ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN PNEUMONIA DENGAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

DI IGD RSUD SANJIWANI TANGGAL 13 SEPTEMBER 2021
(TERAPI OKSIGEN)

OLEH :

1. Ni Kadek Ayu Cantika Puspita Sari (P07120219025)

2. Lidya Ajeng Aprilia W.P (P07120219026)
3. Putu Nadia Trisna Putri (P07120219027)
4. Ni Komang Nadia Prabha Yanti (P07120219028)
5. Ida Ayu Kadek Santhi Dewi (P07120219029)
6. Ni Komang Yulita Triandini (P07120219030)
7. Tjok Istri Agung Dwi Laksmi P. (P07120219031)
8. Ni Luh Gede Opin Shintia Dewi (P07120219032)

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
2021
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.2019
Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : Ny. A
Tanggal Lahir : 31 Desember 1986 L/P
No RM :
1 2 3 4 5 6

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

1 Memberi salam
 Ya Tidak

2 Mengantar pasien ke ruangan

 Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

pasien tentang :
 Ya Tidak
- Peraturan rumah sakit tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga
 Ya Tidak
- Informasi tentang petugas yang merawat
- Informasi tentang catatan perkembangan
kondisi pasien dan rencana asuhan  Ya Tidak
keperawatan dan asuhan kebidanan
- Informasi tentang persiapan pasien pulang  Ya Tidak

Denpasar, 13 September 2021

Pasien / Keluarga Pasien Perawat

(………………………………………………………………) (KELOMPOK IV)

 Form.JKP.01.02.2019
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR Nama : Ny. A
Tgl. Lahir : 31 Desember 1986
ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :123456
GAWAT DARURAT Jenis Kelamin : L/P

Tanggal : 13 /09 /2021 Waktu :11.00 WITA

Keluhan saat MRS/mekanisme kejadian : Pasien mengatakan mengalami batuk
berdahak sejak 5 hari sebelum MRS, dan sesak sejak 4 hari sebelum MRS. Pasien
mengatakan sempat mengalami demam saat dirumah. Batuk yang dirasakan pasien
memberat sejak 3 hari sebelum MRS. Sebelum datang ke IGD pasien sempat ke
dokter keluarga untuk memeriksakan penyakitnya. Di dokter pasien diberikan obat
ambroxol dan ceftriaxone. Setelah datang dari dokter pasien merasakan seseknya
bertambah berat. Kemudian pasien, diantar suami datang ke IGD RSUD Sanjiwani
Gianyar untuk memeriksakan keadaannya. Di IGD pasien di lakukan pengukuran
TTV dan di dapatkan hasil TD : 100/70 mmHg,
N : 90 x/menit, RR : 32 x/menit, S : 37,2oC, SpO2 : 58%. Dan pasien tampak gelisah.
Pasien telah di pasang oksigen Non Rebreathing Mask 12 Lpm.
Riwayat Penyakit/Pengobatan : Pasien tidak memeiliki riwayat penyakit keluarga
seperti DM, hipertensi
Riwayat Alergi : [ ] Tidak [ ] Ya, Jenis:

Label triage :[ ]P1 [] P 2 [ ]P3 [ ]P4 [ ]P5

AIRWAY
Upaya napas : [] Ya [ ] Tidak Respirasi : 32x/menit
Benda asing : [] Tidak [ ] Ya, Jelaskan
Bunyi napas : [] Ronchi [ ] Wheezing [ ] Gurgling [ ] Stridor [ ] Vesikuler

BREATHING

Jenis pernapasan : [] Tachipnea [] Dipsnea [] Ortopnea [ ] Apnea

Retraksi otot bantu napas : [] Ya [ ] Tidak
Kelainan dinding thorax : [ ] Jejas [ ] Luka [] Tidak ada
PRIMARY SURVEY

Pengembangan Paru : [] Simetris [ ] Tidak simetris

CIRCULATION
Nadi : [ ] Tidak teraba [] Teraba, apakah... [] Kuat [ ] Lemah
CRT : [] <2 detik [ ] >2 detik Akral : [ ] Hangat [] Dingin
Warna kulit : [ ] Normal [] Pucat [ ] Kuning
Perdarahan : [] Tidak [ ] Ya, apakah... [ ] Terkontrol [ ] Tidak terkontrol
Pulse :90x/menit Tekanan darah :100/70mmHg Suhu :37,20C

DISABILITY
Respon : [] Alert [ ] Verbal [ ] Pain [ ] Unrespons
Pupil : [] Isokor [ ] Anisokor GCS : E 3V5M6
Refleks : [] Ada [ ] Tidak
Nyeri : [] Tidak [ ] Ya : NRS/BPS/WBS Lokasi nyeri :
Menjalar : [ ] Ya [] Tidak Lama nyeri :
Faktor pemicu/pemberat :
Behaviour Pain Scale

