LAPORAN KASUS

CLINICAL EXPOSURE III

FROZEN SHOULDER

Disusun Oleh:
Chloe Georgianne Wibisana / 01071210156

Pembimbing:
dr. Grace Miko

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PUSKESMAS PAGEDANGAN
TANGERANG
2023
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Usia : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Legok
Agama : Islam
Puskesmas : Pagedangan

2. Data Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Puskesmas Pagedangan
pada hari Selasa, 7 Maret 2023 pukul 08:05 WIB.

2.1.Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan adanya rasa nyeri di bahu kiri yang bersifat
hilang timbul selama 3 bulan.

2.2.Keluhan Tambahan
Pasien juga mengeluhkan bahwa rasa nyerinya menjalar ke leher
bagian kiri dan juga mengalami keterbatasan pergerakan pada kedua
lengan dalam pergerakan memutar lengan atau menjauhi lengan dari tubuh
karena disertai dengan rasa nyeri.

2.3.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan adanya nyeri di bahu
kiri seminggu sebelum kunjungan ke puskesmas. Nyeri yang dialami
pasien dapat dikategorikan seperti terkilir menyebabkan adanya
ketegangan & keterbatasan pergerakan. Pasien menambahkan bahwa rasa
nyerinya terasa hingga ke leher bagian kiri, seperti ketarik. Rasa nyeri
tersebut juga memperparah di malam hari dan mengganggu pasien dalam
tidur.
Selain itu, pasien mengeluhkan bahwa mengalami kesulitan atau
keterbatasan dalam menggerakkan keterbatasan pergerakan pada kedua
lengan dalam pergerakan memutar lengan atau menjauhi lengan dari tubuh
karena disertai dengan rasa nyeri. Pasien mengatakan bahwa keluhan
tersebut sangat mengganggu pasien dalam kesehariannya dan menilai rasa
sakitnya di skala tujuh dari sepuluh sehingga pasien tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari seperti memasang beha, ataupun membersihkan
rumah. Pasien mengatakan bahwa ia sering memindahkan barang
menggunakan lengan, maka ini dapat merupakan faktor penting dalam
faktor memperberat.

2.4.Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa sudah pernah mengalami riwayat yang
serupa selama 3 bulan dari bulan Juni, Juli, hingga Agustus. Pasien sering
mengalami masalah terkait dengan sendi & otot pada bagian leher, bahu
dan punggungnya. Selama 3 bulan ini, pasien mengalami nyeri kronis
yang hilang timbul pada bagian tersebut, namun hanya saat ini pasien
merencanakan untuk mengunjungi Puskesmas karena rasa nyeri
memperparah tanpa memperbaiki sendiri. Pasien mencurigai bahwa gejala
memperparah karena tidak pernah konsultasi ke dokter, maka selama ini
gejala pasien tidak pernah diobati dan dianggap sembuh karena bersifat
hilang timbul.

2.5.Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan bahwa saat ini hanya konsisten diurut dan
menggunakan minyak esensial seperti minyak kayu putih untuk dioleskan
ke daerah yang nyeri.
 2.6.Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap obat, makanan,
ataupun zat-zat lainnya.

2.7.Riwayat Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular (PTM)

Pasien memiliki riwayat merokok dan tidak berolahraga.

2.8.Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa di keluarga memiliki keluhan serupa
yaitu penyakit saraf. Pada sisi ibu memiliki riwayat penyakit saraf kejepit
pada sepupu cowok & pada sisi ayah memiliki riwayat penyakit asam urat.

2.9.Faktor-Faktor Psikososial, Sosial Ekonomi, dan Lingkungan

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, dimana lingkungan
rumah sangat sempit, maka banyak barang yang harus dipindah-pindah
karena rumah sempit dan banyak barang di rumah. Pasien sudah tidak
kerja dan bergantung kepada tabungan, namun sehari-hari masih
melakukan aktivitas fisik yang cukup banyak untuk seseorang yang
sudah termasuk umur lansia, seperti berberes-beres barang di rumah
dan mengambil tanggung jawab masak.

