ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN III

PADA PASIEN DENGAN POST TENGGELAM

OLEH:

GUSTI AGUNG AYU DIVASYA SASMAYASWARI

P07120217015

S.TR.KEPERAWATAN/ SEMESTER VII/ TINGKAT IV/ KELAS IV A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2020
 D IV KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR Nama : Tn A
Tgl. Lahir : 22-07-1999
ASUHAN KEPERAWATAN
No. RM :
GAWAT DARURAT
Jenis Kelamin :L/P
Tanggal : __15/_09_/2020 Waktu : _11_ . _20_ WITA
Keluhan saat MRS/mekanisme kejadian :

Tn A berusia 21 tahun ditemukan tenggelam di pantai indah kapuk ketika sedang berenang bersama teman-temannya. Tn. A kemudian
berhasil dievakuasi oleh petugas pantai kurang dari 10 menit. Saat berhasil dievakuasi, pasien sempat henti nafas dan henti nadi, kemudian
oleh petugas kesehatan yang bertugas telah dilakukan RJP selama 2 siklus, dan Tn. A berhasil sadarkan diri dan pasien mengalami
muntah. Tn. A kemudian langsung dibawa ke Rumah Sakit Medika Persada. Menurut temannya, pasien tenggelam belum mencapai 10
menit dan langsung bisa diselamatkan. Saat tiba di IGD pasien dalam keadaan sadar, tetapi mengeluh sesak dan sulit bernafas. Pernafasan
cepat dan dangkal, RR 30x/ menit, TD=80/50 mmHg, klien tampak pucat, sianosis dan nadi meningkat 140x/ menit. GCS : 12
Riwayat Penyakit/Pengobatan :

Keluarga pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit.

Riwayat Alergi : [√ ] Tidak [ ] Ya, Jenis: ________________________

PRIMARY SURVEY

AIRWAY
Upaya napas : [ √] Ya [ ] Tidak Respirasi : 30 x/menit
Benda asing : [ √] Tidak [ ] Ya, Jelaskan ___________________
Bunyi napas : [ √] Ronchi [ ] Wheezing [ ] Gurgling [ ] Stridor [ ] Vesikuler

BREATHING

Jenis pernapasan : [ √] Tachipnea [ ] Bradipnea [ ] Normal [ ] Apnea

Retraksi otot bantu napas : [ √ ] Ya [ ] Tidak
Kelainan dinding thorax : [ ] Jejas [ ] Luka [ √ ] Tidak ada
Pengembangan Paru : [ √] Simetris [ ] Tidak simetris

CIRCULATION
Nadi : [ ] Tidak teraba [ √ ] Teraba, apakah... [ √ ] Kuat [ ] Lemah
CRT : [ ] <2 detik [ √] >2 detik Akral : [ ] Hangat [√ ] Dingin
Warna kulit : [ ] Normal [ √ ] Pucat [ ] Kuning
Perdarahan : [ √] Tidak [ ] Ya, apakah... [ ] Terkontrol [ ] Tidak terkontrol
Pulse : 140x/menit Tekanan darah : 80/50mmHg Suhu : 35.20C

DISABILITY
Respon : [ √] Alert [ ] Verbal [ ] Pain [ ] Unrespons
Pupil : [ ] Isokor [ √ ] Anisokor GCS : E 3 V 4 M 5
Refleks : +/+
Nyeri : [√ ] Tidak [ ] Ya : NRS/BPS/WBS ____ Lokasi nyeri : ____________
Menjalar : [ ] Ya [ √] Tidak Lama nyeri : ________
Faktor pemicu/pemberat : ___________________________________

Diagnosa Medis : Drowning Behaviour Pain Scale

_________________________________________ Aspek Deskripsi Skor
Skala Nyeri: Ekspr Rileks 1
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun esi Tegang partial 2
wajah Tegang 3
WBS (Skala Wajah) untuk usia 3 -7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
Meringis 4
BPS untuk pasien yang tidak sadar Ekstre Tidak Bergerak 1
Skor BPS : <5 : pasien tidak nyeri mitas Menekuk Partial 2
atas Menekuk dengan 3
≥5 : pasien nyeri
fleksi jari
Retraksi permanen 4
Kepat Toleransi baik 1
uhan Batuk tetapi toleransi 2
denga thd ventilator
n Fighting dgn ventilator 3
ventil Tidak dpt mengontrol 4
asi
Total
 DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
√ Ketidakefektifan bersihan jalan nafas  Monitor cairan masuk, cairan keluar dan balance cairan
 Risiko aspirasi √ Monitor turgor kulit dan mukosa mulut klien
 Ketidakefektifan pola nafas √ Monitor tanda vital secara periodik (heart rate, tekanan
√ Gangguan pertukaran gas darah, MAP)
 Gangguan ventilasi spontan √ Monitor suhu tubuh klien
 Diare √ Berikan posisi head up sesuai indikasi
 Kekurangan/Risiko kekurangan volume cairan √ Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi
 Kelebihan volume cairan √ Monitor EKG
 Ketidakefektifan/Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan  Lakukan pemasangan kateter urine sesuai indikasi
perifer √ Monitor status respirasi klien (kedalaman, kecepatan,
 Nyeri akut bunyi napas, penggunaan otot bantu napas)
 Penurunan/Risiko penurunan curah jantung √
 Monitor status SaO2 klien
 Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal √ Beri O2 sesuai indikasi
 Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal √
 Buka jalan napas dengan head tilt chin lift atau jaw
 Risiko perdarahan thrust manouver
 Risiko syok √
 Keluarkan benda asing, lakukan suction
 Retensi urine  Pasang OPA, NPA, ETT, collar brace sesuai indikasi
 Risiko ketidakseimbangan elektrolit  Pasang NGT
 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah  Atasi nyeri (delegatif pemberian analgetik)
 Risiko ketidakseimbangan volume cairan √
 Monitor tingkat kesadaran secara periodik
 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Hipertermi √ Monitor suhu tubuh klien

√ Hipotermi  Beri transfusi bila perlu
 Ketidakefektifan termoregulasi  Beri bebat tekan pada lokasi perdarahan
 Risiko perilaku kekerasan terhadap orang laim √ Beri kompres hangat
 Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri  Monitor tanda-tanda syok
 ............................................................................................  Monitor tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
 ............................................................................................  Berikan bantuan napas buatam, ventilasi mekanik, ventilasi
 ............................................................................................ dengan ventilator
 ............................................................................................  Lakukan pengekangan pada kaki/tangan/dada sesuai
 ............................................................................................ kebutuhan
 ............................................................................................  Sediakan lingkungan yang tidak mengancam
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................  ............................................................................................
 ...........................................................................................  ............................................................................................
 ............................................................................................
 OBSERVASI KOMPREHENSIF
Tanggal 15/09/2020
11.20 11.50 12.20 12.50
Jam WITA WITA WITA WITA
Nadi Suhu
(●) (X)

Tensi 40
(↨)

200 39

150 38
●

100 37
● ●
●
X X

X
50 36

X
Respirasi 30x/mnt 26x/mnt 24x/mnt 26x/mnt
Skala nyeri (0- - - - -
10)
E 3 3 4 4
V 4 4 5 5
GCS
M 5 6 6 5
Total 12 13 15 15
R. Ka/Ki +/+ +/+ +/+ +/+
Pupil
Nama/tanda Divasya Divasya Divasya Divasya
tangan

OBSERVASI CAIRAN
CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR
Tanggal Jam Jenis cairan No. Botol IV Oral/NGT Drain NGT Urine BAB
15/09/20 11.30 RL 500 ml
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA/
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI FORMATIF TANDA
TANGAN
15/09/2020 DS :
Pasien mengeluh sesak dan sulit
bernapas
DO :
- RR 30x/ menit, pernafasan
cepat dan dangkal
Mengkaji keadaan umum, tanda-
- TD = 80/50 mmHg, pasien Divasya
tanda vital dan monitor EKG
tampak pucat, pasien
tampak gelisah, sianosis
dan nadi meningkat 140x/
menit. GCS : 12, S =
35,2°C, SO2 : 92%
11.20
- EKG : sinus takikardi
WITA
DS :-
Mengganti baju pasien yang
DO :
basah, dan menjaga suhu tubuh Divasya
Pasien tampak pucat, akral
tetap hangat
dingin, S = 35,2°C
DS :
Pasien mengeluh sesak dan sulit
Memonitor status respirasi klien bernapas
(kedalaman, kecepatan, bunyi DO :
napas, penggunaan otot bantu - RR = 30x/menit Divasya
napas) - Kecepatan napas : cepat
- Bunyi nafas : ronkhi
- Tampak penggunaan otot
bantu nafas
DS : -
 Memberikan posisi head up DO :
- Pasien dapat belum dapat
sesuai indikasi
memaksimalkan batuk
11.23  Mengkaji kemampuan batuk,
efektif, Divasya
WITA latihan nafas dalam, perubahan - Pasien tampak lemah
posisi dan lakukan suction bila - Terdapat cairan berlebih
ada indikasi disaluran napas, sehingga
dilakukan suction
DS : -
11:25
Memberikan terapi oksigen DO : Divasya
WITA
Terpasang nasal kanul 5 lpm
Melakukan tindakan kolaborasi
DS : -
11:30 pemberian cairan IV sesuai
DO : Divasya
WITA indikasi
Terpasang IVFD RL 20 tpm

11:35 Melakukan penghangatan aktif DS : Divasya

WITA eksterna (Kompres hangat, selimut Pasien mengatakan kedinginan
hangat) DO :
- Kulit teraba dingin
 - Menggigil
- Suhu tubuh di bawah nilai
normal
DS:
Pasien mengatakan merasa lebih
hangat
 Monitor tanda vital secara DO :
- TD = 90/70 mmHg
periodik (heart rate, tekanan
11:50 - N = 96x/menit
WITA darah, MAP) Divasya
- S = 36,2°C
 Memonitor tingkat kesadaran - RR = 26x/menit
- SO2 = 96%
- GCS = 13
- Akral hangat
- Sianosis (-)
DS:
Pasien mengatakan sesak berkurang
DO :
 Memonitor tanda vital secara - TD = 110/70 mmHg
periodik (heart rate, tekanan - N = 88x/menit
12.20
WITA darah, MAP) - S = 36,6°C Divasya
 Memonitor tingkat kesadaran - RR = 24x/menit
- SO2 = 97%
- GCS = 15
- Akral hangat
- Sianosis (-)
DS:
Pasien mengatakan sesak (-)
 Memonitor tanda vital secara kedinginan (-)
DO :
periodik (heart rate, tekanan
12.50 - TD = 110/70 mmHg
WITA darah, MAP) Divasya
- N = 90x/menit
 Memonitor tingkat kesadaran - S = 36,6°C
- RR = 26x/menit
- SO2 = 98%
- GCS = 15
 EVALUASI KEPERAWATAN (EVALUASI SUMATIF)
Nama/
Evaluasi
NO Diagnosa Keperawatan Tanda
(S-O-A-P)
tangan
S : Pasien mengatakan tidak
merasakan sesak atau kesulitan
bernafas
O:
Bersihan jalan nafas tidak efektif - RR = 26x/menit
- N = 90x/menit
1. berhubungan dengan supresi reflek batuk Divasya
- TD =110/70 mmHg
sekunder akibat aspirasi air ke dalam paru - Sianosis (-)
- Gelisah (-)
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien dan
monitor TTV secara periodik
S : Pasien mengatakan tidak
merasakan sesak atau kesulitan
bernafas
O:
Gangguan pertukaran gas berhubungan - RR = 26x/menit
dengan refraktori dan kebocoran interstitial - N = 90x/menit
2. - TD =110/70 mmHg Divasya
pulmonal / alveolar pada status cedera - Sianosis (-)
kapiler paru - Tidak terdapat bunyi nafas
tambahan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien dan
monitor TTV secara periodik
S : Pasien mengatakan tidak
merasakan kedinginan
O:
- RR = 26x/menit
Hipotermia berhubungan dengan terpapar - N = 90/menit
- TD =110/70 mmHg
3. suhu lingkungan rendah : tenggelam Divasya
- S = 36,6°C
- Akral hangat
- Terpasang selimut
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien dan
monitor TTV secara periodik
 INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI √ KETERANGAN
Di Ruang : _____________________________
[ ] Foto Rontgen : _______________________ [ ] Laboratorium: ___ lembar
MRS
[ ] EKG : __ lembar
[ ] Obat-obatan : RL
Dipulangkan √ [√] KIE [√] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [√] Kontrol Poliklinik, tanggal __18__/_09__/_2020__
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(........Divasya.......)
 LEMBAR PENGESAHAN

Denpasar, 15 September 2020

Nama Pembimbing Nama Mahasiswa

Ns. I Gusti Ayu Ari Rasdini, S. Kep., M.Pd. Gusti Agung Ayu Divasya Sasmayaswari
NIP 195910151986032000 P07120217015