Diagnosa Medis : Pneumonia

aspek Deskripsi Skor
Skala Nyeri:
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun Ekspr Rileks 1
WBS (Skala Wajah) untuk usia 3 -7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif esi
wajah Tegang partial 2
BPS untuk pasien yang tidak sadar
Skor BPS : <5 : pasien tidak nyeri Tegang 3
≥5 : pasien nyeri
Meringis 4

Ekstre Tidak Bergerak 1

mitas
atas Menekuk Partial 2
 DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Risiko aspirasi  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
 Ketidakefektifan pola nafas mengi, weezing, rochi kering)
 Gangguan pertukaran gas  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Gangguan ventilasi spontan  Monitor tanda vital secara periodik (heart rate, tekanan darah,
 Diare MAP)
 Kekurangan/Risiko kekurangan volume cairan  Monitor suhu tubuh klien
 Kelebihan volume cairan  Posisikan semi-fowler atau fowler
 Ketidakefektifan/Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan  Beri minuman hangat, jika perlu
perifer  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Nyeri akut  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Penurunan/Risiko penurunan curah jantung  Beri O2 sesuai indikasi
 Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal  Atasi nyeri (delegatif pemberian analgetik)
 Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal  Ajarkan teknik batuk efektif
 Risiko perdarahan  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
 Risiko syok mukolitik, jika perlu
 Retensi urine  Monitor status respirasi klien (kedalaman, kecepatan, bunyi
 Risiko ketidakseimbangan elektrolit napas, penggunaan otot bantu napas)
 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah  Monitor status SaO2 klien
 Risiko ketidakseimbangan volume cairan  Buka jalan napas dengan head tilt chin lift atau jaw thrust
 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral manouver
 Hipertermi  Monitor kecepatan aliran oksigen
 Hipotermi  Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi
 Ketidakefektifan termoregulasi yang diberikan cukup
 Risiko perilaku kekerasan terhadap orang laim  Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri  Pasang OPA, NPA, ETT, collar brace sesuai indikasi
 ............................................................................................  Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu
 ............................................................................................  Pertahankan kepatenan jalan napas
 ............................................................................................  Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 ............................................................................................  Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/tidur
 ............................................................................................  Atasi nyeri (delegatif pemberian analgetik)
 ............................................................................................  Monitor tingkat kesadaran secara periodik
 ............................................................................................  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 ............................................................................................  Monitor suhu tubuh klien
 ............................................................................................  Beri bebat tekan pada lokasi perdarahan
 ............................................................................................  Berikan bantuan napas buatam, ventilasi mekanik, ventilasi
 ............................................................................................ dengan ventilator
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ...........................................................................................  ............................................................................................
 OBSERVASI KOMPREHENSIF
Tanggal
13/09/
2021
Jam 11.00
WITA
Nadi Suhu
(●) (X)

Tensi 40
(↨)

200 39

150 38

100 37

50 36

Respirasi 32x
Skala nyeri (0-10) -
E 3
V 5
GCS 6
M
Total 14
R. Pupil Ka/Ki
Nama/tanda tangan

OBSERVASI CAIRAN
CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR
Tanggal Jam Jenis cairan No. Botol IV Oral/NGT Drain NGT Urine BAB
13 11.00 NaCl 0,9% 
September
2021
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
13 September 11.10 1. Memonitor pola napas
2021 WITA (frekuensi, kedalaman dan
usaha napas)
2. Memonitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezhing dan ronchi
kering)
11.20 1. Memberikan Oksigen
WITA 2. Memonitor kecepatan aliran
oksigen
3. Memonitor aliran oksigen
secara periodik dan pastikan
fraksi yang berikan cukup
NAMA/
EVALUASI FORMATIF TANDA
TANGAN
DS :
- Pasien mengatakan sesak
sejak 4 hari sebelum MRS
- Karena batuk berdahak
pasien juga mengatakan sulit
untuk bernapas
- Pasien mengatakan sesaknya
bertambah parah saat tidur
dalam kondisi berbaring
DO :
- Pasien tampak kesulitan saat
bernapas, dan terdapat upaya
napas
PERAWAT
- Pasien terpasang oksigen
Non Breathing Mask 15 lpm
- Pasien masih tampak pucat
- Terdapat bunyi napas
tambahan (ronchi)
- Pasien mengalami dipsnea,
ortopnea, dan takipnea
Dengan hasil TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 92 x/menit
S : 36,5oC
RR : 34 X/menit
SpO2 : 58 %
DS :
- Pasien mengatakan sesak
napas dan kesulitan bernapas
DO : PERAWAT
- SpO2 : 79%
- Pasien diberikan oksigen
Non Rebreathing Mask 12
lpm
 - Aliran oksigen pasien
adekuat dan pasien tampak
gelisah

11.25 1. Memposisikan semi-fowler atau DS :

WITA fowler - Pasien mengatakan merasa
sedikit nyaman saat bernapas
setelah diberikan posisi
setengah duduk
PERAWAT

DO :
- Pasien tampak lebih nyaman
- Gelisah pasien sedikit
berkurang
11.30 1. Membersihkan sekret pada DS :
WITA mulut, hidung dan trakea - Pasien mengatakan kurang
2. Melakukan hiperoksigenasi nyaman saat dilakukan
sebelum penghisapan penghisapan lendir
endotrakeal
3. Melakukan penghisapan lendir DO :
<15 detik - Pasien tampak mengikuti PERAWAT
intruksi yang diberikan oleh
4. Memonitor sputum (jumlah,
perawat dengan baik
warna, aroma)
- Sputum pasien tampak
kuning kehijauan, dengan
aroma khas sputum, dan
sebanyak 1 tabung spesimen
11.50 1. Memonitor tingkat kecemasan DS :
WITA akibat terapi oksigen - Pasien mengatakan merasa
nyaman selama
menggunakan oksigen
- Pasien juga mengatakan
selama terpasang oksigen
PERAWAT
sesaknya menjadi berkurang
- Pasien mengatakan ia takut
sesaknya semakin parah jika
oksigennya dilepas
DO :
- Pasien tampak tidak gelisah

12.00 1. Memberikan minuman hangat
WITA
12.10 1. Mengolaborsikan pemberian
WITA mukolitik dan ekspektoran
2. Mengajarkan batuk efektif
12.30 1. Memonitor pola napas
WITA (frekuensi, kedalaman dan
usaha napas)
2. Memonitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezhing dan ronchi
kering)
4. Memonitor kecepatan aliran
oksigen
3. Memonitor aliran oksigen
secara periodik dan pastikan
fraksi yang berikan cukup
4. Mempertahankan kepatenan
jalan napas
saat menggunakan oksigen
tetapi pada saat oksigen
dilepas pasien tampak
gelisah kembali
DS :
- Pasien mengatakan akan
meminum air hangat untuk
melonggarkan jalan napas
dan mempermudah PERAWAT
pengeluaran dahak
DO :
- Pasien tampak kooperatif
selama pemberian tindakan
DS :
- Pasien mengatakan sudah
bisa melakukan batuk efektif
dan akan melakukan batuk
efektif setiap kali akan batuk
untuk memaksimalkan
PERAWAT
pengeluaran dahak
DO :
- Pasien tampak lebih mudah
mengeluarkan sputum setelah
diberikan obat dan diajarkan
batuk efektif
DS :
- Pasien mengatakan sesaknya
sudah berkurang saat
menggunakan oksigen
DO :
- Masih terdapat bunyi napas
tambahan (ronchi)
PERAWAT
- Pasien masih tampak sedikit
pucat
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,7oC
RR : 24 X/menit
SpO2 : 96 %
 5. Memonitor sputum (jumlah, - Pasien diberikan oksigen
warna, aroma) Non Rebreathing Mask 8
lpm
- Aliran oksigen pasien
adekuat
- Sputum pasien tampak
kuning kehijauan, dengan
aroma khas sputum, dan
sebanyak 1/2 tabung spesimen
13.10 1. Mengolaborasikan penentuan DS : -
WITA dosis oksigen
2. Mengolaborasikan penggunaan DO :
oksigen saat beraktivitas dan/ - Dosis pemberian oksigen
tidur pasien 8 lpm dengan Non
PERAWAT
Rebreathing Mask
- Pemberian oksigen tetap
lanjut dilakukan meskipun
saat pasien beraktivitas dan
tidur
 EVALUASI KEPERAWATAN (EVALUASI SUMATIF)
Nama/
Evaluasi
NO Diagnosa Keperawatan Tanda
(S-O-A-P)
tangan
14 Bersihan jalan napas tidak efektif S:
Septem berhubungan dengan proses infeksi - Pasien mengatakan sudah bisa
ber dibuktikan dengan batuk tidak efektif, melakukan batuk efektif
2021 sputum berlebih, ronkhi kering, dispnea, - Pasien mengatakan sesak napasnya
ortopnea, gelisah, sianosis, bunyi napas juga sudah berkurang
berubah, pola napas berubah - Pasien mengatakan masih terasa
sesak jika tidur terlentang dan
sesaknya berkurang saat setengah
duduk
- Pasien mengatakan terasa lebih
nyaman saat diberikan oksigen
O:
- Produksi sputum pasien menurun
- Ronkhi pasien sudah berkurang
- Sianosis pasien sudah menurun
- Gelisah pasien sudah menurun
- Frekuensi napas pasien membaik
Dengan hasil TTV : PERAWAT
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,7oC
RR : 24 X/menit
SpO2 : 96 %
- Pasien masih diberikan oksigen Non
Rebreathing Mask 8 lpm
A:
Bersihan jalan napas tidak efektif
teratasi sebagian
P:
Pertahankan kondisi pasien dan
lanjutkan intervensi
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas
tambahan (mis.
 Gurgling, mengi,
weezing, rochi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
4. Beri O2 sesuai indikasi
5. Monitor kecepatan aliran oksigen
6. Monitor aliran oksigen secara
periodik dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
7. Pertahankan kepatenan jalan napas
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu