INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
( ) Vesikuler
Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring
BREATHING ✓ Actual
(pernafasan) Sesak, dengan Pola nafas tidak efektif
:
b/d Keletihan otot
( ) Aktivitas
pernafasan
( ) Tanpa aktivitas
✓ Menggunakan otot (NANDA 2015 Jilid 2, Hal:
tambahan
297)
frekuensi:28x/m
Irama:
✓ Teratur: 28 x/m
( ) Tidak teratur: x
Iramanya:
Kedalaman:
( ) Dalam.......... x
✓ Dangkal: 28 x
.
CIRCULATION Penurunan curah
(sirkulasi) sirkulasi perifer:
jantung b/d Perubahan
Nadi: Takikardi =126 x/m
frekuensi jantung
SPOG :
Irama: (NANDA 2015 Jilid 2, Hal:
✓ Teratur 308)
( ) Tidak teratur
✓ Actual
denyut:
✓ teraba
( ) tidak teraba
Gangguan perfusi
TD: 100/70 mmHg jaringan perifer
b/d merokok
Ekstremitas
( ) Hangat (NANDA-I 2018-2020,
✓ Dingin Domain 4, kelas 4 Respon
kardiovaskuler/pulmonal,
Warna kulit: No.diagnose 00204,
Hal:236)
( ) Cyanosis
✓ Pucat
✓ CRT > 2 detik
Edema:
-
( )Ya
✓ Tidak
Jika ya:
( )Muka
( )Tangan atas
( )Tungkai
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK 3x/hari
Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
( )Sedang
Warna:
( )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya ( )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya ( )Tidak
BAB........x/hari
Diare
( ) Kontipasi
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
( )Datar
( ) Lembek
( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:
( ) Baik
( ) Sedang
( ) Buruk Mukosa:
( ) Lembab
( ) Kering
Kulit: -
Riwayat alergi:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka
Suhu:
Celcius
Integumen (kulit) terdapat
luka
( )Ya ( )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY
-
GCS (4, 5, 6)
✓ Tingkat
kesadaran
:composmentis
( )apatis …
( )somnolen …
( )stupor …
( )soporocoma …
( )koma …
Pupil
✓ isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Ka:
✓ positif
( ) negatif
Ki:
✓ positif
( )negatif
GCS: E M V
( ) kejang
( )pelo
( )kelumpuhan/
kelemahan
( )mulut mencong
( )afasia
( )disathria
Skala kekuatan otot:
4 (Kekuatan normal,
melawan gravitasi,
dan tahanan
minimal)
Reflex : Baik
Babinsky : +
Patella : +
Bisep/Trisep: +
Brudynsky: (-)
a. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Berdoa, meminta
kemudahan dalam mengatasi masalah
2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :Tidak
Dibutuhkan penerjemah : Tidak
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan… ...................Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan ………………………………………………………
b. Bersedia untuk dikunjungi : Ya,: Keluarga
3. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
5. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan …
Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat
Nyeri mempengaruhi:
Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi
Lainnya……………………………………………………………………..
1. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
……………………………
2. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1 Kamis, 29 DS: Pola nafas tidak Keletihan otot
April 2021 - Pasien mengeluh sesak efektif pernafasan
nafas
-Pasien mengeluh
(NANDA 2015
kesulitan bernafas
Jilid 2, Hal: 297)
DO:
-Dispnea
-Takipnea
-Pernapasan cuping
hidung
-TTV:
-TD: 110/ 70 mmHg
-RR:28 x/m
-N:126 x/m
-T: 36.4 C
DO:
-Perubahan
frekuensi/irama jantung:
1.Takikardia
2.Perubahan EKG:
hypertrophy anterior
ischemia
-Perubahan Afterload:
1.Dispnea
2.Kulit pucat
3.CRT>2 detik
-Perilaku: Gelisah
TTV:
-TD: 110/ 70 mmHg
-RR:28 x/m
-N:126 x/m
-T: 36.4 C
3 Kamis, 29 DS: Ketidakefektifan Merokok
April 2021 -Pasien mengatakan perfusi jaringan
sebelumnya pasien perifer
adalah seorang perokok
berat, sering bergadang, (NANDA-I
konsumsi kopi 2018-2020,
Domain 4, kelas
-Pasien mengatakan baru 4 Respon
mengurangi roko kardiovaskuler/p
semenjak 2 minggu yang ulmonal,
lalu saat merasa sakit No.diagnose
yang muncul semakin 00204, Hal:236)
parah
- Pasien juga
mengatakan ada merasa
kesemutan pada tangan
dan kakinya.
DO:
-CRT > 2 detik
-Kulit pucat
-Parestesia (kesemutan)
TTV:
-TD: 110/ 70 mmHg
-RR:28 x/m
-N:126 x/m
-T: 36.4 C