ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN PNEUMONIA DENGAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

DI IGD RSUD SANJIWANI TANGGAL 13 SEPTEMBER 2021
(TERAPI OKSIGEN)

OLEH :

1. Ni Kadek Ayu Cantika Puspita Sari (P07120219025)

2. Lidya Ajeng Aprilia W.P (P07120219026)
3. Putu Nadia Trisna Putri (P07120219027)
4. Ni Komang Nadia Prabha Yanti (P07120219028)
5. Ida Ayu Kadek Santhi Dewi (P07120219029)
6. Ni Komang Yulita Triandini (P07120219030)
7. Tjok Istri Agung Dwi Laksmi P. (P07120219031)
8. Ni Luh Gede Opin Shintia Dewi (P07120219032)

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
2021
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.2019
Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : Ny. A
Tanggal Lahir : 31 Desember 1986 L/
P No RM :
1 2 3 4 5 6

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

1 Memberi salam
 Ya Tidak

2 Mengantar pasien ke ruangan

 Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

pasien tentang :
 Ya Tidak
- Peraturan rumah sakit tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga
 Ya Tidak
- Informasi tentang petugas yang merawat
- Informasi tentang catatan
perkembangan kondisi pasien dan  Ya Tidak
rencana asuhan keperawatan dan
asuhan kebidanan  Ya Tidak
- Informasi tentang persiapan pasien pulang

Denpasar, 13 September 2021

Pasien / Keluarga Pasien Perawat

(………………………………………………………………) (KELOMPOK IV)

 Form.JKP.01.02.2019
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR Nama : Ny. A
Tgl. Lahir : 31 Desember 1986
ASUHAN KEPERAWATAN
No. RM :123456
GAWAT DARURAT Jenis Kelamin : L/P

Tanggal : 13 /09 /2021 Waktu :11.00 WITA

Keluhan saat MRS/mekanisme kejadian : Pasien mengatakan mengalami batuk
berdahak sejak 5 hari sebelum MRS, dan sesak sejak 4 hari sebelum MRS. Pasien
mengatakan sempat mengalami demam saat dirumah. Batuk yang dirasakan pasien
memberat sejak 3 hari sebelum MRS. Sebelum datang ke IGD pasien sempat ke
dokter keluarga untuk memeriksakan penyakitnya. Di dokter pasien diberikan obat
ambroxol dan ceftriaxone. Setelah datang dari dokter pasien merasakan seseknya
bertambah berat. Kemudian pasien, diantar istri datang ke IGD RSUD Sanjiwani
Gianyar untuk memeriksakan keadaannya. Di IGD pasien di lakukan pengukuran
TTV dan di dapatkan hasil TD : 100/70 mmHg,
N : 90 x/menit, RR : 32 x/menit, S : 37,2oC, SpO2 : 58%. Dan pasien tampak gelisah.
Pasien telah di pasang oksigen Non Rebreathing Mask 12 Lpm.
Riwayat Penyakit/Pengobatan : Pasien tidak memeiliki riwayat penyakit keluarga
seperti DM, hipertensi
Riwayat Alergi : [ ] Tidak [ ] Ya, Jenis:

Label triage :[ ]P1 [] P 2 [ ]P3 [ ]P4 [ ]P5

AIRWAY
Upaya napas : [] Ya [ ] Tidak Respirasi : 32x/menit
Benda asing : [] Tidak [ ] Ya, Jelaskan
Bunyi napas : [] Ronchi [ ] Wheezing [ ] Gurgling [ ] Stridor [ ] Vesikuler

BREATHING

Jenis pernapasan : [] Tachipnea [] Dipsnea [] Ortopnea [ ] Apnea

Retraksi otot bantu napas : [] Ya [ ] Tidak
Kelainan dinding thorax : [ ] Jejas [ ] Luka [] Tidak ada
PRIMARY SURVEY

Pengembangan Paru : [] Simetris [ ] Tidak simetris

CIRCULATION

Nadi : [ ] Tidak teraba [] Teraba, apakah... [] Kuat [ ] Lemah

CRT : [] <2 detik [ ] >2 detik Akral : [ ] Hangat [] Dingin
Warna kulit : [ ] Normal [] Pucat [ ] Kuning
Perdarahan : [] Tidak [ ] Ya, apakah... [ ] Terkontrol [ ] Tidak terkontrol
Pulse :90x/menit Tekanan darah :100/70mmHg Suhu :37,20C

DISABILITY
Respon : [] Alert [ ] Verbal [ ] Pain [ ] Unrespons
Pupil : [] Isokor [ ] Anisokor GCS : E 3V5M6
Refleks : [] Ada [ ] Tidak
Nyeri : [] Tidak [ ] Ya : NRS/BPS/WBS Lokasi nyeri :
Menjalar : [ ] Ya [] Tidak Lama nyeri :
Faktor pemicu/pemberat :

Behaviour Pain Scale

Diagnosa Medis : Pneumonia

aspek Deskripsi Skor
Skala Nyeri:
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun Ekspr Rileks 1
WBS (Skala Wajah) untuk usia 3 -7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif esi
wajah Tegang partial 2
BPS untuk pasien yang tidak sadar
Skor BPS : <5 : pasien tidak nyeri Tegang 3
≥5 : pasien nyeri
Meringis 4

Ekstre Tidak Bergerak 1

mitas
atas Menekuk Partial 2
 DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
□ Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif □ Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
□ Risiko aspirasi □ Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
□ Ketidakefektifan pola nafas mengi, weezing, rochi kering)
□ Gangguan pertukaran gas □ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
□ Gangguan ventilasi spontan □ Monitor tanda vital secara periodik (heart rate, tekanan
□ Diare darah, MAP)
□ Kekurangan/Risiko kekurangan volume cairan □ Monitor suhu tubuh klien
□ Kelebihan volume cairan □ Posisikan semi-fowler atau fowler
□ Ketidakefektifan/Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan □ Beri minuman hangat, jika perlu
perifer □ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
□ Nyeri akut □ Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
□ Penurunan/Risiko penurunan curah jantung □ Beri O2 sesuai indikasi
□ Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal □ Atasi nyeri (delegatif pemberian analgetik)
□ Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal □ Ajarkan teknik batuk efektif
□ Risiko perdarahan □ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
□ Risiko syok mukolitik, jika perlu
□ Retensi urine □ Monitor status respirasi klien (kedalaman, kecepatan,
□ Risiko ketidakseimbangan elektrolit bunyi napas, penggunaan otot bantu napas)
□ Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah □ Monitor status SaO2 klien
□ Risiko ketidakseimbangan volume cairan □ Buka jalan napas dengan head tilt chin lift atau jaw
□ Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral thrust manouver
□ Hipertermi □ Monitor kecepatan aliran oksigen
□ Hipotermi □ Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi
□ Ketidakefektifan termoregulasi yang diberikan cukup
□ Risiko perilaku kekerasan terhadap orang laim □ Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
□ Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri □ Pasang OPA, NPA, ETT, collar brace sesuai indikasi
□ ............................................................................................ □ Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu
□ ............................................................................................ □ Pertahankan kepatenan jalan napas
□ ............................................................................................ □ Kolaborasi penentuan dosis oksigen
□ ............................................................................................ □ Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/tidur
□ ............................................................................................ □ Atasi nyeri (delegatif pemberian analgetik)
□ ............................................................................................ □ Monitor tingkat kesadaran secara periodik
□ ............................................................................................ □ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
□ ............................................................................................ □ Monitor suhu tubuh klien
□ ............................................................................................ □ Beri bebat tekan pada lokasi perdarahan
□ ............................................................................................ □ Berikan bantuan napas buatam, ventilasi mekanik,
□ ............................................................................................ ventilasi dengan ventilator
□ ............................................................................................ □ ............................................................................................
□ ............................................................................................ □ ............................................................................................
□ ............................................................................................ □ ............................................................................................
□ ............................................................................................ □ ............................................................................................
□ ............................................................................................ □ ............................................................................................
□ ............................................................................................ □ ............................................................................................
□ ............................................................................................ □ ............................................................................................
□ ............................................................................................ □ ............................................................................................
□ ............................................................................................ □ ............................................................................................
□ ............................................................................................ □ ............................................................................................
□ ............................................................................................ □ ............................................................................................
□ ........................................................................................... □ ............................................................................................
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA/
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI FORMATIF TANDA
TANGAN
13 September 11.10 1. OBSERVASI
Memonitor pola napas KOMPREHENSIF
DS :
Tanggal WITA
2021 (frekuensi, kedalaman dan - Pasien mengatakan sesak
13/09/
2021 usaha napas) sejak 4 hari sebelum MRS
Jam 11.00
WITA2. Memonitor bunyi napas - Karena batuk berdahak
Nadi Suhu tambahan (mis. Gurgling, pasien juga mengatakan sulit
(●) (X)
mengi, weezhing dan ronchi untuk bernapas
Tensi 40
kering) - Pasien mengatakan sesaknya
(↨)
bertambah parah saat tidur
dalam kondisi berbaring
DO :
200 39 - Pasien tampak kesulitan saat
bernapas, dan terdapat upaya
napas
PERAWAT
- Pasien terpasang oksigen
150 38
Non Breathing Mask 15 lpm
- Pasien masih tampak pucat
X
- Terdapat bunyi napas
100 37 tambahan (ronchi)
- Pasien mengalami dipsnea,
ortopnea, dan takipnea
Dengan hasil TTV :
50 36
TD : 100/60 mmHg
N : 92 x/menit
S : 36,5oC
Respirasi 32x
Skala nyeri (0-10) - RR : 34 X/menit
E 3 SpO2 : 58 %
V 5
GCS 11.20 6 1. Memberikan Oksigen DS :
M
WITA14 2.
Total Memonitor kecepatan aliran - Pasien mengatakan sesak
R. Pupil Ka/Ki oksigen napas dan kesulitan bernapas
Nama/tanda tangan
3. Memonitor aliran oksigen
secara periodik dan pastikan DO :
OBSERVASI CAIRAN
fraksi MASUK
CAIRAN yang berikan cukup - SpO2 : 79% CAIRAN KELUAR
Tanggal Jam Jenis cairan No. Botol IV Oral/NGT Drain NGT Urine BAB
13 11.00 NaCl 0,9%
- Pasien diberikan oksigen PERAWAT

