Nama Klien: Tanggal Lahir: Tanggal Kunjungan:

Ny. T (L/ P) 19 Januari 1966 06 Juni 2022

No. Rekam Medis: Umur: Jam:
301068 56 tahun 05:00

ASUHAN KEPERAWATAN UNIT GAWAT DARURAT

(dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk UGD)

RIWAYAT ALERGI:
 Tidak  Ya, sebutkan
Reaksi alergi:
Cara kedatangan: Berjalan  Kursi roda  Bersama teman/ polisi  Ambulans
Informasi didapat dari:  Pasien √ Keluarga  Lainnya, ....................................................
TRIASE
TD 140/90 mmHg N 97 x/mnt P 24 x/mnt S 36,5 oC
Sat O2 99 % BB 67 kg TB 150 cm GCS: E 4 M 6 V 5
Tingkat kesadaran: √ Compos mentis  Apatis  Somnolent  Sopor  Koma
Nyeri:  Tidak √ Ya
Keterangan:
 Tidak ada nyeri (0)
 Nyeri ringan (1 – 3)
 Nyeri sedang (4 – 6)
 Nyeri berat (7 – 9)
 Nyeri sangat berat (10)

Lokasi : Dada
Frekuensi : Kadang-kadang  Sering  Selalu
Karakteristik nyeri:  Ditusuk-tusuk  Melilit  Kram  Panas/ seperti terbakar
√ Setempat  Menyebar  Berpindah-pindah
ASSESSMENT PRIMER
KELUHAN UTAMA:
Pasien datang ke IGD hari Rabu, 6 Juni 2022 pada jam 05:00 datang menggunakan kursi roda diantar oleh keluarga
dengan keluhan nyeri perut bagian bawah post op hernia tahun 2016, dan mual sejak 2 hari. Kesadaran
composmentis, terdapat benjulan di perut dengan hasil tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 97x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,5o celcius
SpO2 : 99%

PENGKAJIAN PRIMER
Airway
Sumbatan jalan nafas :  Tidak Ada  Ada, ….………………………………………………………………
Bunyi nafas :  Normal Abnormal – snoring, gurgling, adanya snoring pada saat tidur*)
Breathing
Sesak nafas :  Aktifitas  Tanpa aktifitas Menggunakan otot tambahan
Irama :  Teratur Tidak teratur
Kedalaman : √ Dalam  Dangkal
Reflek batuk : √ Ada  Tidak ada
Batuk : Produktif  Non produktif
Sputum :  Tidak ada Ada, arna …………………………. Konsistensi ………………………..
Bunyi nafas : Ronkhi  Crackles  Wheezing  Lainnya………………………………………
Circulation
Irama nadi : √ Teratur  Tidak teratur
Denyut nadi :  Lemah √ Kuat
Ekstremitas :  Dingin √ Hangat
Capillary refill : √ < 3 detik  > 3 detik
Edema : √ Tidak  Ya, lokasi ……………………………………………………………………….
Disability
√ Alert/ perhatian √ Unrespond/ tidak berespon
√ Voice respond/ respon terhadap cahaya  Pain respond/ respon terhadap nyeri
 Reaksi pupil : kanan 3 / kiri 3
Diameter

PENILAIAN GIZI: MST (malnutrition screening tool)

No. Parameter Skor Nilai Skor
1. Apakah klien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0 2
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?

 1 – 5 kg 1
2
 6 – 10 kg
3
 11 – 15 kg
4
 > 15 kg
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0 1
b. Ya 1
Total Skor 3
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrsi, konsul ke ahli gizi
PENGKAJIAN RISIKO JATUH
1. Anak/ dewasa
a. Perhatikan cara berjalan klien saat akan duduk di kursi. Apakah klien tampak tidak seimbang/ sempoyongan?
 Ya √ Tidak
b. Apakah klien memegang pinggirann kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
 Ya Tidak
Hasil:
√ Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)
 Risiko rendah (ditemukan a atau b)
 Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
2. Apakah bayi/ balita pernah jatuh?  Tidak  Ya, tempat tidur/ ayunan/ lainnya ..................................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA
Rasa nyaman nyeri b.d luka post operasi

