kolagen yang ada di dalam tulang rawan didegradasi oleh protease. Molekul
aggrecan didegradasi oleh subkelompok enzim ADAMTS (A Disintegrin Dan
Metalloproteinase dengan motif Thrombospondin) yang telah diidentifikasi
memiliki aktivitas aggrecanase [5]. Serat kolagen terdegradasi oleh beberapa MMP
(Matrix metalloproteinases) misalnya MMP-13 yang merupakan kolagenase.
Aktivitas protease dimodulasi oleh sitokin dan faktor pertumbuhan. Kombinasi
penurunan sintesis matriks, peningkatan degradasi matriks, dan keausan sendi yang
menahan beban menyebabkan kerusakan tulang rawan artikular yang tidak dapat
diperbaiki.

Proses destruktif tersebut menyebabkan pembengkakan, penurunan sifat penyerap

guncangan (kepatuhan), pelunakan, patah tulang, fibrilasi, ulserasi dan akhirnya
erosi tulang rawan dengan terbukanya tulang subkondral (eburnasi) [3]. Faktor
genetik juga berkontribusi terhadap patogenesis OA [3]. Hubungan antara genotipe
IL-6 dan kerentanan terhadap OA telah ditemukan dan terus diselidiki. Respons
penyembuhan memang terjadi selama pembentukan kolagen tipe-3 [5]. Namun
tulang rawan ini tidak patuh dan membentuk tulang rawan fibrosa yang tidak
memiliki sifat kepatuhan dan penyerap guncangan seperti tipe-2 (tulang rawan
hialin). Mulai saat ini dan seterusnya dalam proses penyakit, kekuatan disalurkan
ke tulang subkondral yang menyebabkan peningkatan penggantian tulang dengan
sklerosis dan pembentukan kista dan osteofit. Tulang yang menutupi kista atau area
nekrosis avaskular mungkin kolaps sehingga menyebabkan kepala femoralis
menjadi rata suatu gambaran khas pada OA stadium lanjut. Hal ini berhubungan
dengan nyeri hebat yang terjadi secara tiba-tiba yang mengakibatkan berkurangnya
penggunaan anggota tubuh, hilangnya sebagian besar otot dan kekuatan di sekitar
sendi sehingga memungkinkan adanya kekuatan biomekanik yang tidak normal
melalui sendi dan jaringan lunak di sekitarnya sehingga mengganggu organ sendi
secara keseluruhan.

OA pinggul (seperti di bagian tubuh lainnya) diklasifikasikan menjadi primer atau

sekunder. Kejadian awal pada OA primer tidak diketahui tetapi diyakini disebabkan
oleh setidaknya satu atau kombinasi dari hal-hal berikut:

I. Faktor genetik—yaitu gen yang mengkode sitokin inflamasi seperti IL-6

II. Perubahan terkait usia pada kondrosit, misalnya apoptosis seiring dengan
penurunan laju pembelahan sel
III. Faktor mekanis (keausan) karena trauma berulang, misalnya atlet yang terlibat
dalam olahraga berdampak tinggi atau orang dengan kesejajaran sendi yang
tidak normal, misalnya Slipped Upper Femoral Epiphysis (SUFE);
IV. Faktor biokimia misalnya penurunan kadar prostaglandin.
 Sebaliknya OA sekunder disebabkan oleh faktor predisposisi yang diketahui, yang
mungkin mencakup salah satu faktor yang disebutkan di atas atau salah satu dari
berikut ini:

I. Trauma sebelumnya;
II. Ketidaksesuaian mekanis pada sendi akibat kelainan kongenital atau trauma
sebelumnya pada permukaan sendi;
III. Penyakit radang sendi sebelumnya, misalnya artritis septik/penyakit tulang,
misalnya penyakit Paget;
IV. Diskrasia darah misalnya hemofilia dengan hemarthrosis berulang;
V. penyakit sendi neuropatik;
VI. Suntikan steroid berulang sebelumnya

4. MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis pada Osteoartritis yang biasanya muncul antara lain adalah;

a. Nyeri OA diakibatkan oleh 3 penyebab mayor: akibat gerakan dari faktor

mekanis, akibat inflamasi sinovial. Pada OA tidak selalu ditemukan adanya
inflamasi. Hanya kira-kira 40% kasus yang disertai inflamasi yang disebabkan oleh
lepasnya Kristal kalsium-pirofosfat atau serpihan rawan sendi ke rongga sendi.
Pada kasus yang terjadi adalah nyeri akibat gerakan faktor mekanis. Perubahan
mekanik disebabkan oleh perubahan anatomis yang lanjut akibat beratnya penyakit.
Nyeri mekanikal timbul setelah penderita melakukan aktivitas dan tidak timbul
pada pagi hari serta tidak disertai dengan kaku sendi (joint stiffness) [1].

