ASKEP GADAR

PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Di Ruang IGD)

Nama Klien : Tn. M.K No Register : 01-62-xx

Usia : 42 tahun Tanggal Masuk : 29 April 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : PJK
Riwayat Kesehatan: Pasien mengatakan sebelumnya pasien adalah seorang perokok berat, sering
bergadang, konsumsi kopi dan baru mengurangi roko semenjak 2 minggu yang lalu saat merasa sakit
yang muncul semakin parah. Pasien mengeluh merasa sakit sudah 3 bulan yang lalu dan 2 minggu
sekarang semakin parah dan mengeluh sesak nafas, kesulitan bernafas, nyeri pada dada sebelah kiri
menjalar ke lengan kiri sudah 2 hari, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6 (sedang), nyeri
bertambah saat beraktivitas. Pasien juga mengatakan ada merasa kesemutan pada tangan dan kakinya,
merasa pusing, dan lemas
Jam Masuk: 13.15 Wita

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas)

Sumbatan : -
( )Benda asing
( )Darah
( )Bronkospasme
( )Sputum
( )Lendir

( ) Vesikuler
Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring
BREATHING  Actual
(pernafasan) Sesak, dengan Pola nafas tidak efektif
:
b/d Keletihan otot
( ) Aktivitas
pernafasan
( ) Tanpa aktivitas
 Menggunakan otot (NANDA 2015 Jilid 2, Hal:
tambahan
297)
frekuensi:28x/m
Irama:
 Teratur: 28 x/m
( ) Tidak teratur: x
Iramanya:

Kedalaman:
( ) Dalam...........x

 Dangkal: 28 x

.
CIRCULATION Penurunan curah
(sirkulasi) sirkulasi perifer:
jantung b/d Perubahan
Nadi: Takikardi =126 x/m
frekuensi jantung
SPOG :
Irama: (NANDA 2015 Jilid 2, Hal:
 Teratur 308)
( ) Tidak teratur
 Actual
denyut:
 teraba
( ) tidak teraba
Gangguan perfusi
TD: 100/70 mmHg jaringan
b/d merokok
Ekstremitas
( ) Hangat (NANDA-I 2018-2020,
Domain 4, kelas 4 Respon
 Dingin
kardiovaskuler/pulmonal,
Warna kulit: No.diagnose 00204,
Hal:236)
( ) Cyanosis
 Pucat
 CRT > 2 detik
Edema:
-
( )Ya
( )Tidak Jika
ya:
( )Muka
( )Tangan atas
( )Tungkai
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK:........x/hari
Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
( )Sedang
Warna:
( )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya ( )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya ( )Tidak
BAB........x/hari
Diare
( ) Kontipasi
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir

Abdomen
( )Datar

( ) Lembek
( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:
( ) Baik
( ) Sedang
( ) Buruk Mukosa:
( ) Lembab

( ) Kering
Kulit: -

Riwayat alergi:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka
Suhu:
Celcius
Integumen (kulit) terdapat
luka
( )Ya ( )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY
-
GCS (4, 5, 6 )
 Tingkat
kesadaran :
composmentis
( )apatis …
( )somnolen …
( )stupor …
( )soporocoma …
( )koma …
Pupil
 isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Ka:
 positif
( ) negatif
Ki:
 positif
( )negatif
 GCS: E M V
( ) kejang
( )pelo
( )kelumpuhan/
kelemahan
( )mulut mencong
( )afasia
( )disathria
Skala kekuatan otot:
4 (Kekuatan normal,
melawan gravitasi,
dan tahanan
minimal)
Reflex : Baik
Babinsky : +
Patella : +
Bisep/Trisep: +
Brudynsky: (-)

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
• Komunitas yang diikuti : Pasien tidak mengikuti komunitas kegiatan karena setiap hari
bekerja sebagai buruh
• Koping : Menerima
• Afek : Gelisah
• HDR : Tidak berdaya
• Persepsi penyakit : Menerima
• Hubungan keluarga harmonis : Ya, orang terdekat : Istri

a. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Berdoa, meminta
kemudahan dalam mengatasi masalah

2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :Tidak
Dibutuhkan penerjemah : Tidak
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan…...................Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan ………………………………………………………
b. Bersedia untuk dikunjungi : Ya,: Keluarga
 3. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

4. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Alat Bantu jalan, sebutkan

5. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggangu Berat 8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : Dada kiri menjalar ke bahu lengan kiri Frekuensi :1-2 x/hari Durasi
1menit
 Score Nyeri (0-10) : 6 (sedang)

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain sebutkan …

Wong FLACC COMFORT

Numeric CRIES
Baker Face Usia 2 bln – 7 Pasien tidak Keterangan
Usia >7 Usia 0-6 bln
Usia >3 th th sadar
th
0 : Tidak
Nyeri
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I: 1-3 : Nyeri
Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi
 Lainnya……………………………………………………………………..
1. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal Hati

Jantung Paru StrokeKanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
……………………………

2. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
• Analisa Gas Darah :
Sat O2 = 92
• Hematologi : Hb: 14.4 HT :43.8 Trombo : 194
Leuko : 7.45
• Fungsi hati : Albumin ………………….Globulin ………………….
SGOT: 39.6 + SGPT:37.8
 • Foto Thoraks : phrenicocostalis kanan kiri tajam : Cardiomegaly
• EKG : hypertrophy anterior ischemia

2. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1 Kamis, 29 DS: Pola nafas tidak Keletihan otot
April 2021 - Pasien mengeluh sesak efektif pernafasan
nafas
-Pasien mengeluh
(NANDA 2015
kesulitan bernafas
Jilid 2, Hal: 297)
DO:
-Dispnea
-Takipnea
-Pernapasan cuping
hidung
-TTV:
-TD: 110/ 70 mmHg
-RR:28 x/m
-N:126 x/m
-T: 36.4 C

2 Kamis, 29 DS: Penurunan Curah Perubahan Frekuensi

April 2021 -Pasien mengatakan jantung Jantung
sebelumnya pasien
adalah seorang perokok
(NANDA 2015
berat, sering bergadang,
konsumsi kopi Jilid 2, Hal: 308)

DO:

-Perubahan
frekuensi/irama jantung:
1.Takikardia
2.Perubahan EKG:
hypertrophy anterior
ischemia

-Perubahan Afterload:
1.Dispnea
2.Kulit pucat
3.CRT>2 detik

-Perilaku: Gelisah

TTV:
-TD: 110/ 70 mmHg
-RR:28 x/m
-N:126 x/m
-T: 36.4 C
3 Kamis, 29 DS: Ketidakefektifan Merokok
 April 2021 -Pasien mengatakan perfusi jaringan
sebelumnya pasien perifer
adalah seorang perokok
berat, sering bergadang, (NANDA-I
konsumsi kopi 2018-2020,
Domain 4, kelas
-Pasien mengatakan baru 4 Respon
mengurangi roko kardiovaskuler/p
semenjak 2 minggu yang ulmonal,
lalu saat merasa sakit No.diagnose
yang muncul semakin 00204, Hal:236)
parah
- Pasien juga
mengatakan ada merasa
kesemutan pada tangan
dan kakinya.

DO:
-CRT > 2 detik
-Kulit pucat
-Parestesia (kesemutan)

TTV:
-TD: 110/ 70 mmHg
-RR:28 x/m
-N:126 x/m
-T: 36.4 C

DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

1. Pola nafas tidak efektif b/d Keletihan otot pernafasan
2. Penurunan curah jantung b/d Perubahan frekuensi jantung
3. Gangguan perfusi jaringan b/d merokok
 3. PERENCANAAN
N No.Dx Diagnosa Nursing Outcome Nursing
Intervention
o
1 00032 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Buka jalan nafas (jaw
efektif keperawatan 1x 24 jam thrust, chin lift
b/d selama proses keperawatan 2. Atur posisi pasien
diharapkan sesak nafas semifowler
keletihan otot
berkurang dengan 3. Identifikasi pemasangan
pernafasan Kriteria Hasil : alat bantu jalan nafas
1. Jalan nafas paten 4. Auskultasi bunyi nafas
2. Tanda-tanda vital dalam catat adanya suara nafas
rentang normal tambahan
5. Kolaborasi pemberian
oksigen

2 00029 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor stastus

jantung b/d keperawatan 1x 24 jam
Perubahan selama proses keperawatan
Frekuensi diharapkan sesak nafas
Jantung berkurang dengan
Kriteria Hasil :
1.Peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
kardiovaskuler
2. Evaluasi adanya nyeri
dada
3. Monitor perubahan
tekanan darah
4. Monitor adanya dyspnea,
fatigue, takipnea,
5. Catat tanda dan gejala
penurunan cardiac output

3 00204 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan sarung tangan

perfusi jaringan keperawatan 1x 24 jam untuk proteksi
perifer selama proses keperawatan 2. Monitor adanya daerah
b/d meroko diharapkan status sirkulasi tertentu yang peka
dapat dipertahankan dengan terhadap
Kriteria Hasil : panas,dingin,tumpul,
1.Status sirkulasi baik tajam
2.TTV dalam batas normal 3. Batasi Gerakan
kepala,leher, dan
punggung
4. Instruksikan jeluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi laserasi
5. Monitor adanya paretese
6. Kolaborasi pemberian
analgetic
 IMPLEMENTASI
No Jam Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1 Jam 14.15 00032 1. Mengatur posisi 1. Pasien merasa
WITA pasien nyaman
2. Mengidentifikasi 2. Pasien sadar sehingga
pemasangan alat tidak diperlukan
bantu jalan nafas pemasangan alat
3. Mengauskultasi bantu jalan nafas
bunyi nafas catat 3. Bunyi nafas vesikuler
adanya suara nafas 4. Terpasang Kanul 5
tambahan L/mnt sesak
4. Kolaborasi berkurang
pemberian oksigen

2 Jam 14.25 00029 1. Mengevaluasi 1. Nyeri dada

WITA adanya nyeri dada sebelah kiri
2. Memonitor menjalar ke
perubahan tekanan lengan kiri
darah 2. TD=110/70
3. Memonitor adanya mmHg
dyspnea, fatigue, 3. Dispnea +,
takipnea, takipnea +,
4. Mencatat tanda 4. Pasien mengalami
dan gejala pusing, lemas,
penurunan cardiac pucat dan sesak
output nafas

Banjarmasin, Mei 2021

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Julianto, Ns.,M.Kep Supiati, S.Kep.,Ns