PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietesin)
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan (BB) yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 SKOR
bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin . tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut ?
1 s/d 5 Kg 1
6 s/d 10 Kg 2
11 s/d 15 Kg 3
>15 Kg 4
Tidak tahu berapa penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan
a. Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL SKOR
3 Pasien dengan diagnose khusus Ya Tidak
C C
DM, Kemoterapi, Hemodialisa / Geriati / Penurunan Imunitas / Lain – lain sebutkan
…………………………………………………………………………………………………………………..
Sudah di baca dan di ketahui oleh dietesien (diisi oleh dietesien) CYa, Pukul : …………………. CTidak
STATUS PSIKOLOGIS

Perasaan :
C Sedih C Merah CDepresi C Putus Asa C Mengamuk

C Takut C Cemas C Menyakiti diri sendiri / orang lain

Pekerjaan :
C Wiraswasta CASN CPegawai Swasta CPensiunan C Lain-lain, Sebutkan ….
Tinggal Bersama C Suami/Istri C Anak C Teman C
Sendiri
C
Lain-lain. Sebutkan ….

Kondisi Rumah C 1 Lantai C 2 Lantai atau lebih

Kamar mandi di laintai 1 C Ada C Tidak
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah terdapat keluhan nyeri ? Ya Tidak Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?
C C

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
1. Apakah nyerinya berpindah dari satu tempat ke tempat
lain?
CYa CTidak
2. Rasa Nyeri : CTajam CTumpul CSeperti ditarik
3. Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah
parah ?
CKompres hangat CAktivitas dikurangi/bertambah
4. Seberapa seringan dan mengalami nyeri ?
Setiap : C1-2 jam C3-4 jam C<30 menit C>30
menit
5. Berapa lama nyeri ini ?
C<3 bulan = akut C>3 bulan = kronik

Rencana Asuhan Keperawatan : …………………………… Yang Melakukan kajian

Nama Perawat :
Tanggal / Pukul :
Tanda Tangan :