No Uraian Skor
1. Apakahpasienmengalamipenurunanberat badan yang
tidakdiinginkandalam 6 bulanterakhir?
Tidak 0
Tidaktahuberapa kg penurunannya 2
2. Apakahasupanmakanpasienberkurangkarenapenurunannafsumakan/
kesulitanmenerimamakanan?
Tidak 0
Ya 1
Total skor
3
Kesimpulan:
Skor ≥2 pasien berisiko malnutrisi, perlu dilakukan pengkajian gizi oleh tenaga gizi
DOKUMEN ASUHAN GIZI RS RAWAT INAP DEWASA
Nama : Tanggal Pengkajian :
Ruang : JK :
1. Antropometri
IMT : -kg/m2
BB sebelum : kg
Perubahan BB : %
Kesimpulan Interpretasi :
( ) Konstipasi
Lainnya : ( ) Sulit Mengunyah/Menelan
( ) Lain-lain :
KU : keadaan umum
5. Riwayat Personal
Lainnya :
Riwayat Penyakit :
Sosial Ekonomi : ….
DIAGNOSA GIZI / NUTRITIONAL DIAGNOSIS
1.
2.
3.
RENCANA INTERVENSI
E = ……..
P = …….
L = ……..
KH = …………
KH : … gr (65.9%)
Prinsip diet:
2 ……….
Tujuan Diet:
…………
Syarat Diet:
………
Media : ……….
Topic : ………………
Jenis :……
Bentuk :…….
Ekstra :
1. Antropometri
2. Biokimia
3. Fisik/klinis
4. Asupan makan
Antropometri :
Biokimia :
Fisik-Klinis :
Suhu
TD
Nadi
Asupan Makan :
Energi
KH
Lain – Lain :
( )