b. Kaku pagi Nyeri atau kaku sendi dapat timbul setelah pasien berdiam diri atau
tidak melakukan banyak gerakan, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu
yang cukup lama atau bahkan setelah bangun tidur di pagi hari [1].

c. Hambatan gerak sendi, biasanya bertambah berat perlahan sejalan dengan

pertambahan rasa nyeri. Hambatan gerakan dapat konsentris (seluruh arah gerakan)
atau eksentris (satu arah gerakan) [1].
 d. Krepitasi saat gerakan aktif karena adanya pergeseran kedua permukaan tulang
sendi pada saat sendi digerakkan atau dimanipulasi secara pasif. Krepitasi yang
semakin jelas berhubungan dengan bertambah beratnya penyakit [1].

e. Pembengkakan sendi akibat adanya osteofit marginal yang muncul pada

permukaan tulang rawan dan dapat mengubah permukaan sendi. Sendi yang
terkena secara perlahan-lahan dapat membesar. Tanda-tanda adanya peradangan
pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata, dan warna
kemerahan) dapat dijumpai pada OA karena sinovitis [1].

5. FAKTOR RESIKO

Faktor risiko pada OA sendiri antara lain adalah;

1. Usia

Faktor usia atau umur diperkirakan dapat memberikan dampak buruk pada
kemampuan sendi untuk melindungi diri dari tekanan biomekanik, mungkin
karena perubahan pada tulang rawan artikular (seperti penipisan tulang
rawan yang tidak terkalsifikasi) atau peningkatan kelemahan sendi, yang
dapat menjadi predisposisi terjadinya penyakit sendi. cedera karena
pembebanan sendi yang menyimpang, cedera di masa lalu yang diakibatkan
oleh biomekanik, atau faktor terkait usia lainnya. OA biasanya ditemukan
pada subjek dari usia 30 hingga 65 tahun, dengan peningkatan yang lebih
tajam terlihat hingga dan sekitar usia 50 tahun, dan penurunan setelah usia
70 tahun. Hubungan antara usia dengan peningkatan kejadian osteoartritis
panggul telah terbukti dimodifikasi oleh peningkatan BMI. Osteoartritis
lutut simptomatik pada memodelkan kemungkinan berkembangnya gejala
osteoarthritis panggul pada setidaknya satu panggul pada usia 85 tahun. [4]

2. Jenis Kelamin dan Hormon

Terdapat beberapa bukti bahwa wanita memiliki tingkat kejadian

osteoartritis lutut yang lebih tinggi dibandingkan pria seiring bertambahnya
usia. Data dari Framingham Knee Osteoarthritis Study, sebuah studi
osteoartritis berbasis populasi, melaporkan insiden osteoartritis lutut 1,7
kali lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada pria (95%CI: 1,5–2,7).[ 11
•] Demikian pula, wanita juga mengalami hal yang sama. diperkirakan
 memiliki peningkatan risiko osteoartritis lutut simtomatik seumur hidup
sebesar 46,8% (95%CI: 41,2–52,5) Alasan untuk perbedaan ini tidak
sepenuhnya jelas, namun terjadi peningkatan osteoartritis yang diamati pada
wanita pada saat menopause telah menimbulkan hipotesis bahwa masalah
hormonal mungkin berperan dalam perkembangan osteoartritis. Namun,
hasil dari penelitian observasional dan uji coba acak yang lebih besar
mengenai hubungan estrogen dan osteoartritis masih beragam. [4]

Studi observasional menunjukkan adanya penurunan risiko osteoartritis

lutut pada subjek yang melaporkan diri menggunakan estrogen. Sebuah
studi tentang hubungan asupan estrogen pascamenopause dan OA pinggul
secara radiografi menunjukkan adanya efek perlindungan estrogen, dan
wanita yang saat ini menggunakan estrogen oral memiliki penurunan risiko
OA pinggul secara signifikan. Namun, sebenarnya hubungan antara
estrogen dan kejadian osteoartritis lutut dan pinggul masih belum terlalu
jelas.

