KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN

Alamat : Jl. P MOYO No 33 A , Denpasar Selatan

Telp : (0361) 725273 FAX : (0361) 724568

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Ni Kadek Ayu Cantika Puspita Sari

NIM : P07120219025

Identitas Pasien :
Nama : An. P
Umur : 2 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum bekerja
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 9 Maret 2022
Alasan Masuk : Pasien datang ke Rumah Sakit bersama ibunya dengan keluhan demam
dimalam hari disertai lemas, penurunan nafsu makan, sulit tidur, dan kulit
kemerahan

INITIAL SURVEY:

A (alertness) :Ѵ
V (verbal) :Ѵ
P (pain) :Ѵ
U (unserpons) :-
SURVEY PRIMER dan RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Compos mentis

Pernafasan : Normal
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : Tidak Ada
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada

BREATHING

Fungsi pernafasan

Jenis Pernafasan : Normal

Frekwensi Pernafasan : 22x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak Ada
Kelainan dinding thoraks : Bentuk dada simetris, tidak ada edema, tidak ada kelainan
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada

CIRCULATION

Keadaan sirkulasi

Tingkat kesadaran : Compos mentis

Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak Ada
Kapilari Refill : < 3 detik
Nadi radial/carotis : 94x/menit
Akral perifer : Hangat

DISABILITY

Pemeriksaan Neurologis:

GCS : E4V5M6 : 15
Reflex fisiologis : Baik
Reflex patologis : Refleks Hoffman (+), refleks tromner (+), refleks babinski (+)
Kekuatan otot :
5555 5555

5555 5555
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Ibu Pasien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat penyakit apapun sejak lahir.

b. RKS
Pasien dibawa ke rumah sakit pada tanggal 9 Maret 2022 dengan keluhan demam.
Saat dikaji ibu pasien mengatakan anaknya demam sejak 2 hari yang lalu, demam
terjadi pada malam hari disertai dengan lemas, penurunan nafsu makan, dan kulit
kemerahan. Saat dilakukan pemeriksaan hasil TTV N : 94x/menit, RR : 22x/menit,
S : 39oC, BB sebelum sakit 11 kg, BB setelah sakit 9 kg, TB/Panjang Badan 94 cm,
LK 49cm, LD 60cm, LILA 15cm dan pasien tampak terpasang infus RL 500ml/21
tpm.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit maupun fasilitas kesehatan
lainnya. Pasien terkena demam typoid dikarenakan lingkungan sekitar tempat tinggal
pasien terendam oleh banjir.

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Kulit kepala pasien tampak normal dan bersih.
Mata : Mata kanan dan kiri tampak simetris, konjungtiva tidak anemis,
pergerakan bola mata normal, pupil isokor, tidak ada inflamasi pada
kelopak mata, sklera berwarna putih, iris berwarna kecoklatan, dan
kornea mata jernih.
Telinga : Tidak terdapat gangguan pendengaran, tidak menggunakan alat bantu
dengar, terdapat serumen ditelinga, posisi telinga simetris dan tidak
terdapat lesi, warna kulit telinga merata dengan warna kulit sekitarnya
Hidung : Lubang hidung simetris, tidak ada bengkok, tidak ada lesi, tidak ada
polip, tidak terdapat suara tambahan, pola napas normal.
Mulut dan gigi : Membrane mukosa pasien tampak kering
Wajah : Benuk wajah simetris

b. Leher : Bentuk leher pasien normal, tidak terdapat lesi, tidak ada polip, tidak
terdapat suara tambahan, pola napas normal.

c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simestris, pernapasan normal, tidak terdapat retraksi otot
dada.
 Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan pada derah dada, dan tidak terdapat nyeri
tekan.
Perkusi :-
Auskultasi : Suara napas normal, tidak terdapat suara napas tambahan.

Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada pembesaran jantung.
Perkusi : Terdengara suara jantung diarea jantung bagian bawah
Auskultasi : Suara tunggal reguler.

d. Abdomen
Inspeksi : Perut tidak kembung, tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bising usus pasien
Auskultasi : Biaing usus 25x/menit

e. Pelvis
Inspeksi : Simetris tidak terdapat benjolan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

f. Perineum dan rektum : Tidak terkaji

g. Genitalia : Tidak terkaji

h. Ekstremitas
Status sirkulasi : Nadi radialis teraba kuat 96x/menit, CRT < 3 dtk
Keadaan injury : Ekstremitas atas nampak petechiae akibat RL test

i. Neurologis :
Fungsi sensorik : Pasien masih mampu menerima rangsangan nyeri dengan baik
Fungsi motorik : Kekuatan otot :
5555 5555

5555 5555
4. HASIL LABORATORIUM

……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
.
 5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.

6. TERAPI DOKTER
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.

B. ANALISIS DATA

Data focus Analisis Masalah

Data Su byektif : Analisis dengan pohon masalah

Data Obyektif :
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. ………………………………………………………………………………..

2. ..........................................................................................................................

3. ……………………………………………………………………………….

4. ……………………………………………………………………………….

5. ……………………………………………………………………………….

D. PERENCANAAN

No Tujuan Intervensi Rasional

Dx
 E. PELAKSANAAN

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

Dx

F. EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Dx
RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG
………………………………………………………………………………………
……….
.
………………………………………………………………………………………
……….
.
………………………………………………………………………………………
……….
.
………………………………………………………………………………………
……….
.
………………………………………………………………………………………
……….
.
………………………………………………………………………………………
……….
.

…………….; …………2021
Nama Mahasiswa

…………………………...
NIM