PENGKAJIAN SEKUNDER
Jam TD N S P Sat. O2 Skala Nyeri
36o celcius 24x/menit 99% 5
08.00 130/90 mmHg 85x/menit
36 22 90% 4
10.00 120/90 mmhg 78

PEMBERIAN OBAT & INTRAVENA

Jam Nama Obat/ Cairan Infus Dosis/ Jumlah Rute
Injeksi ranitidine 1 amp IV
05:15
Inj ketorolac 50 mg/ 1 amp IV

INTAKE OUTPUT
Jam Oral Parenteral Lain-lain Jam Urine Muntah Lain-lain
Inj 50 mg
Inj 20 mg
TOTAL INTAKE TOTAL OUTPUT
Oral: ............................. cc Darah: .......................... cc Urine : .......................... cc Darah: .......................... cc
IV: 570 cc Total: .......................... cc NGT: ............................ cc Total: .......................... cc
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jam Jenis Jam Jenis
23.00 √ EKG, kesan Sinus Rhythm 22.40 √ Laboratorium
√ Radiologi, jenis Rontgen Thorax Darah Lengkap :
Hasil: 1. Hemoglobin 14,9 g/dL
2. Leukosit 17.000 /UL
3. Hematokrit 44%
4. Eritrosit 5,1 juta/UL
5. Trombosit 247.000 /UL
Hitung Jenit Leukosit :
1. Basophil 0%
2. Eosinophil 2%
3. Neutrophil 78%
4. Limposit 15%
 5. Monosit 5%
6. Laju Endap Darah 30 mm/Jam
Elektrolit :
1. Gds 159 mg/dl
2. Ureum 27 mg/dl
3. Natrrium 142 mE/ql
4. Kalium 3,6 mEq/L
5. Chlorida 100 mEq/L
JAM CATATAN KEPERAWATAN & EVALUASI (S – O – A – P) NAMA
S : klien mengatakan nyeri perut bagian bawah pada post op hernia tahun 2016. Mual sejak
23.00
2 hari

O : Pasien tampak meringis

Skala nyeri : 5

Dengan tanda – tadanda vital :

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 97x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36o celcius
SpO2 : 99%

A : G.g rasa nyaman nyeri b.d post operasi hernia

P : Instruksi dr
Lab H2TL. GDS, antigen
Vemplon Inj Ranitidin 50 mg
Injeksi ketorolasc 1 amp
RO Thorax
EKG
EDUKASI KLIEN/ KELUARGA
Penggunaan alat bantu  Perawatan luka  Perawatan folley catheter
 ROM aktif/ pasif  Diet, ....................... √ Pemberian
EVALUASI
 Pulang  Pindah ke rawat inap ........................................  Pindah ke unit khusus .........................................
 Pulang atas permintaan sendiri, alasan .........................................................................................................................
 Rujuk, alasan .................................................................................................................  Meninggal
 ANALISA MASALAH
(jelaskan masalah klien menggunakan patoflow dan tuliskan sumber pustaka)

TARGET KOMPETENSI KETERAMPILAN DI UNIT GAWAT DARURAT

No. Keterampilan Metode (isikan tanggal & paraf preseptor)

Observasi Pendampingan Mandiri
1. Melakukan prosedur ABC
- Head tilt – chin lift

- Jaw trust
2. Melakukan RJP
3. Penanganan pasien syok
………………………………
4. Anamnesa dan pemeriksaan fisik √
5. Perawatan luka √
6. Mengatasi perdarahan √
7. Melakukan hecting/ aff hecting
8. Memasang kateter urine √
9. Irigasi lambung/ pemasangan NGT √
10. Pengeluaran benda asing dari tubuh
11. Pemasangan endo tracheal tube
12. Melakukan triage √
13. Mengetahui system administrasi √
pasien di UGD
14. Pemberian nebulizer √
15. Penanganan pasien kejang
16. Membantu/ melakukan bidai √
17. Membantu/ melakukan pemasangan
gips
18. Melakukan EKG √
19. Penanganan pasien keracunan
20. Penanganan pasien alergi obat
21. Penanganan pasien dengan gigitan
binatang
22. Teknik transportasi √