6. DIAGNOSIS

Diagnosis dapat tegak tergantung pada temuan pada hasil anamnesis pasien dengan
riwayat yang berkorelasi dan hasil positif dari pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan radiologi dan non-radiologis seperti pemeriksaan cairan sendi dan
CBC (Complete Blood Count) untuk menyingkirkan diagnosis banding yang dapat
digunakan untuk memastikan diagnosis klinis dari gejala yang dialami oleh pasien.

7. KRITERIA DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis OA pada panggul:

A. Berdasarkan gejala dan laboratorium

(sensitivitas 92%, spesivisitas 75%). Nyeri panggul ditambah minimal 5

dari 9 kriteria [S),

- Usia >50 tahun;

- Kekakuan pada pagi hari <30 menit;
- Krepitus;
 - Bony tenderness : nyeri seperti dalam dan menusuk/menembus
(penetrating);
- Pembengkakan tulang;
- No palpable warmth;
- LED (laju endap darah) <40 mm/jam
- Rheumatoid factor <1.40
- Synovial fluid signs of OA.
B. Berdasarkan gejala dan radiologi (sensitivitas 91%, spesivisitas 86%).
Nyeri panggul ditambah minimal satu dari 3 kriteria:

- Usia >50 tahun;

- Kekakuan <30 menit:

- Krepitus;

- ‡ Osteofit.

C. Berdasarkan gejala klinis (sensitivitas 95%, spesivisitas 69%). Nyeri lutut

ditambah minimal 3 dari 6 kriteria:

- Usia >50 tahun;

- Kekakuan <30 menit;

- Krepitus

- Bony tenderness - nyeri seperti dalam dan menusuk/menembus (penetrating);

- Pembengkakan tulang;

- No palpable warmth.

TATA LAKSANA

Penatalaksanaan osteoartritis didasarkan pada tingkat keparahan dan penyebaran

penyakit. Intervensi non-medis, termasuk terapi fisik dan penurunan berat badan,
sangat efektif dan harus dicoba pada awalnya. Penyangga, belat, penggunaan
tongkat, dan alat bantu lainnya merupakan perawatan non-medis tambahan yang
harus dipertimbangkan bila diperlukan. NSAID oral atau topikal adalah terapi lini
pertama jika pilihan farmakologis sedang dipertimbangkan. NSAID oral harus
dihindari pada pasien yang memiliki riwayat penyakit arteri koroner atau stroke.
Penggunaannya juga harus dibatasi pada pasien dengan peningkatan risiko
komplikasi gastrointestinal, termasuk mereka yang memiliki riwayat penyakit
tukak lambung, lansia, atau mereka yang menggunakan kortikosteroid [9]

a) Terapi farmakologi

1) Pada OA dengan gejala nyeri ringan sampai sedang dapat diberikan salah satu
obat a) Acetaminophen (kurang dari 4 gram per hari) [1]

b) Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) 2) Pada OA dengan gejala nyeri
sampai sedang dengan resiko sistem pencernaan (usia > 60 tahun, disertai riwayat
ulkus peptikum, riwayat perdarahan saluran cerna, mengkonsumsi kortikosteroid
atau antikoagulan) dapat diberikan :[1]

c) Acetaminophen (kurang dari 4 gram per hari). [1]

b) Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) topical. [1]

c) Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) non selektif dengan pemberian obat
pelindung gaster (gastroprotective agent). Obat anti inflamasi non steroid (OAINS)
harus dimulai dari dosis analgesik yang rendah dan dapat dinaikkan apabila
pemberian analgesik dosis rendah respon kurang efektif. [1]

3) Untuk nyeri sedang hingga berat serta pembengkakan sendi, aspirasi dan
tindakan injeksi glukokortikoid intraartikular (misal triamsinolon hexacetonide
40mg) untuk penanganan nyeri jangka pendek (satu sampai 3 minggu) dapat
diberikan. [1]