3. Pemeriksaan Fisik
3.1.Keadaan Umum
Keadaan umum : Pasien datang tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Glasgow Coma Scale (GCS) : 15 = E4M6V5
Berat badan : 52kg
Tinggi badan : 161 cm
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 20.1kg/m2

3.2.Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Pernapasan : 20 kali per menit
Suhu : 36,8oC

3.3.Status Generalis

Kepala Normocephalic, rambut hitam

Wajah Simetris

Mata (Dextra et Normal, Mata merah (-), sklera

Sinistra) ikterik (-), konjungtiva anemis
(-)

Telinga (Dextra et Auricle normal

Sinistra)

Hidung Tulang simetris, cairan (-), nafas

cuping hidung (-)

Mulut Sianosis (-)

Leher Luka (-), Massa (-), pembesaran

KGB(-)

Kulit Luka (-), kemerahan pada area

nyeri (-), kalor (-)

Toraks

Jantung Inspeksi: bentuk normal, warna

normal, luka (-), bekas operasi
(-),
memar (-), deformitas (-), spider
naevi (-)
Palpasi: ictus cordis (-)
Perkusi: cardiomegaly (-)
 Auskultasi: S1 dan S2 normal,
gallop (-), murmur (-)

Paru-paru Inspeksi: pengembangan dada

simetris, retraksi (-)
Palpasi: chest expansion
simetris, tactile fremitus normal
Perkusi: seluruh lapang paru
sonor
Auskultasi: vesikular

Abdomen

Abdomen Inspeksi: bentuk normal,

luka (-), bekas operasi (-),
caput medusa (-), memar
(-), massa (-)
Auskultasi: bising usus
normal, bruit (-)
Palpasi: nyeri tekan (-),
massa (-), hepatomegaly (-),
splenomegaly (-),
Mcburney (-)

Anus dan rectum Normal

Ekstremitas

Ekstremitas atas Clubbing finger (-), CRT < 2

(Dextra et Sinistra) detik, pruritus (-), nyeri (+)

Ekstremitas bawah Clubbing finger (-), CRT

(Dextra et Sinistra) normal, edema (-), Pruritus (-),
nyeri tekan (+), terasa hangat
(+), pergerakan terlimitasi, rubor
 (+)

4. Resume
Pasien adalah seorang Ibu rumah tangga yang datang ke puskesmas
dengan keluhan adanya rasa nyeri di bahu kiri yang hilang timbul selama 3
bulan. Keluhan utama disertai dengan adanya rasa nyeri yang menjalar ke
leher bagian kiri seperti ketarik. Pasien mengatakan bahwa nyeri yang
dialami pasien seperti terkilir yang menyebabkan adanya ketegangan &
keterbatasan pergerakan hingga ke leher bagian kiri dan kedua lengannya,
seperti ketarik. Rasa nyeri tersebut juga memperparah di malam hari dan
mengganggu pasien dalam tidur.
Pasien sudah diurut dan menggunakan minyak esensial untuk
dioleskan pada bagian nyeri, namun hingga saat ini belum ada perbaikan.
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa, namun di keluarga
memiliki keluhan serupa yaitu penyakit saraf. Pada sisi ibu memiliki
riwayat penyakit saraf kejepit pada sepupu cowok & pada sisi ayah
memiliki riwayat penyakit asam urat. Pasien menyangkal adanya riwayat
alergi terhadap obat, makanan, ataupun zat-zat lainnya, namun merokok.

5. Diagnosis
a. Diagnosis Kerja
● Carpal Tunnel Syndrome
b. Diagnosis Banding
● Tendinosis
● Ulnar Neuropathy

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan kepada pasien ini. Namun ada
beberapa pemeriksaan penunjang untuk melakukan pemeriksaan penunjang bagi
frozen shoulder:
6.1. Pemeriksaan Laboratorium
 Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus yang tersedia untuk
mendiagnosis bahu beku. Namun, tes HbA1c dan TSH dapat dilakukan
untuk mengidentifikasi masalah tiroid dan diabetes, yang kemungkinan
besar terkait dengan bahu beku.
6.2. Pemeriksaan Radiografi
X-ray bahu biasa tidak digunakan untuk mendiagnosis bahu beku
melainkan untuk menyingkirkan diagnosis banding dengan keluhan
serupa. X-ray dapat mengungkapkan tanda-tanda osteoartritis dan
kalsifikasi, yang dapat menegakkan diagnosis osteoartritis glenohumeral
atau tendinitis biseps.
6.3. Pemeriksaan MRI
Meskipun MRI bukanlah tes diagnostik utama untuk frozen shoulder, MRI
dapat membantu identifikasi apakah ada penebalan kapsul sendi ataupun
ligamen coracohumeral. Temuan tambahan yang mungkin ada termasuk
peningkatan cairan sendi, rotator interval edema, dan penebalan ligamen
glenohumeral inferior.
6.4. Pemeriksaan USG
USG dapat digunakan sebagai tes awal dalam menyelidiki pasien dengan
keluhan sugestif bahu beku. Namun, tidak ada fitur ultrasound yang khas
untuk bahu beku. Ligamentum coracohumeral yang lebih tebal dan jaringan
lunak pada interval rotator dapat meningkatkan kecurigaan terhadap frozen
shoulder. Selain itu, peningkatan cairan di sekitar tendon biseps dan
peningkatan vaskularitas di sekitar area intraartikular antara tendon biseps dan
ligamen coracohumeral juga dapat dideteksi.

7. Tatalaksana Puskesmas
a. Medikamentosa
Pasien dirujuk ke RS Siloam untuk melakukan foto rontgen atau
MRI untuk menyingkirkan diagnosis lain. Pasien diberikan dosis
ibuprofen yang berkisar antara 400-800mg, diminum setiap 6-8
jam, sesuai kebutuhan untuk menghilangkan rasa sakit. Dosis
harian maksimum ibuprofen tidak boleh melebihi 3200mg
 b. Non-Medikamentosa
● Menerapkan panas atau dingin ke bahu yang terkena dapat
membantu mengurangi rasa sakit dan pembengkakan.
● Menggunakan bantalan pemanas atau mandi air hangat
untuk membantu mengendurkan otot dan meningkatkan
aliran darah, sementara mengompres dengan es atau
kompres dingin dapat membantu mengurangi
pembengkakan dan menghilangkan rasa sakit.
● Mengistirahatkan bahu yang terkena dapat membantu
mencegah iritasi dan pembengkakan
● Menemukan keseimbangan antara istirahat dan olahraga
ringan agar membantu meningkatkan mobilitas tanpa
memperburuk kondisi.
● Terapi pijat dapat membantu mengendurkan otot dan
meningkatkan aliran darah untuk membantu meringankan
gejala.
● Menjaga pola makan yang sehat, berolahraga secara teratur,
dan menghindari merokok untuk mengurangi peradangan
dan meningkatkan kesehatan sendi.

8. Edukasi
● Pasien diberikan informasi mengenai frozen shoulder, dan
bagaimana pengaruhnya terhadap rasa sakit, kaku, dan rentang
gerak terbatas pada sendi bahu.
● Pasien diberikan edukasi mengenai perawatan yang biasanya
melibatkan kombinasi intervensi medis dan non-medis. Ini
mungkin termasuk obat pereda nyeri, terapi fisik, suntikan
kortikosteroid, dan dalam kasus yang jarang terjadi, pembedahan.
● Mendidik pasien untuk menjaga pola makan yang sehat dan
berolahraga secara teratur, untuk mengurangi risiko terjadinya
bahu beku.
9. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam