LAPORAN KASUS

PNEUMONIA ON VENTILATOR PADA TN. E DI RUANG ICU

RSPAD GATOT SOEBROTO

DISUSUN OLEH:
Nama Mahasiswa : Isjan Harisal Liambo

NIM : 20220305006

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM STUDI NERS
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
TAHUN 2023
 ASKEP Gadar dan Kritis
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
Nama : Tn E
Tgl.Lahir : 22/03/1967
JK : Laki-laki
PENGKAJIAN KEPERAWATAN No RM : 0114115
DI RUANG INTENSIF Alamat : jl. Kesatrian v/36 rt.rw 28/03
kebon manggis. Jakarta pusat
Pekerjaan: Pegawai Swasta
Pendidikan: Sarjana/s1

Tgl Pengkajian : 13/02/2023 Sumber data : Ruangan : Intensive Care Unit

Jam : 13.30 ( ) Pasien, ( ) keluarga ( √)Lainnya: Rekam Medik Tanggal masuk RS :1. IGD tgl 09/02/2023
1. Tgl 09/02/2023 ICU
IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
Agama : ( ) Hindu, ( √) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha,
( ) Konghucu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, (√) SD, ( ) SMP ( ) SMA (√ ) PT
Kewarganegaraan : () WNI, (√ ) WNA
Nama PJ : Ny Ayu
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : jl. Kesatrian v/36 rt.rw 28/03 kebon manggis mantraman Jakarta pusat
Hubungan : Adik
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Tanggal 09 Februari 2023 pukul 10.00 WIB (IGD)
Pasien datang ke IGD diantarkan oleh adik dan keluarga. Pasien riwayat Stroke tapi masih bisa
beraktivitas sehari hari kata keluarga pasien terakhir pasien beraktivitas pada pagi ini dengan tiba
tiba pasien mengalami penurunan kesadaran. Di IGD diberikan terppi infus NAcl 500/12jam,
pasang NGT dan kateter urine, CT scan kepala, diberikan omeprazole 40 mg (iv), ondancentron 4
mg (iv), citicollin 500 mg (iv)

Tanggal 09 Februari 2023 (Ruangan ICU)

Pasien selesai dilakukan beberapa pemeriksaan awal di IGD langsung dibawa ke ICU.
Diagnosa medis saat ini : HT Emergency

Riwayat keluhan/penyakit saat ini di ICU: keluhan utama saat itu

Pasien tidak dapat dikaji
Riwayat penyakit terdahulu:
1. Diabetes Mellitus, Hipertensi, Jantung (sudah tidak pernah minum obat selama 4 tahun)
2. 4 tahun lalu pasien pernah dirawat dengan diagnosa CVD Infark
Riwayat penyakit keluarga
1. Keluarga pasien mengatakan ayah dari pasien mempunyai DM dan HT
PROSEDUR INVASIF
1. Pasien terpasang infus di tangan kanan dengan cairan infus NaCL running by infus
pump 150 cc /jam, 21 tts/m
2. Pasien tampak menggunakan oksigen on Ventilator Mode VC SIMV (PEEP
+5/RR 12/VT 350/O2 40%)
3. Pasien mendapatkan terapi nebulizer Ventolin : NS (1:1)
4. Pasien tampak terpasang Tracheostomy slem (+) kental dan berwarna merah
5. Pasien menggunakan NGT (+) cek residu (-)
6. Pasien mendapatkan obat Amlodipine (pagi) 1x5 mg by NGT
7. Terpasang pasien monitor
8. Pasien terpasang CVP +5 cmH2O
9. Pasien terpasang kateter urin
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : () tidak diketahui, ( )Suspect ( ) diketahui : ( )
MRSA,
( ) TB, ( ) Hepatitis B
Pneumonia : () tidak diketahui (√) diketahui: (√ ) HCAP,
( )HAP, ( ) VAP () Covid-19
KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, () Delirium (√) Somnolen, ( ) Soporocoma,

2
( ) Coma
GCS : E2, M4, V3
Antopometri : BB = 60 Kg, TB = 170 cm
IMT : 20,1 kg/m2
Skala nyeri : 18
TTV

Jam/TTV 08.00 09.00 10.00 11.00

TD 150/80 151/88 147/83 130/81
HR 110 110 115 126
RR 12 12 12 12
S 37,6 38,2 38 38.5
SpO2 96 96 99 98
MAP
PENGKAJIAN NYERI
CCPOT (Critical Care Pain Observation Tool)
Indikator
Skor
Deskripsi
Ekspresi wajah
Rileks, netral
0
Tidak terlihat adanya ketegangan otot

Tegang
1
Merengut, menurunkan alis

Meringis
(2)
Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat (pasien bisa juga dengan mulut terbuka atau menggigit tabung
endotrakeal)
Gerakan tubuh
Adanya gerakan atau posisi normal
(0)
Tidak bergerak sama sekali (tidak selalu berarti tidak adanya rasa sakit) atau posisi normal (gerakan tidak ditujukan terhadap adanya lokasi nyeri
atau tidak dibuat untuk tujuan perlindungan)

Gerakan perlindungan
1
Lambat, gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan

Gelisah
2
Menarik tabung, mencoba untuk duduk, bergerak badan atau meronta-ronta, tidak mengikuti perintah, mencoba untuk bangun dari tempat tidur
Kepatuhan dengan ventilator (pasien diintubasi)
Toleran terhadap ventilator dan gerakan
(0)
Alarm tidak aktif, ventilasi mudah

Batuk tapi masih toleran

1
Batuk, alarm mungkin aktif tapi berhenti secara spontan

Melawan ventilator
2
Tidak sinkron : blocking ventilasi, alarm aktif secara terus menerus
vokalisasi (pasien diekstubas)
Berbicara dengan nada normal atau tidak ada suara
0
Berbicara dengan nada normal atau tidak ada suara

Mendesah, mengerang
(1)
Mendesah, mengerang

Menangis terisak-isak
2

3
Menangis terisak-isak
Ketegangan otot
Rileks
0
Tidak resisten terhadap gerakan pasif

Tegang
(1)
Resistan terhadap gerakan pasif

Sangat tegang
2
Skor Intepretasi Resisten kuat Skor Intepretasi terhadap gerakan pasif
0 Tidak Nyeri 0 Tidak Nyeri
1-2 Nyeri Ringan 1-3 Nyeri Ringan
3-4 Nyeri Sedang 4-6 Nyeri Sedang
5-6 Nyeri Berat 7-10 Nyeri Berat
7-8 Nyeri Sangat Hebat Interpretasi: Skala nyeri 4 (NPS)
Interpretasi: karena pasien sadar sehingga
pengkajian nyeri menggunakan numeric
pain scale
- Obstruksi jalan nafas : ( )Tidak suara paru terdengar ronchi di kedua lapang paru (√) Ya, penyebab:
- Sesak nafas : ( ) Tidak (√) Ya □ Apneu
- Pemakaian alat bantu nafas: ( )Tidak (√) Ya
- Oksigen : - Ventilator Vt 350
DAN OKSIGENASI

- Batuk : (√) Tidak □ Ya

RESPIRASI

- Slem: : (√)Tidak □Ya

SISTEM

- Bentuk Dada : (√) Nomochest □ Barrel Chest □ Pigeon Chest □Funnel Chest
- Nafas Cuping Hidung : (√)Tidak ()Ya
- Retraksi dada : (√)Tidak ada □ Suprasternal () Substernal () Intercostal
- Krepitasi: : (√)Tidak □ Ya, area:
- Chest tube thoraks: : (√)Tidak □ Ya, jumlah : -
Jenis cairan : -
Warna: -
- Bunyi Nafas : ( )Normal (√)Abnormal (Wheezing/rales/ronchi)
- Nadi: 126 x/mnt
- Konjungtiva : (√) Anemis ( )Pink □Hiperemis Perdarahan: (√)Tidak □Ya
KARDIOVASLULER

- Riwayat pemakaian alat: (√) Tidak □Ya:

- Kulit: () Pucat (√) Sianosis ( ) Tidak ada masalah
- Temperatur: (√ )Hangat ( ) Dingin □Diaporesis
SISTEM

- Iktus Cordis □ Terlihat (√) Tidak Iktus Kordir Teraba (√)Ya □ Tidak
- Batas Jantung (√)Normal ()Pembesaran
- Bunyi jantug: (√) Normal □ Abnormal (Murmur/Galop S3 / S4)*
- Ekstremitas (CRT): ()<2 dtk (√) >2dtk
- Akral: ( )Hangat (√) Dingin
- Edema: (√) Tidak □ Ya
- Terpasang NI Chiband/TR Band (√) Tidak □Ya
- Makan: ( ) Oral (√) Enteral (NGT) □Parenteral Frekuensi: 3 x 1 porsi (makanan lunak)
- Minum: ( ) Oral (√ ) Enteral Frekuensi : 3 gelas (750 cc) / hari
- Mual : (√) Tidak terkaji □Ya
- Muntah: (√) Tidak □Ya, warna:
GASTROINTESTINAL

- BAB: ( ) Diare ( ) Normal □ Konstipasi Warna: Belum BAB selama 2 hari

- Mulut & Faring:
Mukosa □ Lembab (√) Tidak Lesi: (√) Tidak □ Ya Nodul: (√) Tidak □ Ya
SISTEM

Warna mukosa □ Pink (√) Pucat

Lidah: (√) Bersih () Kotor Warna: pink Lesi: (√) Tidak □Ya Nodul: (√) Tidak □ Ya
- Refleks menelan: □ Baik () Tidak
- Refleks mengunyah: □ Baik ()Tidak
- Abdomen: Bentuk □ Cembung (√) Datar □ Cekung, Nyeri: □Tidak □Ya, area: Bising usus: 8 x/mnt
- Massa abdomen (√) Tidak □Ya, area:
- Stoma: ( ) Tidak □Ya
- Drain: (√) Tidak □Ya, area: Jumlah cairan: cc, Warna
- Cvp : +5 cmH2O

4
 - Fraktur: (√) Tidak □Ya, area
- Mobilitas: □ Mandiri (√) Dibantu
- Edema : (√)Tidak □ Ya
- Konsusio : (√) Tidak □Ya, area
- Laserasi : (√) Tidak □Ya, area
MUSKULOSKELETAL

- Abrasi : (√) Tidak □Ya, area

- Dekubitus : (√)Tidak □ Ya, area
- Luka bakar: (√) Tidak □Ya, area
SISTEM

- Sinsrom kompartemen/DVT: (√) Tidak □Ya, area

- Drop foot : (√) Tidak □Ya, area
- Kekuatan otot: 1 1
1 1

- Refleks: Bisep □ Tidak ada ( ) Ada

Trisep □ Tidak ada ( )Ada
Brakioradialis □ Tidak ada ( ) Ada,
Patella □ Tidak ada ( )Ada, kekuatan:
Achiles □ Tidak ada ( )Ada, kekuatan:
Babinski □ Negatif ( )Positif
- Kesulitan bicara : ( ) Tidak (√) Ya
- Kelemahan alat gerak: ( )Tidak (√) Ya, area
- Terpasang EVD : (√) Tidak ()Ya, area: Jumlah cairan: cc, Warna: darah
- Ukuran pupil: 2/2 mm (isokor/anisokor)* (normal/pin point/midriasis/ miosis)*
NEURO LOGI

N I Pembauan : +
SISTEM

N II : visus tidak dikaji

N II,IV,VI : gerakan mata +/+; rangsang cahaya : +
NV: rangsang nyeri +
N VII: tidak dikaji
NVIII: tidak dikaji
NIX-X: tidak dikaji
N XI: tidak dikaji
NXII: tidak dikaji
- Perubahan pola BAK : ()Tidak (√)Ya
GENITAL

- Frekuensi BAK : Terpasang kateter, diuresis 50 cc/jam kuning keruh

SISTEM
URO-

- Terpasang alat bantu : ()Tidak (√)Ya

- Stoma : (√) Tidak □Ya
urosromy/ne
rostomy/Cystostomy)*
- Warna kulit : () Pucat (√)Sianosis ( ) Tidak ada masalah
SISTEM

UMENT
INTEG

- Luka : (√) Tidak □ Ya, area:

- Benjolan : (√) Tidak □ Ya, area: Ukuran: cm
- Suhu : (√) Hangat □ Dingin
- Aktivitas sehari-hari : □ Mandiri (√) Dibantu
- Penampilan : (√) Bersih □ Kotor
- Rambut : (√) Bersih □ Kotor, Warna: Hitam
- Mandi : 1 kali/hari dilap (dibantu)
HYGIENE

- Keramas : Terakhir SMRS

- Sikat gigi : 1 kali/hari (dibantu)
- Ganti pakaian : 1x/hari
- Gunting kuku : belum pernah
KONDISI PSIKOLOGI

Masalah perkawinan : (√) Tidak ada  Ada : cerai / istri baru / siri / lain-lain :
Mengalami kekerasan fisik : (√) Tidak ada  Ada Mencederai diri/orang lain :  Pernah  Tidak
ernah

Trauma dalam kehidupan : (√) Tidak ada  Ada,

Jelaskan :
Gangguan tidur : (√) Tidak ada () Ada :
Konsultasi dengan psikologi/psikiater: (√) Tidak ada  Ada

SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Status pernikahan (√) Single ( ) Menikah  Bercerai  Janda/duda
Anak (√) Tidak ada ( ) Ada, jumlah anak: -
Pendidikan terakhir ( ) SD () SMP () SMA  Akademi (√)Sarjana Lainnya
Warga negara (√) WNI  WNA,
Pekerjaan  PNS (√) Swasta  TNI/Polri ( ) Tidak bekerja (IRT)
Pembiayaan Kesehatan  Biaya sendiri (√) asuransi Perusahaan

5
 Tinggal Bersama ( ) Istri ( ) Anak ( ) Orangtua  Sendiri (√) Lainnya
Kebiasaan () Merokok  Alkohol (√) Lainnya Jenis dan jumlah per hari:-
Budaya : Jawa
Agama  Hindu (√) Islam  Budha  Kristen  Katolik  Kong Hu cu  Lain-
Perlu (√) Tidak Y Jelaskan lain
Rohanian
SKRINING NUTRISI DENGAN MST ( Malnutrisi Screening Tools)
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun Total Skor
akhir-akhir ini tanpa direncanakan? Catatan :
 Tidak 0 Nilai MST : (√)Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
 Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? () Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 () Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 6 – 10 kg 2 Monitoring lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
□ 11 – 15 kg 3 *Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
□ > 15 kg 4 *Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
 Tidak yakin 2 oleh ahli gizi,
2. Apakah nafsu makan anda berkurang? *Bila Pasien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu DM, Gangguan
ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric, geriatric, Gastro, Hipertensi, HIV,
(√)Tidak 0
SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi slauran cerna, penurunan imun, kanker
( )Ya 1
dan Pasien tidak sadar dilakukan pengkajian oleh ahli gizi
3. Sakit Berat
*Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan pengkajian langsung oleh dr
() Tidak 0 gizi klinik
(√ ) Ya 1
Hasil Interpretasi: Pasien memiliki risiko rendah pada pengkajian
skrining nutrisi
PERHITUNGAN KALORI MENGGUNAKAN RUMUS MIFFLIN
Basal Metabolic rate (BMR)
Laki-laki = (10x 60 (kg)) + (6.25 x 170 (cm)) – (5x 55 tahun) + 5= 321,062 kkal
Perempuan = (10x BB (kg)) + (6.25 x TB (cm)) – (5x umur tahun) – 161= kkal

BMR Perempuan = (10x 46 kg) + (6.25 x 155 cm) – (5 x 44) -161= kkal
BMR laki-laki = 600 + 1.062,5 – 275 + 5 =
= 601.062 – 280 = 321,062 kkal
Level Aktivitas Fisik Nilai Level Aktivitas Fisik
Tidak aktif (tidak berolahraga sama sekali) 1.2
Cukup aktif (berolahraga 1-3x seminggu) 1.375
Aktif (berolahraga atau 3-5x seminggu) 1.55
Sangat aktif (berolahraga atau 6-7x seminggu) 1.725

Total Energy Expenditure (TEE)

TEE = BMR x (level aktivitas fisik) = kkal
TEE = 1047,75 kkal X 1.2 = 1257,3 atau 1257 kkal
PENILAIAN RESIKO JATUH
SKALA MORSE
Factor resiko Keterangan Nilai Skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam satu bulan terakhir Tidak 0
0
Ya 25
Diagnosa Medis sekunder >1 Tidak 0
15
Ya 15
Alat bantu jalan Bed Rest atau dibantu perawat 0
Penopang tongkat/ walker 15 0
Berpegangan pada Furniture 30
Terapi Intravena infus / Lock Heparin Tidak 0
0
Ya 20
Cara berjalan dan berpindah Normal / Bedrest / Immobilisasi 0
Lemah 10 0
Terganggu 20
Status Mental Orientasi sesuai kemampuan diri 0
0
Lupa / keterbatasan diri 15
Jumlah Skor Skala Morse 15

Kriteria Skala Morse

Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar

6
 Resiko Rendah 25 – 50 Intervensi jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 50 Interven
i jatuh Resiko tinggi
Hasil Interpretasi: Pasien tidak beresiko

PENGKAJIAN PRESSURE ULCER

BRADEN SCALE
1 2 3 4 Skor
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 1
Kelembaban Lembab terus menerus Sangat lembab Kadang-kadang lembab Tidak ada lembab 2
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan 1
berjalan
Mobilisasi Tidak Dapat bergerak Pergerakan sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 1
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 3
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Tidak ada masalah 2
Total Skor 10
Kesimpulan Tingkat risiko,
< 10= risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi, 13 – 14 = resiko sedang, 15 – 18= Berisiko, > 19= risiko rendah/ tidak berisiko

ASESSMEN FUNSIONAL / BARTHEL INDEKS

N FUNGSI KETERANGAN SKO No FUNGSI KETERANGAN SKOR
o R
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur (0) 6 Berpindah tempat Tidak mampu (0)
(perlu enema) dari tidur ke duduk
Kadang-kadang inkontinen 1 Perlu banyak bantuan untuk 1
(1x seminggu) bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai (0) Mandiri 3
kateter dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi/ berjalan Tidak mampu (0)
(max 1x24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi 1
roda
3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang (0) Berjalan dengan bantuan 2
(lap muka, sisir lain satu
rambut, sikat gigi) Mandiri 1 Mandiri 3
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan (0) 8 Berpakaian Tergantung orang lain (0)
pegi ke dalam dari orang lain (Memakai baju
WC (melepas, Perlu pertolongan pada 1 Sebagian di bantu 1
memakai celana, beberapa aktivitas terapi, (mis: mengancing baju)
menyeka, dapat mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu (0) 9 Naik-turun tangga Tidak mampu (0)
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
TOTAL 10 Mandi Tergantung orang lain (0)
0 Mandiri 1
Kesimpulan skor : 0
( )Mandiri 20 ( ) Ketergantungan ringan 12-19 ( )Ketergantungan sedang 9-11
() Ketergantungan berat 5-8 (√) Ketergantungan total 0-4
Hasil Interpretasi : Pasien memiliki tingkat ketergantungan total (0)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Hasil Pemeriksaan tanggal 14 Feb 2023
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai R Satuan
jukan
7
HEMATOLOGI
Lengkap + Hitung jenis
Hemoglobin
14.2 12.0 ~ 16.0 g/dL
Leukosit
14300 4.000 ~ 10.000 sel/uL
Hematokrit
38 37 ~ 47 %
Trombosit
283000 150000 ~ 450000 sel/uL
Eritrosit
4.9 3.6 ~ 5.8 juta/uL
MCV
79 82 ~ 92 fL
MCH
29 27 ~ 31 pg
MCHC
37 32 ~ 36 %
Hitung Jenis Leukosit
Basofil
Eosinofil 0 0~1 %
Batang 0 1~4 %
Segmen - 3~5 %
Limfosit - 40 ~ 70 %
Monosit 6 30 ~ 45 %
IMUNOSEROLOGI 6 2 ~ 10 %
Antibody SARS-CoV2
Protombine Time - Cut Off Index < 1.0 : Non Reaktif Cut Off Index >=1.0 :
PT Reaktif
INR - Detik
APTT - 9.1-13.1 Detik
GDS - 0.8-1.2 Detik
- 14.2-34.2 mg/dL
<140

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
D-Dimer - <300 ng/mL
KIMIA KLINIK
Ureum
148 14 ~ 45 mg/dL
Kreatinin
3.5 0.6 ~ 1.1 mg/dL
SGOT
- 15-37 U/1
SGPT
- 16-63 U/1
Natrium
132 135-145 meq/dL
Kalium
3.9 3.5-5.1 meq/dL
Klorida
93 98-109 meq/dL
Kalsium Ion
- 4.5-5.6 mg/dL
Magnesium
1.8 1.8-2.4 mg/dL

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
LAIN-LAIN
pH
PCO2 7.456 (alkalosis) 7.35 ~ 7.45 mm Hg
pO2 30.5 (Alkalosis) 35 ~ 45 mm Hg
HCO3 164.4 (Alkalosis) 80 ~ 108 mmol/L
TCO2 21.7 (Acidosis) 22 ~ 26 mmol/L
Base Excess - 23 ~ 27 mEq/L
Saturasi O2 -0.7(Acidosis) -2 ~ 3
99.2 95 ~ 98 %

Alkalosis metabolic terkompensasi

2. EKG
Hasil : Sinus Takikardia

3. Radiologi (Radiografi Thorax)

4. Hasil radiologi: - Gambaran pneumonia bilateral,
- ETT dengan tip disekitar 2.5 korpus vertebra diatas karina.

8
 - CVC dengan tip di proyeksi vena brachiacephalica
- Chest tube dihemitoraks kiri dengan tip di setinggi Th 5-6
- Tidak tampak pneumothorak, pneumomediastinum, maupun emfisema subkutis
5. Catatan terintegrasi
-
TERAPI
Nama terapi dan Dosis pemberian
- Levofloxacin 750 mg / 24 jam (iv) → antibiotic yang bermanfaat untuk mengobati penyakit akibat infeksi bakteri seperti pneumonia,
sinusitis, prostatitis, konjungtivitis, infeksi saluran kemih, dan infeksi kulit. Bekerja dengan cara menghambat enzim yang diperlukan oleh
bakteri untuk memperbanyak diri.
- Ca Gluconas 3 x 1 gr (iv) → suplemen kalsium untuk mencegah atau mengatasi rendahnya kadar kalsium dalam darah
- Amlodipine 1 x 10 mg → Obat ini bekerja dengan cara melemaskan otot pembuluh darah. Kemudian pembuluh darah akan
melebar, darah dapat mengalir dengan lebih lancer, sehingga tekanan darah dapat menurun
- Citicoline 2 x 500 mg  citicoline merupakan suplemen makanan yang digunakan untuk meningkatkan aliran darah dan konsumsi oksigen
di otak
- Vip Albumin 3 x 4 caps  0,8 mcg/jam) → berfungsi untuk meningkatkan daya tahan tubuh serta meningkatkan kadar albumin dan
hemoglobin
- Meropenem drip 4 jam 4 x 500 mg (iv) → Obat ini merupakan golongan antibiotik yang dapat menekan dan menghentikan
pertumbuhan bakteri. Obat ini dapat digunakan untuk mengatasi penyakit akibat infeksi bakteri, seperti meningitis dan infeksi
saluran pernapasan
- ISDN 3 x 5 mg  untuk meredahkan angina pektoris (nyeri dada) akibat penyakit jantung koroner
- Atorvastatin 1 x 20 mg → berfungsi untuk menurunkan kolesterol jahat (LDL) dan trigliserida meningkatkan kadar kolesterol baik (HDL) di
dalam darah.
- Novorapid (20/20) (IVFD)→ obat ini mengandung insulin aspart sebagai bahan aktif utamanya. Obat ini bekerja dengan
menggantikan insulin yang diproduksi secara alami di dalam tubuh dan dapat diserap dengan cepat. Obat ini biasa digunakan
untuk mengobati DM Tipe 1 dan DM Tipe 2
- Resfar (12,5/100) drip 4 jam (IVFD) → berfungsi untuk mengobati keracunan atau overdosis paracetamol, baik disengaja maupun tidak
- NaCl 0.9 % (IVFD) → merupakan larutan steril untuk injeksi intravena. Nacl digunakan untuk pengobatan dehidrasi isotonic ekstraseluler.
- Candesartan 1 x 16 mg → berfungsi untuk menurunkan tekanan darah bekerja dengan cara menghambat reseptor angiotensin II, saat
angiotensin di hambat pembuluh darah akan lemes dan melebar sehingga jantung lebih mudah dalam memompa darah dan tekanan darah pun
turun
- Furosemide 2 x40 mg →digunakan untuk mengobati penumpukan cairan karena gagal jantung, jaringan parut hati,atau penyakit ginjal. Dapat
digunakan juga untuk tekanan darah tinggi
- Ventolin + Nacl 3x/hari → Obat ini berfungsi untuk meredakan sesak napas. Cara kerja obat ini adalah melemaskan otot-otot
disekitar saluran pernapasan yang menyempit sehingga oksigen dapat mengalir lebih lancar menuju paru-paru.
KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit pasien : tidak terkaji
2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga : tidak terkaji
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan Pasien selanjutnya : tidak terkaji
PERENCANAAN PULANG (DISCARGE PLANING)
Tempat tingal Pasien setelah pulang: rumah sendiri
No Kriteria Pasien Ya Tidak Ket
1 Usia diatas 70 tahun √
2 Pasien tinggal sendiri √
3 Tempat tinggal Pasien memiliki tangga √
4 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah √
5 Memiliki keterbatasan kemampuan merawat diri √
6 Pasien pulang
dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis/macam obat
7 Kesulitan gerak/ mobilitas √
8 Memerlukan alat bantu √
9 Memerlukan pelayanan medis √
1 Memerlukan pelayanan keperawatan √
11 Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari √
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat √

ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasan mengenai)

Lokasi ruangan : ( √) ya () tidak Keamanan ruangan : ( √) ya ( ) tidak
Tata tertib ruangan : ( √) ya () tidak Waktu dokter visite : (√ ) ya ( ) tidak
Jam berkunjung : (√ ) ya () tidak Administrasi awal : (√ ) ya () tidak
Fasilitas ruangan : ( √) ya () tidak Rencana perawatan : (√ ) ya ( ) tidak
Hak dan kewajiban : (√ ) ya () tidak

DATA FOKUS
9
 Data Subyektif Data Obyektif
- Pasien tidak dapat dikaji  Pasien tampak lemah
 Pasien tampak sesak
 Pasien tampak terpasang ventilator
 Terdapat suara napas tambahan terdengar ronchi
 Pasien tampak dilakukan suction. Sputum (+) berwarna merah
kental
 Pasien tampak sulit untuk mengeluarkan sputum nya
 SpO2 : 96 %
 Hasil Laboratorium AGD
pH : 7.456 (Alkalosis)
PCO2 : 30.5 (Alkalosis)
PO2 : 164.4
HCO3 : 21.7 (Alkalosis)
BE : 0,7 (Acidosis)
SPO2 : 99.2 %
Alkalosis metabolik terkompensasi
 TTV
TD : 150/80 mmHg
HR : 126 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 37,2 0C
 Wajah pasien tampak pucat
 Pasien tampak tugor kulit jelek dan kulit kering
 CRT > 2 detik
 Mukosa bibir pasien tampak kering
 Konjungtiva anemis
 BC : cc (24 jam)
 Pasien mendapatkan susu 200 ml via NGT. Residu (-)
 Cvp = +5 cmH2O

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. Ds : Pasien tidak dapat dikaji Reaksi hiperaktivitas bronkus Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas (00031)
Do :
 Pasien tampak lemah Antibodi muncul (IGE)
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak frekuensi dan pola
napas berubah Peningkatan produksi
 Pasien tampak sesak
 Pasien tampak terpasang
ventilator mucus Mempermudah
 Terdapat suara napas tambahan
terdengar ronchi
 Pasien tampak dilakukan tindakan proliferasi
suction. Sputum (+) berwarna
merah kental
 Pasien tampak sulit untuk Adanya suara gargling
mengeluarkan sputum nya
 SpO2 : 96 % Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

2. Ds : Pasien tidak dapat dikaji Organisme Ketidak efektifan pola nafas

Do :
Toksin, Coagulase
 Pasien tampak dilakukan tindakan

10
 suction. Sputum (+) berwarna
merah kental Permukaan lapisan pleura tertutup tebal eksudat trombus
 SpO2 : 96 % vena pulmonalis
 Pasien tampak sianosis
 TTV
TD : 150/80 mmHg Nekrosis hemoragik
HR : 126 x/menit
RR : 28 x/menit Abses pneumatocele (kerusakan jaringan parut)
S : 37,2 0C
 Terdengae suara ronchi di kedua
lapang paru
Ketidakefektifan pola nafas

3. Ds : Pasien tidak dapat dikaji Sel nafas bagian bawah pneumokokus Kekurangan volume cairan
(00027)
Do :
Eksudat masuk ke alveoli
 Pasien tampak lemas
 Wajah pasien tampak pucat Sel darah merah, leukosit, pneumokokus mengisi alveoli
 Pasien tampak tugor kulit jelek dan
kulit kering
 CRT > 2 detik Leukosit + fibrin mengalami konsolidasi
 Mukosa bibir pasien tampak kering
 Konjungtiva anemis
 BC : cc (24 jam) Leukositosis
 Pasien mendapatkan susu 200
ml via NGT. Residu (-)
Suhu tubuh meningkat

Kekurangan volume cairan

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Kekurangan Volume Cairan (00027)
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT YANG MENGKAJI DAN MENDIAGNOSIS
Jakarta, 13 Februari 2023

Isjan Harisal Liambo

11
 NURSING CARE PLAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi

1 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC
(00031) selama 3 x 24 jam diharapkan jalan nafas Respiratory Monitoring
pasien bersih
NOC 1. Monitor vital sign (suhu, RR, Nadi)
 Respiratory status: ventilation 2. Monitor respirasi dan oksigenasi
 Respiratory status: airway patency 3. Auskultasi bunyi napas
Kriteria hasil: 4. Anjurkan keluarga pasien
 Mendomonstrasikan batuk efektif memberikan minuman hangat atau
dan suara nafas bersih, tidak ada susu hangat
sianosis dan dyspneu 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi
 Menunjukkan jalan nafas yang paten nebulizer sesuai indikasi
 Mampu mengidentifikasi dan 6. Berikan O2 dengan menggunakan
mencegah faktor yang dapat nasal
menghambat jalan nafas 7. Penghisapan (suction) sesuai
indikasi.
1. Untuk mengetahui keadaan umum klien.
2. Penurunan bunyi napas dapat
menunjukkan atelektasis
3. Untuk mencatat adanya suara napas
tambahan.
4. Berguna untuk melunakan secret
5. Untuk melancarkan mengencerkan
dahak dan melancarkan jalan nafas
6. Untuk membantu pasien bernafas lebih
baik/mengurangi sesak nafas
7. Merangsang batuk atau pembersihan
jalan nafas suara mekanik pada faktor
yang tidak mampu melakukan karena
batuk efektif atau penurunan tingkat
kesadaran.

2 22 Ketidakefektifan Pola Nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC 1. Untuk memastikan ada atau tidaknya
selama 3 x 24 jam diharapkan pola nafas 1. Buka jalan nafas sumbatan pada jalan nafas
pasien normal 2. Pastikan posisi untuk 2. Agar pasien dapat bernafas dengan
NOC: memaksimalkan ventilasi optimal/lebih baik
 Respiratory status: ventilasi 3. Auskultasi suara nafas, catat 3. Untuk mengetahui adanya suara
 Respiratory status: airway adanya suara tambahan nafas tambahan
patency 4. Monitor vital sign (pernafasan) dan 4. Untuk mengetahui kondisi
 Vital sign status status O2 pernafasan pasien dan status O
5. Keluarkan secret dengan batuk atau 5. Untuk mengeluarkan secret yang
Kriteria hasil: suction menghambat jalan nafas
 Mendemonstrasikan batuk efektif,
suara nafas yang bersih, tidak ada
cyanosis, dyspneu
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (irama nafas, tidak tercekik,
tidak ada nsuara nafas abnormal)
 Tanda-tanda vital dalam rentang
normal

12
3333 Kekurangan Volume Cairan (00027) Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan
volume cairan pasien terpenuhi.
NOC
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional status: food and fluid
intake
Kriteria hasil:
 Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia, dn BB, BJ,
urien normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
elestisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT PEMBUAT NCP
NIC
1. Monitoring status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa, nadi yang adekuat)
secara tepat
2. Atur catatan intake dan output cairan
secara akurat
3. Beri cairan yang sesuai
Fluid monitoring:
4. Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan (hipertermi,
infeksi, muntah dan diare)
5. Monitoring tekanan darah, nadi dan RR
13
1. Untuk mengetahui status hidrasi pasien
2. Untuk memastikan jumlah cairan yang
masuk dan keluar
3. Untuk memenuhi kebutuhan cairan
pasien
4. Untuk mengetahui factor risiko
ketidakseimbangan cairan dan mencegah
secara dini factor tersebut
5. Komplikasi letal dapat terjadi selama
awal periode pengobatan antimikroba.
Kurva suhu tubuh memberikan indeks
respon pasien terhadap terapi. Hipotensi
yang terjadi dini pada perjalanan
penyakit dapat mengindikasikan
hipoksia atau bakterimia. Antipiretik
diberikan dengan kewaspadaan, karena
antipiretik dapat mengakibatkan
penurunan suhu dan dengan demikian
mengganggu evalusasi kurva suhu
6. Untuk memastikan terapi diberikan
secara benar
7. Untuk memastikan pemberian terapi
diberikan secara tepat
Jakarta, 13 Februari 2023
Isjan Harisal Liambo
IMPLEMENTASI
Waktu Diagnosa
Senin, 13 Februari 2023 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Ketidakefektifan pola napas
Kekurangan Volume Cairan
Implementasi
1. Monitor vital sign (suhu, RR, Nadi)
2. Monitor respirasi dan oksigenasi
3. Auskultasi bunyi napas
4. Anjurkan keluarga pasien memberikan minuman
hangat atau susu hangat
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi nebulizer
sesuai indikasi
6. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
7. Penghisapan (suction) sesuai indikasi.
1. Buka jalan nafas
2. Pastikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
4. Monitor vital sign (pernafasan) dan status O2
5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
1. Monitoring status hidrasi (kelembaban membrane
mukosa, nadi yang adekuat) secara tepat
2. Atur catatan intake dan output cairan secara akurat
3. Beri cairan yang sesuai
4. Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan
(hipertermi, infeksi, muntah dan diare)
5. Monitoring tekanan darah, nadi dan RR
14
Respon
1. S : 38,2 °c, HR : 110 x/menit
2. RR :12 x/menit by ventilator VC- SIMV (PEEP
+5/RR 12/VT 350/O2 40%)
3. Terdengar suara ronchi di kedua lapang paru
4. Pasien mendapatkan susu 200 ml via NGT
5. Pasien tampak mendapatkan Ventolin untuk
mengencerkan sputum. Sputum pasien tampak
sedikit cair.
6. O2 by Ventilator Vc-SIMV
7. Pasien di suction dan sputum pasien tampak
sedikit cair
1. Mendapatkan Ventolin untuk mengencerkan
sputum. Sputum pasien tampak sedikit cair.
2. Memposisikan kepala sedikit lebih tinggi (semi
fowler)
3. Pasien terdengar suara ronchi (+)
4. RR : 12 x/menit by ventilator Vc- SIMV
5. Pasien di suction dan tampak sputum pasien
sedikit cair
1. Mukosa pasien tampak kering, HR 110
x/menit
2. BC = cc/ 24 jam
3. Pasien mendapatkan susu 200 ml via NGT.
Residu (-).
4. Leukosit : 14300, Ureum : 148 mg/dL
(20-50 mg/dL), Kreatinin : 3.5 mg/dL
(0.6 – 1.1 g/dL) Natrium : 132 mmol/L
(135-147 mmol/L)
Kalium : 3.9 mmol/L (3.5-5.1
5. Td : 151/88, HR : 110 x/menit
IMPLEMENTASI
Waktu Diagnosa
Selasa, 14 Februari 2023 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Ketidakefektifan pola napas
Kekurangan Volume Cairan
Implementasi
 Monitor vital sign (suhu, RR, Nadi)
 Monitor respirasi dan oksigenasi
 Auskultasi bunyi napas
 Anjurkan keluarga pasien memberikan
minuman hangat atau susu hangat
 Kolaborasi dalam pemberian terapi nebulizer
sesuai indikasi
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal
 Penghisapan (suction) sesuai indikasi.
1. Buka jalan nafas
2. Pastikan posisi untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
4. Monitor vital sign (pernafasan) dan status O2
5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
1. Monitoring status hidrasi (kelembaban membrane
mukosa, nadi yang adekuat) secara tepat
2. Atur catatan intake dan output cairan secara akurat
3. Beri cairan yang sesuai
4. Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan
(hipertermi, infeksi, muntah dan diare)
5. Monitoring tekanan darah, nadi dan RR
15
Respon
 S : 38 °c, HR : 110 x/menit
 RR :12 x/menit by ventilator VC- SIMV
(PEEP +5/RR 12/VT 350/O2 40%)
 Terdengar suara ronchi di kedua lapang
paru
 Pasien mendapatkan susu 200 ml via NGT
 Pasien tampak mendapatkan Ventolin
untuk mengencerkan sputum. Sputum
pasien tampak sedikit cair.
 O2 by Ventilator Vc-SIMV
 Pasien di suction dan sputum pasien
tampak sedikit cair
1. Mendapatkan Ventolin untuk
mengencerkan sputum. Sputum pasien
tampak sedikit cair.
2. Memposisikan kepala sedikit lebih tinggi
(semi fowler)
3. Pasien terdengar suara ronchi (+)
4. RR : 12 x/menit by ventilator Vc- SIMV
5. Pasien di suction dan tampak sputum
pasien sedikit cair
 Mukosa pasien tampak kering, HR 110
x/menit
 BC = cc/ 24 jam
 Pasien mendapatkan susu 200 ml via
NGT. Residu (-).
 Leukosit : 14300, Ureum : 148 mg/dL
(20-50 mg/dL), Kreatinin : 3.5 mg/dL (0.6
– 1.1 g/dL) Natrium : 132 mmol/L (135-
147 mmol/L), Kalium : 3.9 mmol/L (3.5-
5.1
 Td : 147/83, HR : 110 x/menit
IMPLEMENTASI
Waktu Diagnosa
Rabu, 15 Februari 2023 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Ketidakefektifan pola napas
Kekurangan Volume Cairan
Implementasi
 Monitor vital sign (suhu, RR, Nadi)
 Monitor respirasi dan oksigenasi
 Auskultasi bunyi napas
 Anjurkan keluarga pasien memberikan
minuman hangat atau susu hangat
 Kolaborasi dalam pemberian terapi nebulizer
sesuai indikasi
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal
 Penghisapan (suction) sesuai indikasi.
1. Buka jalan nafas
2. Pastikan posisi untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
4. Monitor vital sign (pernafasan) dan status O2
5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
1. Monitoring status hidrasi (kelembaban membrane
mukosa, nadi yang adekuat) secara tepat
2. Atur catatan intake dan output cairan secara akurat
3. Beri cairan yang sesuai
4. Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan
(hipertermi, infeksi, muntah dan diare)
5. Monitoring tekanan darah, nadi dan RR
16
Respon
 S : 38.5°c, HR : 110 x/menit
 RR :12 x/menit by ventilator VC- SIMV
(PEEP +5/RR 12/VT 350/O2 40%)
 Terdengar suara ronchi di kedua lapang
paru
 Pasien mendapatkan susu 200 ml via NGT
 Pasien tampak mendapatkan Ventolin
untuk mengencerkan sputum. Sputum
pasien tampak sedikit cair.
 O2 by Ventilator Vc-SIMV
 Pasien di suction dan sputum pasien
tampak sedikit cair
1. Mendapatkan Ventolin untuk
mengencerkan sputum. Sputum pasien
tampak sedikit cair.
2. Memposisikan kepala sedikit lebih tinggi
(semi fowler)
3. Pasien terdengar suara ronchi (+)
4. RR : 12 x/menit by ventilator Vc- SIMV
5. Pasien di suction dan tampak sputum
pasien sedikit cair
 Mukosa pasien tampak kering, HR 110
x/menit
 BC = cc/ 24 jam
 Pasien mendapatkan susu 200 ml via
NGT. Residu (-).
 Leukosit : 14300, Ureum : 148 mg/dL
(20-50 mg/dL), Kreatinin : 3.5 mg/dL (0.6
– 1.1 g/dL) Natrium : 132 mmol/L (135-
147 mmol/L), Kalium : 3.9 mmol/L (3.5-
5.1
 Td : 130/81, HR : 110 x/menit
CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Diagnosa Implementasi

17
Senin, 13 Februari 2023 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas S: -
O:
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak frekuensi dan pola napas berubah
 Pasien tampak sesak
 Pasien tampak terpasang ventilator
 Terdapat suara napas tambahan terdengar ronchi
 Pasien tampak dilakukan tindakan suction. Sputum (+) berwarna merah sedikit cair
 Pasien tampak sulit untuk mengeluarkan sputum nya
 Pasien tampak mendapatkan terapi nebulizer dengan Ventolin untuk mengencerkan sputum
 Pasien tampak nyaman ketika diberikan posisi semi fowler
 RR : 12 x/menit
 SpO2 : 99 %
 A:
Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan nafas belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
 Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Memberikan suction
 Memberikan terapi nebulizer

Ketidakefektifan pola napas S: -

O:
 Pasien tampak lemas
 Mendapatkan Ventolin untuk mengencerkan sputum. Sputum pasien tampak sedikit cair.
 Pasien terdengar suara ronchi (+)
 RR : 12 x/menit by ventilator Vc- SIMV
 Pasien di suction dan tampak sputum pasien sedikit cair
 SPO2 : 96 %

18
  TTV
TD : 151/88
mmHg HR : 110
x/menit RR : 12
x/menit (ventilator)
S : 38,2 0C
 Pasien tampak pergerakan dada simetris.
 Dada pasien tampak adanya penggunaan otot tambahan saat bernafas.
 Pasien tampak terdapat retraksi otot supraclavicular dan intercostal akibat adanya sputum di
tenggorokan.
A:
Masalah keperawatan gangguan pertukaran gas belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
 Memberikan suction
 Melakukan pemeriksaan auskultasi suara nafas
 Melihat dan mencatat ada tidaknya kelainan pada pernafasan di dada
 Monitor vital sign (pernafasan) dan status O2

Kekurangan Volume Cairan
S: -
O:
 Pasien tampak lemas
 Wajah pasien tampak pucat
 Pasien tampak tugor kulit jelek dan kulit kering
 CRT > 2 detik
 Mukosa bibir pasien tampak kering dan ada lesi
 Konjungtiva anemis
 BC : cc (24 jam)
 Pasien mendapatkan susu 200 ml via NGT. Residu (-).
 Hasil Laboratorium
Ureum : 148 mg/dL (20-50 mg/dL)
Natrium : 132 mmol/L (135-147 mmol/L)
Kalium : 3.9 mmol/L (3.5-5.0 mmol/L)
A:
Masalah keperawatan Kekurangan volume cairan belum
teratasi P:
Lanjutkan intervensi

19
  Memonitor hasil laboratorium mengenai keseimbangan cairan
 Mencatat intake/asupan dan output yang akurat
Selasa, 14 Februari 2023 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas S: -
O:
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak frekuensi dan pola napas belum membaik
 Pasien tampak sesak
 Pasien tampak terpasang ventilator
 Terdapat suara napas tambahan terdengar ronchi
 Pasien tampak dilakukan tindakan suction. Sputum (+) berwarna merah kental
 Pasien tampak sulit untuk mengeluarkan sputum nya
 Pasien tampak mendapatkan terapi nebulizer dengan Ventolin untuk mengencerkan sputum
 Pasien tampak nyaman ketika diberikan posisi semi fowler
 RR : 12 x/menit (ventilator)
 SpO2 : 99 %
A:
Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan napas belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
 Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Memberikan suction
 Memberikan terapi nebulizer

Ketidakefektifan pola napas S: -

O:
 Pasien tampak lemas
 Mendapatkan Ventolin untuk mengencerkan sputum. Sputum pasien tampak sedikit cair.
 Pasien terdengar suara ronchi (+)
 RR : 12 x/menit by ventilator Vc- SIMV
 Pasien di suction dan tampak sputum pasien sedikit cair
 SPO2 : 99 %Pasien tampak lemas
 TTV
TD : 147/83 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 12 x/menit
(ventilator)

20
 S : 38 0C
 Pasien tampak pergerakan dada simetris.
 Dada pasien tampak adanya penggunaan otot tambahan saat bernafas.
 Pasien tampak terdapat retraksi otot supraclavicular dan intercostal akibat adanya sputum di
tenggorokan.
A:
Masalah keperawatan defisien volume cairan belum
teratasi P:
 Lanjutkan intervensi
 Memberikan suction
 Melakukan pemeriksaan auskultasi suara nafas
 Melihat dan mencatat ada tidaknya kelainan pada pernafasan di dada
 Monitor vital sign (pernafasan) dan status O2

Kekurangan Volume Cairan

S: -
O:
 Pasien tampak lemas
 Wajah pasien tampak pucat
 Pasien tampak tugor kulit jelek dan kulit kering
 CRT > 2 detik
 Mukosa bibir pasien tampak kering dan ada lesi
 Konjungtiva anemis
 BC : cc (24 jam)
 Pasien mendapatkan susu 200 ml via NGT. Residu (-).
 Hasil Laboratorium
Ureum : 80 mg/dL (20-50 mg/dL)
Natrium : 131 mmol/L (135-147 mmol/L)
Kalium : 3.8 mmol/L (3.5-5.0 mmol/L)
A:
Masalah keperawatan defisien volume cairan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Memonitor hasil laboratorium mengenai keseimbangan cairan
Mencatat intake/asupan dan output yang akurat

21


22
Rabu, 15 Februari 2023 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas S: -
O:
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak frekuensi dan pola napas belum membaik
 Pasien tampak sesak
 Pasien tampak terpasang ventilator
 Terdapat suara napas tambahan terdengar ronchi
 Pasien tampak dilakukan tindakan suction. Sputum (+) berwarna merah kental
 Pasien tampak sulit untuk mengeluarkan sputum nya
 Pasien tampak mendapatkan terapi nebulizer dengan Ventolin untuk mengencerkan sputum
 Pasien tampak nyaman ketika diberikan posisi semi fowler
 RR : 12 x/menit (ventilator)
 SpO2 : 98 %
A:
Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan napas belum teratasi.
P:
 Lanjutkan intervensi
 Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Memberikan suction
 Memberikan terapi nebulizer

Ketidakefektifan pola napas S: -

O:
 Pasien tampak lemas
 Mendapatkan Ventolin untuk mengencerkan sputum. Sputum pasien tampak sedikit cair.
 Pasien terdengar suara ronchi (+)
 RR : 12 x/menit by ventilator Vc- SIMV
 Pasien di suction dan tampak sputum pasien sedikit cair
 SPO2 : 98 %Pasien tampak lemas
 TTV
TD : 130/81 mmHg
HR : 110 x/menit RR : 12 x/menit (ventilator)
S : 38.5 0C
 Pasien tampak pergerakan dada simetris.
 Dada pasien tampak adanya penggunaan otot tambahan saat bernafas.
 Pasien tampak terdapat retraksi otot supraclavicular dan intercostal akibat adanya sputum di

23
 tenggorokan.
A:
Masalah keperawatan defisien volume cairan belum
teratasi P:
 Lanjutkan intervensi
 Memberikan suction
 Melakukan pemeriksaan auskultasi suara nafas
 Melihat dan mencatat ada tidaknya kelainan pada pernafasan di dada
 Monitor vital sign (pernafasan) dan status O2

Kekurangan Volume Cairan

S: -
O:
 Pasien tampak lemas
 Wajah pasien tampak pucat
 Pasien tampak tugor kulit jelek dan kulit kering
 CRT > 2 detik
 Mukosa bibir pasien tampak kering dan ada lesi
 Konjungtiva anemis
 BC : cc (24 jam)
 Pasien mendapatkan susu 200 ml via NGT. Residu (-).
 Hasil Laboratorium
Ureum : 60 mg/dL (20-50 mg/dL)
Natrium : 135 mmol/L (135-147 mmol/L)
Kalium : 3.8 mmol/L (3.5-5.0 mmol/L)
A:
Masalah keperawatan defisien volume cairan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 Memonitor hasil laboratorium mengenai keseimbangan cairan
 Mencatat intake/asupan dan output yang akurat

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT PEMBUAT NCP

24
 Jakarta, 6 Februari 20

Theophila Monica Cri

REFERENSI

25