Nama : Nadia Sharafinna

Nim : P07220322028

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN PENCERNAAN & STATUS NUTRISI

Tanggal MRS :-
Tanggal Pengkajian :-
Jam Pengkajian :-
Diagnosa Masuk : Ulkus peptikum

IDENTITAS

1. Nama Pasien : -

2. Umur : 50 th

3. Suku/ Bangsa : Suku jawa

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : Sarjana Guru.

6. Alamat : Kampung Jawa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :

Pasien mengeluh sebelum masuk RS dan sampai hari ini pasien belum buang air

besar. Pasien mendaptkan diit rumah sakit nasi lembek tinggi kalori tinggi protein

(TKTP) 2200 kalori. Pasien mengatakan hanya mengahbiskan ½ porsi diit yang disiapkan

karena mual jika terlalu banyak makan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien mengeluh : nyeri dengan skala 7 disertai mual. Nyeri terus menerus pada

bagian ulu hati menyebar sampai ke dada. Nyeri bertambah parah saat pasien tidak

terlambat makan.

Nyeri : ya : √√ Tidak
P : Provokatif dan palliatif : Nyeri bertambah parah saat pasien tidak terlambat makan.
Q : Quality dan Quantitas : nyeri menyebar sampai ke dada
R : Regio: nyeri bagian ulu hati
S : Severity : skala nyeri 7
T : Time : terus menerus

BB : 50 kg TB : 160 cm
BB ❑
IMT : 2 = 19,5 kg m
2
Kategori : normal
(TB m)
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya 1
b. tidak 0
Total skor 5
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan
pengkajian lebih lanjut oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari.
– BAB : belum BAB , Terakhir tanggal : 3 hari yang lalu
– Konsistensi :keras lunak cair lendir/darah
– Diet : padat √lunak cair
– Frekuensi makan...........x/hari
– Porsi makan habis tidak Keterangan lainnya: habis ½ porsi

Abdomen
Inspeksi :
– Bentuk : simetris
– Bayangan vena : tidak ada
– Benjolan/ massa : tidak teraba
– Umbilicus : tidak ada kelainan
– Luka operasi √ ada tidak Tanggal operasi : ...............................
– Jenis operasi :.................................... Lokasi : pada abdomen kanan bawah
– Keadaan : Drain ada tidak
– Jumlah :.......................................... Warna :..............................................
– Kondisi area sekitar insersi : bersih dan kering

Auskultasi : Peristaltik : 12 x/menit

– Palpasi : tegang kembung ascites
– Nyeri tekan : ya tidak √
– Massa: ( √ ) tidak teraba ( ) teraba
– Hepar : ( √ ) tidak teraba ( ) teraba
– Lien: ( √ ) tidak teraba ( ) teraba
– Ginjal : ( √) tidak teraba ( ) teraba

Perkusi :
– Pemeriksaan asites : undulasi:............................. Sfiting Dullnes : ........................
– Ginjal: nyeri ketuk : ada tidak √
– Hepar : …………………….cm
 Tabel 1 :
Analisis Data

Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah Keperawatan Diagnosis

Keperawatan
1. skala nyeri 7 Nyeri Nyeri
1. P : Provokatif dan palliatif : 2. TTD : Mukosa lambung berhubungan
Nyeri bertambah parah saat N: 70x/i teriritasi dengan
TD : 130/70 mukosa
pasien tidak terlambat makan.
lambung
Q : Quality dan Quantitas : nyeri teriritasi
menyebar sampai ke dada
R : Regio: nyeri bagian ulu hati
S : Severity : skala nyeri 7
T : Time : terus menerus

Pasien mengatakan sejak

kurang lebih 2 tahun terakhir
sering mengalami nyeri di
bagian lambung terutama saat
pasien merasa kelelahan dan
makan yang tidak teratur

2. - Pasien mengatakan merasa - Sebelum sakit pasien memiliki Mal nutrisi Disfungsi motilitas Disfungsi
mengalami penurunan berat gastroinstestinal motilitas
badah sejak menderita berat badan 60 kg dengan gastroinstestina
gangguan lambung l berhubungan
- Pasien juga mengalami tinggi badan 160 cm. saat dengan mal
masalah gangguan nutrisi
 menelan dilakukan pengukuran berat
- Pasien mengatakan hanya
mengahbiskan ½ porsi diit badan ditemukan BB : 50 kg.
yang disiapkan karena
mual - Bising usus lemah 12x/i

Tabel 2 :
Perencanaan Keperawatan
 Diagnosis Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan mukosa
lambung teriritasi
Disfungsi motilitas gastroinstestinal
berhubungan dengan mal nutrisi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Idenfikasi karakteristik nyeri
3x24 jam diharapkan nyeri berkurang 2. Monitor tanda-tanda vital pasien
dengan kriteria hasil 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas
1. Skala nyeri berkurang dalam kepada pasien
2. Pasien menunjukkan wajah yang 4. Berikan posisi nyaman pada
tenang pasien
3. Pasien menyatakan nyeri berkurang 5. Kolaborasai pemberian analgetik
sesuai indikasi
Setelah dilakukan intervesi keperawatan 1. Idenfikasi status nutrisi
3x24 jam diharapkan aktifitas 2. Monitor asupan makanan
gastrointestinal meningkat dengan kriteria 3. Monitor bising usus
hasil 4. Anjurkan makan sedikit tapi sering
1. Nutrisi pasien dapat terpenuhi 5. Idenfikasi mual
2. Bising usus normal
3. Mual berkurang
4. Nafsu makan meningkat
 Tabel 3 :
Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal/Jam Intervensi Keperawatan
1. Idenfikasi karakteristik
nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital
pasien
3. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam kepada
pasien
4. Berikan posisi nyaman
pada pasien
5. Kolaborasai pemberian
analgetik sesuai indikasi
1. Idenfikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
3. Monitor bising usus
4. Anjurkan makan sedikit
tapi sering
5. Idenfikasi mual
Evaluasi Paraf
S : Pasien mengatakan nyerinya
berkurang
O : Skala Nyeri 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
S : Pasien mengatakan mual
berkurang
O :- Pasien tampak menghabiskan
makanan nya
- BB pasien meningkat
A : Masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
 Tabel 4:
Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal/Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi Paraf

Nyeri berhubungan dengan S : Pasien mengatakan nyerinya
mukosa lambung teriritasi berkurang
O : Skala Nyeri 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
Disfungsi motilitas S : Pasien mengatakan mual
gastroinstestinal berhubungan berkurang
dengan mal nutrisi O : - pasien tampak menghabiskan
makanan nya
-BB pasien meningkat
A : Masalah teratasi
P : intervensi di hentikan