KASUS :

Tanggal Pengkajian :

Nama Pasien : BIOKIMIA

Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir :
Usia : Tahun
Pekerjaan :
No. Register :
Ruang :
Diagnosa Penyakit :
Tanggal MRS :
Obat :

KONDISI FISIK KLINIS GANGGUAN SALURAN CERNA ( √ )

KU : Baik / Cukup / Lemah ( ) Tidak ada
TD : mmHg ( ) Mual
0
S : C ( ) Muntah
N : x/Menit ( ) Diare
P : x/Menit ( ) Konstipasi
( ) Sulit Mengunyah/Menelan ? …..
( ) Lain-lain : Gusi Berdarah

( ) Lancar BAB, kapan terakhir ? ……

ANTROPOMETRI
BB : Kg
BB Sebelum : Kg
TB : Cm
Lila : Cm
RL : Cm
TL : Cm

Pola Makan : x sehari makan

Nafsu Makan :
Alergi :
Makanan pantangan :
Diet Tertentu :
Riwayat Edukasi Gizi :
Suplemen / Herbal :
Keluhan MRS :
Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes ( ), Hipertensi ( ), Asma ( ), ….
Kebiasaan Makan Dahulu :

Makanan Manis ( Ya / Tidak )

Makanan Pedas ( Ya / Tidak )
Makanan gorengan ( Ya / Tidak )
Makanan asin ( Ya / Tidak )
Makanan bersantan ( Ya / Tidak )
Minum kopi ( Ya / Tidak )
Minum teh ( Ya / Tidak )
Minuman bersoda ( Ya / Tidak )
Makan sayur ( Ya / Tidak )
Sarapan ( Ya / Tidak )
Lain – lain ……

ASUPAN MAKANAN
Makanan RS di habiskan ? ( Ya / Tidak )
Apakah ada makanan dari luar yang dimakan ? ( Ya / Tidak )

RECALL
Waktu Berat
Menu Bahan Makanan
Makan URT Gram
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam
 MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)
No Uraian Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?

 Tidak 0
 Tidak Yakin (ada tanda baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak:
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 >15 kg 4

 Tidak tahu berapa kg penurunannya 2

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan
kesulitan menerima makanan?

 Tidak 0
 Ya 1

Total skor

Kesimpulan : Beresiko malnutrisi / tidak beresiko malnutrisi