September Non Rebreathing Mask 12
2021
lpm
- Aliran oksigen pasien
adekuat dan pasien tampak
gelisah

11.25 1. Memposisikan semi-fowler atau DS :

 EVALUASI KEPERAWATAN (EVALUASI SUMATIF)
Nama/
Evaluasi
NO Diagnosa Keperawatan Tanda
(S-O-A-P)
tangan
14 Bersihan jalan napas tidak efektif S: PERAWAT
Septem berhubungan dengan proses infeksi - Pasien mengatakan sudah bisa
ber dibuktikan dengan batuk tidak efektif, melakukan batuk efektif
2021 sputum berlebih, ronkhi kering, dispnea, - Pasien mengatakan sesak napasnya
ortopnea, gelisah, sianosis, bunyi napas juga sudah berkurang
berubah, pola napas berubah - Pasien mengatakan masih terasa
sesak jika tidur terlentang dan
sesaknya berkurang saat setengah
duduk
- Pasien mengatakan terasa lebih
nyaman saat diberikan oksigen
O:
- Produksi sputum pasien menurun
- Ronkhi pasien sudah berkurang
- Sianosis pasien sudah menurun
- Gelisah pasien sudah menurun
- Frekuensi napas pasien membaik
Dengan hasil TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,7oC
RR : 24 X/menit
SpO2 : 96 %
- Pasien masih diberikan oksigen Non
Rebreathing Mask 8 lpm
A:
Bersihan jalan napas tidak efektif
teratasi sebagian
P:
Pertahankan kondisi pasien dan
lanjutkan intervensi
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas
tambahan (mis.
Gurgling, mengi,
 weezing, rochi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
4. Beri O2 sesuai indikasi
5. Monitor kecepatan aliran oksigen
6. Monitor aliran oksigen secara
periodik dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
7. Pertahankan kepatenan jalan napas
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu