BAB 3

GAMBARAN KASUS

1. Pengkajian
Identitas
Nama pasien : Tn. S
Umur :
Tanggal Lahir : 17-02-1956
Jenis kelamin : Laki-laki
No. MR : 01037093
Diagnosa Medik : CKB + ICH
Suku Bangsa :
Agama : Islam
Tanggal masuk :
Hari rawat ke :
Penanggung jawab : BPJS
Alasan masuk ICU : Pasien post KLL dengan penurunan kesadaran, jalan nafas kalian terganggu
sehingga pasien perlu adanya pemantauan khusus
PRIMERY SURVEY
Airway (A)
Pasien terpasang Trakeostomy, terdapat hambatan jalan napas, terdengar gurgling
Breathing (B)
Terlihat otot bantu pernapasan dada, pernapasan pasien dibantu ventilator (pola: A/C, TV:, RR:
27x/menit, F1O2: 60%, PEEP: 5) pernapasan terlihat regular.
Circulation (C)
CRT> 3 detik, akral teraba dingin, conjungtiva anemis, TD: 150/85 mmHG, HR: 76x/menit, SaO2: 97%.
Disability (D)
GCS : E2 VT M2
Kesadaran : Somnolen
Kekuatan otot : 1 1
1 1
Pupil : isokor +2/+2

Eksposure (E)
-
 Foley Cateter (F)
Lama pemakaian :-
Ukuran : 16
Terlihat warna urine kuning jernih

Gastric Tube (G)

Lama pemakaian :-
Ukuran :
Pasien terpasang NGT tidak dialirkan

Heart Monitor (H)

TD : 150/85 mmHgg
HR : 76x/menit
SaO2 : 97%
RR : 27 x/menit
F1O2 : 60%
T : 37,8
Keluhan utama MRS
Pasien post KLL dengan penurunan kesadaran
Riwayat keluhan/penyakit saat ini
Pasien mengalami penurunan kesadaran akibat post KLL, keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien
gelisah. Tampak ada bengkak pada kepala klien, keluarga mengatakan cemas dengan keadaaan klien.
Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan pasien ada riwayat penyakit hipertensi
Riwayat operasi?
Ya, operasi trakeostomi
Riwayat alergi : tidak ada
 STIKES HANG TUAH PEKANBARU
Nama : TN S
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEWASA
Tgl.Lahir :17-02-1956 L
DI RUANG INTENSIF
No RM : 01037093
Tgl : Ruangan : ICU
Jam : Sumber data : ( ) Pasien, ( ) Orang tua ( √ )Lainnya

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, (√ ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, (√ ) SD, ( ) SMP, ( ) SMA, ( ) Perguruan Tinggi
Kewarganegaraan : ( √) WNI, ( ) WNA :
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama saat MRS :

Pasien post KLL

Diagnosa medis saat ini :

CKB+ICH

Riwayat keluhan/penyakit saat ini:

Pasien mengalami penurunan kesadaran akibat post KLL, keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien gelisah. Tampak ada bengkak
pada kepala klien, keluarga mengatakan cemas dengan keadaaan klien.

Riwayat penyakit terdahulu : HT

Riwayat MRS sebelumnya ? (√ )Tidak, () Ya. Lamanya : ____ hr, alasan : _________________________________________________________________
Riwayat dioperasi ? ( )Tidak, ( √) Ya. Jenisnya : trakeostomi_____________________________________________________________________________
Riwayat Kelainan Bawaan : (√ ) tidak ( ) ada : ____________________________________________________________________________________________
Riwayat Alergi : ( √) tidak ( ) ya : jenis alergi : _____________________________________________________________________________________________
( )Obat, jelaskan : ________________________________________________________________________________________
( )Makanan, jelaskan : ___________________________________________________________________________________
( ) lain- lain, jelaskan : ___________________________________________________________________________________
PROSEDUR INVASIF
( )Infus intra vena, di pasang di : tangan kanan tanggal : 7 /03 /2020
(√ ) Central line (CVP), di pasang di :_____________ : tanggal : ___ /___ /___
(√ ) Dower chateter, di pasang tanggal : ___ /___ /___
(√ ) Selang NGT, di pasang di : NAKI tanggal : 10/03 /2020
(√ ) Tracheostomy, di pasang di : Trakea tanggal : 05 /03 /2020
(√ ) ETT/ventilator, di pasang di : _____________ tanggal : ___ /___ /___
BBB( ) Lainlain : _________________________________ tanggal :_____/____/_____
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : ( ) tidak diketahui, ( )Suspect, ( )diketahui : ( √ ) MRSA, ( ) TB, ( ) Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( )Contact Multi-Resistent Organisme
Pneumonia : ( ) tidakdiketahui ( ) diketahui: ( )HCAP, ()HAP, ( ) VAP

KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( )Compos mentis, ( )Apatis, (√ )Somnolen, ( )Soporocoma, ( )Coma
Antopometri : BB = 50 kg , TB= 155 cm
Tanda-tanda vital :
Suhu : 37,8 0C , Pernafasan: 27 x/menit, Nadi : 76 x/menit, Takanan Darah : 150/85 mmHg
PENGKAJIAN SKALA NYERI

0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang

1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat

Tidak Terkaji

CPOT SCALE
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rilek √0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang (misalnya membuka
mata atau menangis selama prosefur nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat
(Pasien dapat mengalami mulut terbuka, mengigit selang ETT)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan abnormal √0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak ada gerakan
lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti perintah, mencoba
keluar dari tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien kooperatif terhadap kerja √0 Alarm tidak berbunyi
ventilator ventilator mekanik
mekanik (Pasien Alarm aktif tapi mati sendiri 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan
diintubasi) Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara jika Berbicara dalam nada normal atau √0 Bicara dengan nada pelan
pasien tidak ada suara
diekstubasi Mendesah, mengeran 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada ketegangan otot √0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Total 0 (tidak nyeri)
Skor 3-4 : nyeri sedang Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat

Lokasi Nyeri :
Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ( )Hilang timbul ( )Terus-menerus
Lama Nyeri :
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke_____________________________________
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/Terbakar
( )Lain-lain : ____________________________________________________________

Faktor pemicu/yang memperberat : ____________________________________________________________

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ____________________________________________________________
Keluhan lain :

Tidak bisa dikaji

MANAJEMEN SEDASI Pasien ICU, RASS

 Penggunaan Sedasi :

( ) Ya ( √ ) Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Penglihatan, pendengaran dan penciuman
Pupil Isokor 2/2
Reflek Cahay +/+
Penciuman tidak bisa dikaji

Pernapasan
Jalan Nafas : Paten √Tidak Paten
Obstruksi : Lidah √Cairan Benda Asing Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring √Gurgling Stridor Tidak ada
Nafas : Spontan Tidak Spontan
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Jenis : Dispnoe √Kusmaul Cyene Stoke  Lain… …
Suara Nafas : √Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi
Sesak Nafas :√Ada Tidak Ada
Cuping hidung :  Ada √Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :√Ada Tidak Ada
Batuk : √Ya Tidak ada
Sputum : √Ya ,Warna: Kuning, Konsistensi: Kental, Volume: ...… Bau: ....  Tidak
Alat bantu nafas:  ETT √Trakeostomi
Ventilator : Pola: A/C FiO2 60%, RR 12 Pressure PEEP 5.0 I:E 3,9:1
Oksigenasi : .. ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask Head box Tidak ada
Keluhan lain :

Sistem Kardiovaskuler
Pucat : √Ya Tidak
Sianosis :  Ya √Tidak
CRT : < 2 detik √> 2 detik
Akral : Hangat √Dingin
Pendarahan : Ya, Lokasi: .................................. Jumlah ....……...cc Tidak
Turgor : Elastis √Lambat
Diaphoresis :  Ya √Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah  Luka bakar
Suara Jantung : terdengar suara jantung s1 dan s2 tunggal
Kondisi Dada:

Keluhan lain :

Persyarapan
Kesadaran : Composmentis  Delirium √Somnolen  Apatis Koma
GCS : 2Eye T Verbal √Motorik
Pupil : √Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya : √Ada Tidak Ada
Refleksfisiologis: Patela (+/-) Lain-lain … …
Refleks patologis : Babinzky (+/-)  Kernig (+/-) Lain-lain ... ...
Bicara : Lancar Cepat Lambat
Ansietas  :  Ada Tidak ada
Keluhan lain :

Sistem Genitourinaria
Nyeri pinggang : Ada √Tidak dapat dikaji
BAK : Lancar Inkontinensia Anuri oliguri
Nyeri BAK :  Ada Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: :  Ada Tidak ada
Kateter ; √ Ada Tidak ada, Urine output:
BAB : √Teratur Tidak
Frekuensi BAB : 1 Konsistensi: padat dan cair, Warna: Kuning darah ( .... ) lendir: (....)

Keluhan lain :

Sistem Pencernaan
Nafsu makan : Baik Menurun √ ( tidak terkaji)
Keluhan : Mual Muntah Sulit menelan
Makan : Frekuensi 3 x/hr Jumlah: /24 jam
Minum : Frekuensi ........................ gls /hr Jumlah : ................. .. cc/hr
Perut kembung : Ya √Tidak
Abdomen: BU = .....
Keluhan lain :

Sistem Endokrin

Muskuloskeleteal dan integument

Deformitas :  Ya √Tidak Lokasi ... ...
 Contusio :  Ya √Tidak Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √Tidak  Lokasi ... ...
Edema : Ya √Tidak  Lokasi tangan
Kanan&kiri
Dekubitus : Ya √Tidak  Lokasi Punggung
Luka Bakar :  Ya√Tidak  Lokasi ......
Grade:………… persentase…………………..%
Tanda Kompartmen/DVT: ( ) tidak ada ( ) diketahui:
( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba
Drop Foot : ( ) ada ( ) tidak ada
Kondisi tubuh:
Kuku:
Rambut dan kulit kepala: Rambut tampak warna putih
 Kekuatan otot: 1111 1111
1111 1111

Keluhan lain :

DATA PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi : ( )Spontan ( )Lambat ( )tidak terkaji Kekerasan Fisik : (√)Tidak pernah ( )Pernah, jelaskan :__________
__________________________________________________________________________
Penelantaranf isik/mental : ( ) Pernah (√ ) Tidak
Perawatan anak dibantu oleh : ( )Orang tua ( )Wali
( )Pengasuh
Keluhan lain:

DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Status pernikahan Single √Menikah  bercerai  janda/duda

Anak Tidak ada √ada, jumlah anak: 5 …

Pendidikan terakhir SD √SMP SMA  Akademi Sarjana Lainnya

Warganegara √WNI WNA,

Pekerjaan PNS √ Swasta TNI/Polri √Tidak bekerja

Pembiayaan kesehatan  biaya sendiri √asuransi perusahaan

Tinggal bersama Suami/istri √ Anak orangtua Sendiri Lainnya

Nama:……………………............................... No telepon:…………………………

Kebiasaan  Merokok Alkohol Lainnya ................. Jenis dan jumlah per hari: …………………

Agama Hindu √Islam Budha Kristen Katolik Kong Hu cu lain-

lain
Perlu Rohanian √ ya  Tidak, Jelaskan

Keluhan lain:
SKRINING NUTRISI (Menggunakan NRS/Nutrition Risk Score)
Berat Badan (BB) sekarang : 50 kg 2. Apakah nafsu makan anda berkurang?
BB seharusnya/biasanya : kg □ Tidak 0
Tinggi Badan (TB) : cm ( ) Ya 1
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun
akhir-akhir ini tanpa direncanakan? Total Skor
( ) Tidak 0 Nilai MST : (√) Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 □Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3
□> 15 kg 4 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5)dengan penyakit DM, batu ginjal,
□Tidak yakin 2 ginjal/jantung, kanker,stroke,hati,HIV,TB ,gangguan saluran cerna,geriatric dan
pediatric dirujuk ke ahli gizi

Tidak bisa dikaji

PENGKAJIAN PRESSURE ULCER (BRADEN SCALE)

1 2 3 4 Skor
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh√ Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 2
Kelembaban Lembab terus menerus Sangat lembab Kadang-kadang lembab√ Tidak ada lembab 3
Aktivitas Ditempat tidur√ Diatas kursi Kadang-kadang berjalan Sering berjalan 1
Mobilisasi Tidak Dapat bergerak Pergerakan sangat Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 3
terbatas√
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat√ Adekuat Baik sekali 2
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah√ Tidaka ada masalah 2
Total Skor
Kesimpulan Tingkat risiko,
< 10= risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi, 13 – 14= risiko sedang, 15-18= berisiko , > 19= risiko rendah/ tidak berisioko

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi

CT-Scan
Kesan: intracerebral hematoma
2. Laboratorium
Hb 10,0 g/dL
Leukosit 20,70
trombosit 523
Eritrosit 374
hematokrit 32.3 %

TERAPI OBAT
No. Nama Terapi Dosis Rute Waktu Pemberian Keterangan
1 meropenem 3x1 IV 08, 16, 24
2 ketorolac 2x1 IV 12, 24,
3 citicolyn 2x1 IV 08, 16,
4 dexa 3x1 IV 08, 16, 24
5 OMZ 3x1 IV 08, 16, 24
6 PCT INF IV 08
7
8
9
10
11
12
KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit :

2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga :

3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya :

PERENCANAAN PULANG (DISCARGE PLANING)

No Kriteria pasien Ya Tidak Ket
1 Penyakit kronik
2 Oprasi besar/ berkelanjutan
3 Penatalaksanaan perawatan di rumah yang kompleks
4 Neglected
5 Multiple diagnose dan risiko kematian yang tinggi
6 Keterbatasan mobilitas fisik
7 Antisipasi perawatan jangka Panjang : kasus neuropediatric/ asma
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
Ket : jika “ya”, rujuk ke formulir edukasi

Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengkaji

( )
C. Analisa Data
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Cedera kepala Ketidakefektifan
D : - Bedrest total bersihan jalan napas
O - Terdengar bunyi kontusio
napas tambahan
(gurgling) edema/hemoragik
- Terpasang
trakeostomi Defisit Motorik
- Jalan nafas ada secret,
secret putih Defisit refleks motorik
kekuningan da kental
- P : 32 x/menit Refleks batuk ↓

Ggn Bersihan jalan

napas
DS : Cedera kepala Gangguan Perfusi
D : - Kesadaran menurun Jaringan cerebral
O - Bedrest total Kontusio
 - Terpasang ventilator
- Tampak bengkak pada Kerusakan sel otak
kepala
- Gcs 7 Gangguan autoregulasi
- CTScan Tampak lesi
hiperdens luas pada Aliran darah ke otak ↓
lobus frontalis kanan
disertai perifocal edema O2 ↓
disekitarnya, kesan intra
cerebral hematoma Ggn metabolisme
- S : 37,8⁰C
- TD 150/85 As. Laktat ↑
- N : 103 x/menit
Oedema otak

Ggn Perfusi jaringan

D. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi secret
2. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d intracerebral hematoma

Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa NOC NIC

keperawatan

1. Ketidakefekti Tujuan:
fan bersihan Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi dan kepatenan jalan napas
jalan napas tindakan keperawatan 2. Evaluasi pergerakan dada
berhubungan selama 1 x 24 jam, jalan 3. Lakukan pengisapan lendir bila sekret menumpuk
dengan napas adequat dan tidak 4. Lakukan fisioterapi dada
akumulasi ada tanda-tanda 5. Kolaborasi dalam pemberian antibiotic dan
penumpukan aspirasi. nebulizer sesuai indikasi
sekret.
Kriteria hasil :
 1. Tidak terdengar
bunyi napas
tambahan
2. Tidak ada tanda-
tanda sianosis
3. RR dalam batas
normal

1. Gangguan Tujuan :
perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor dan dokumentasikan status neurologis
jaringan tindakan keperawatan dengan GCS
serebral selama 2 x 24 jam, 2. Monitor TTV setiap 30 menit
berhubungan klien tidak akan 3. Pertahankan posisi kepala sejajar dan tidak
dengan menunjukkan tanda- menekan
adanya tanda peningkatan TIK. 4. Observasi pemberian oksigen sesuai indikasi
hemoragik 5. Kaji perubahan penglihatan dan keadaan pupil
Kriteria hasil : 6. Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan
1. GCS normal (E4 V5 7. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai
M6) indikasi
2. Tanda-tanda vital
dalam batas normal

D. Implementasi

No. Dx
Keperawata IMPLEMENTASI EVALUASI
n
Diagnosa Pkl. 10.00 Pkl. 12.00
No. 1 1. Mengkaji frekuensi dan kepatenan jalan S: -
napas. Hasil :
- RR : 32 x/menit - Masih terdengar bunyi napas tambahan
O:
- Terdengar bunyi gurgling pada jalan (ronkhi)
napas - Tidak ada tanda-tanda sianosis
- RR : 27 x/menit
2. Mengevaluasi pergerakan dada. - Masih ada produksi sekret
Hasil : tampak penggunaan otot-otot
napas tambahan
A:
Bersihan jalan nafas belum teratasi
3. Melakukan pengisapan lendir dengan
suction kurang dari 15 menit bila sekret P : Lanjutkan intervensi
menumpuk
Dx.2 Pkl. 10.00 Pkl. 13.45
1. Memonitor dan mendokumentasikan S: -
status neurologis dengan GCS. Hasil : O : - GCS : E2VTM2
E2 VT M2 - Posisi kepala 15⁰ lebih tinggi dari kaki
- TD : 145/68 mmHg
2. Memonitor TTV setiap 30 menit. Hasil - N : 100 x/menit
akhir : - S : 37,9⁰C
TD : 120/90 mmHg - P : 29 x/menit
N : 103 x/menit - Ventilator terpasang
S : 37,8⁰C
P : 32 x/menit A : Gg perfusi cerebral belum teratasi

3. Mempertahankan posisi sejajar dan tidak P : Lanjutkan intervensi

menekan
4. Memberikan obat-obatan sesuai instruksi
pada lembar observasi

EVB
1. melakukan terapi stimulassi sensori untuk
meningkatkan kesadaran pasien
2. melakukan terapi murotal Qura’n untuk
hemodinamik dan gcs pasien