4) Injeksi intraartikular/intra lesi Dalam penggunaan terapi ini, sangat diperlukan

kehati-hatian dikarenakan dapat menimbulkan efek merugikan yang bersifat lokal
maupun sistemik [1]

b) Non-Farmakologi

Penanganan awal osteoartritis lutut dan pinggul primer mengikuti panduan umum
yang diuraikan di atas. Penurunan berat badan harus diupayakan pada setiap pasien
dengan BMI lebih besar dari 25 kg/m2. Pada titik mana pun dalam penyakit ini, uji
coba latihan yang berfokus pada penguatan otot dan meningkatkan rentang gerak
menggunakan modalitas benturan rendah harus dicoba. Latihan-latihan ini dapat
dilakukan di darat atau di air. Tindakan tambahan juga dapat mencakup es atau
 panas, ultrasound terapeutik, stimulasi listrik (seperti stimulasi saraf listrik
transkutan [TENS], atau stimulasi listrik neuromuskular [NMES]) [9]

8. PROGNOSIS

Gejala klinis osteoarthritis berkembang perlahan dari waktu ke waktu, tetapi gejala
tersebut bisa dipercepat dengan adanya trauma atau pemberian beban yang
berlebihan pada sendi terlibat. Keluhan akibat osteoarthritis akan menurunkan
produktivitas pasien dan kualitas hidup. Beberapa hal lain yang dapat
memperburuk prognosis osteoarthritis adalah kelemahan otot dan obesitas.

9. EPIDEMIOLOGI

Osteoarthritis (OA) adalah kelainan sendi yang paling umum terjadi di Amerika
Serikat. OA lutut yang bergejala terjadi pada 10% pria dan 13% pada wanita
berusia 60 tahun atau lebih. Jumlah orang yang terkena gejala OA kemungkinan
akan meningkat karena bertambahnya populasi dan epidemi obesitas. OA
mempunyai etiologi multifaktorial dan dapat dianggap sebagai produk dari
interaksi antara faktor sistemik dan lokal. Usia tua, jenis kelamin perempuan,
kelebihan berat badan dan obesitas, cedera lutut, penggunaan sendi yang
berulang-ulang, kepadatan tulang, kelemahan otot, dan kelemahan sendi semuanya
berperan dalam perkembangan osteoartritis sendi, khususnya pada sendi yang
menahan beban. Memodifikasi faktor-faktor ini dapat mengurangi risiko
osteoartritis dan mencegah nyeri dan kecacatan berikutnya [10].

Prevelensi OA di Indonesia Prevalensi di Indonesia sebesar 5% pada pria dan

12,7% pada wanita, berdasarkan pemeriksaan radiologis sendi lutut (11).

Angka tersebut cukup tinggi dan diperlukan perhatian khusus, sebab osteoarthritis
menyebabkan kecacatan dan gangguan pergerakan pada penderita. Hal ini
berdampak negatif terhadap sektor ekonomi nasional pada masa mendatang, karena
beban biaya pengobatan dan dampak kecacatan terhadap rakyat Indonesia. Seiring
dengan bertambahnya angka harapan hidup manusia Indonesia maka bertambah
pula populasi penderita osteoartritis. Berdasarkan data WHO diperoleh angka umur
harapan hidup manusia Indonesia adalah 68 tahun dan perkiraan jumlah penderita
cacat akibat osteoartritis berkisar antara satu sampai dua juta orang. Jumlah
tersebut masih terus bertambah pada masa mendatang, sebab meningkatnya angka
 harapan hidup menyebabkan peningkatan populasi manusia usia lanjut di tanah air
dengan risiko angka kejadian osteoartritis yang meningkat disertai dengan risiko
kecacatan yang meningkat pula (11).

10. KLASIFIKASI OA PANGGUL BERDASARKAN RADIOLOGI

Osteoarthritis pinggul dapat dinilai berdasarkan tingkat keparahannya.

A. Skema Penilaian Yang Berbeda Dijelaskan Untuk Radiografi Polos Pinggul :

kelas 0: biasa

derajat 1: kemungkinan penyempitan ruang sendi dan osteofit halus

derajat 2: penyempitan ruang sendi yang pasti, osteofit yang jelas dan beberapa
sklerosis, terutama di daerah asetabular

derajat 3: penyempitan ruang sendi yang nyata, osteofit kecil, beberapa sklerosis
dan pembentukan kista serta kelainan bentuk kepala femoral dan asetabulum

tingkat 4: hilangnya ruang sendi secara nyata dengan ciri-ciri di atas ditambah
osteofit besar dan peningkatan deformitas caput femur dan acetabulum

B. Klasifikasi Tönnis Untuk Osteoarthritis Panggul

Klasifikasi Tönnis yang asli terdiri dari tiga derajat perubahan degeneratif yang
menampilkan osteoarthritis pinggul. Kelas 0 ditambahkan kemudian 2,3 .

derajat 0: tidak ada tanda-tanda osteoarthritis

derajat 1: penyempitan ruang sendi ringan, sklerosis subkondral pada kaput femur
dan/atau acetabulum, osteofit kecil

derajat 2: penyempitan celah sendi sedang, kista subkondral kecil pada kaput
femur dan/atau acetabulum, hilangnya kebulatan kaput femoralis secara sedang

tingkat 3: penyempitan atau hilangnya ruang sendi yang parah, kista subkondral
besar, kelainan bentuk kepala femoralis yang parah

C. Skor Croft Untuk Osteoartritis Pinggul

 Skor Croft menggunakan komposisi berbeda dari ciri-ciri berikut untuk menilai
osteoartritis pinggul: osteofit, penyempitan celah sendi, sklerosis subkondral, kista
subkondral 4,5 .

derajat 1: hanya perubahan osteofit

derajat 2 : hanya penyempitan ruang sendi

kelas 3: dua fitur radiografi yang disebutkan di atas

kelas 4: tiga fitur radiografi yang disebutkan di atas

derajat 5: kelainan bentuk kepala femoralis ditambah tiga ciri radiografi yang
disebutkan di atas

C. ANALISIS KASUS
Analisis kasus pada pasien Ny. Y dengan keluhan nyeri pada kedua pinggul selama
3 bulan (nyeri kronis) sebelum pasien pergi ke puskesmas. Suspek diagnosis klinis atau
diagnosis utama adalah osteoarthritis bilateral primer. Pada umumnya, gambaran klinis
osteoartritis berupa nyeri sendi, terutama bila banyak beraktivitas, sendi bergerak atau
menanggung beban ketika bekerja, paling dirasakan saat melakukan gerakan dan akan
berkurang bila penderita beristirahat. Sedangkan Penegakkan diagnosis berdasarkan
kriteria klasifikasi American College of Rheumatology, yaitu berdasarkan gambaran
klinis bila didapatkan nyeri lutut dan terdapat minimal 3 dari 6 kriteria berikut; umur
>50 tahun, kaku pagi <30 menit, krepitasi, nyeri tekan, pembesaran tulang, tidak hangat
pada perabaan. Dimana pada pasien ini terdapat 3 dari 6 kriteria yaitu umur di atas 50
tahun, kaku pagi kurang dari 30 menit, dan tidak hangat pada perabaan. Selain itu
terdapat temuan cara berjalan pasien yang tampak antalgik. Pemeriksaan fisik feel dan
move memang tidak dilakukan. Namun, berdasarkan hasil anamnesis saya dengan
pasien terkait saya mengekspektasikan hasil temuan pada pemeriksaan fisik berupa
adanya krepitasi dan terabanya massa tonjolan tulang (osteofit) yang merupakan ciri
khas dari OA tersebut. Selain itu, memang pemeriksaan active hip flexion tidak
dilakukan. Namun, hasil yang diekspektasikan adalah terdapat nyeri dan keterbatasan
gerakan sendi panggul oleh pelvis dan lumbal spine dengan hasil ROM <120 derajat
Pada studi kasus, Ny. Y bekerja sebagai pedagang berkeliling sejak kurang lebih selama
20 tahun. Pada pekerjaan tersebut pasien seringkali berjalan dengan jarak yang cukup
jauh sembari membawa beban yang cukup berat berupa dagangan yang dijajakan.
Gerakan tersebut dilakukan secara berulang dan ditambah lagi pasien memiliki berat
badan yang berlebih (obesitas). Berdasarkan analisis kegiatan yang dilakukan oleh Ny,
Y mempunyai faktor risiko yang signifikan untuk mengalami osteoartritis. Faktor risiko
timbulnya OA panggul antara lain adalah usia, jenis kelamin perempuan, ras/etnis,
keturunan, kebiasaan merokok, konsumsi vitamin D, obesitas, osteoporosis, diabetes
mellitus, hipertensi, hiperurisemia, histerektomi, menisektomi, riwayat trauma lutut,
kelainan anatomis, pekerjaan, aktivitas fisik dan kebiasaan olahraga [2].

Diagnosis banding Gout Arthritis diberikan kepada pasien dikarenakan terdapat gejala
yang serupa yaitu berupa nyeri pada sendi panggul dan rasa kaku yang dirasakan..
Namun, rasa nyeri yang dirasakan pasien localized tidak menjalar ke paha dan tidak
diperburuk pada malam hari. Pasien juga menyangkal adanya riwayat asam urat dan
konsumsi seafood. Nyeri pada Gout Arthritis juga dirasakan sewaktu-waktu. Sehingga
diagnosis banding Gout Arthritis dapat disingkirkan

Diagnosis banding Rheumatoid Arthritis juga diberikan kepada pasien dikarenakan

terdapat gejala yang serupa yaitu adanya nyeri dan kekakuan sendi. Akan tetapi, nyeri
dan kekakuan sendi pada RA biasanya unilateral atau mempengaruhi banyak sendi
karena RA merupakan inflammatory arthritis sistemik [8]. Sementara berdasarkan nyeri
dan kekakuan sendi yang dialami Ny. Y hanya terfokus pada sendi panggul saja. Selain
itu, kekakuan pagi yang dirasakan oleh Ny. Y juga lebih dari 30 menit. Sementara
indikasi kekakuan pagi pada RA adalah >30 menit atau lebih dari 30 menit. Namun,
untuk menyingkirkan diagnosis banding ini memerlukan pemeriksaan penunjang yang
lebih lanjut seperti pemeriksaan radiografi.

Diagnosis banding Bursitis juga diberikan kepada pasien dikarenakan terdapat gejala
serupa yang dirasakan pasien yaitu berupa nyeri pada panggul yang diperparah ketika
bergerak. Selain itu, terdapat keterbatasan bergerak yang dirasakan pasien. Namun,
biasanya pada pemeriksaan fisik bursitis akan ditemukan manifestasi klinis berupa
pembengkakan dan kemerahan pada bagian sendi yang terpengaruhi. Namun, pasien
menyangkal adanya gejala kemerahan dan pembengkakan pada bagian panggul. Selain
itu, pada pemeriksaan fisik hasil yang diharapkan antara lain adalah tidak ditemukan
adanya nyeri pada palpasi trochanter major dextra et sinistra yang menandakan adanya
bursitis. Sehingga diagnosis banding bursitis dapat disingkirkan.

D. DAFTAR PUSTAKA

1. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Landasan teori 2.1.1 Osteoartritis 2.1.1.1 Definisi OA
[Internet]. Available from: http://repository.unimus.ac.id/1763/3/BAB%20II.pdf
2. Sandiford N, Kendoff D, Muirhead-Allwood S. Osteoarthritis of the hip: etiology,
pathophysiology and current aspects of management. Annals of Joint. 2020 Jan;5:8–8.
3. Harrison MH, Schajowicz F, Trueta J. Osteoarthritis pinggul: studi tentang sifat dan
evolusi penyakit. J Bedah Sendi Tulang Br 1953;35-B:598-626.
4. Chaganti RK, Lane NE. Risk factors for incident osteoarthritis of the hip and knee. Current
Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2011 Aug 2;4(3):99–104.
5. Lespasio M. Hip Osteoarthritis: A Primer. The Permanente Journal [Internet].
2018;22(17-084). Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5760056/?fbclid=IwAR3VDr6_6KKIxmu
TYLkfv_Wb92A7srIh_hqRz-nkH1ly3BgfOpdLvnrw-yQ
6. ‌Porter JL, Varacallo M. Osteoporosis [Internet]. Nih.gov. StatPearls Publishing;
2019. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441901/
7. Osteonecrosis of the Hip: A Primer. The Permanente Journal [Internet]. 2019;
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6380478/
8. Jakarta I. Diagnosis dan Pengelolaan ARTRITIS REUMATOID REKOMENDASI
Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2021 P ERHIM P U N A N RE U M A T OL
OG I I N D O N E S I A [Internet]. 2021. Available from:
https://reumatologi.or.id/wp-content/uploads/2021/04/Rekomendasi-RA-Diagnosis-
dan-Pengelolaan-Artritis-Reumatoid.pdf
9. .Aboulenain S, Saber AY. Primary Osteoarthritis [Internet]. PubMed. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2020. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557808/
10. Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of Osteoarthritis. Clinics in Geriatric Medicine.
2010 Aug;26(3):355–69.
11. Soeroso dkk J., Isbagio H., Kalim H., Broto R., Pramudiyo R. 2009. Osteoartritis,
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi pertama. Internal Publishing. Jakarta.
h.2539-2549.