Nama : Dimas Tanu Wijaya

NPM : 2140164
Kelas : Profesi Ners LJU
Universitas Jendral Achmad Yani Cimahi

Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kasus 2 (Nutrisi) Keperawatan Dasar

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Tn. X
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Diagnose : Ileus Paralitik

b. Identitas penanggung jawab

Keluarga

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
1) Saat masuk rumah sakit :-
2) Saat pengkajian : Nyeri
 b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
P:-
Q : seperti ditekan, timbul terus menerus
R : ulu hati
S : skala 7 (1-10)
T:-
c. Riwayat penyakit masa lalu
Riwayat Hipertensi

d. Pola aktivitas sehari-hari

1) Makan : Mual, nafsu makan menurun, terpasang NGT
2) Eliminasi : Frekuensi 7 kali, konsistensi agak cair, warna
hitam
3) Kebersihan diri : Pasien belum mandi, belum keramas, belum
gosok gigi satu minggu, rambut kotor.
4) Aktivitas fisik : Dibantu

e. Terapi obat-obatan
1) Rebampide 3x100 mg
2) Sucralfate 3x1
3) Pantroprazole 1x2 amp
4) Calcium gluconate 2x1 amp

3. Pemeriksaan fisik Head to Toe

Pada pemeriksaan fisik klien didapatkan data-data berupa keadaan umum
pasien tampak lemah
Tanda-tanda vital klien dengan hasil pemeriksaan tekanan darah 140/70
mmHg, nadi 65 x/menit, Respirasi 18x/menit, dan Saturasi oksigen 99%.
a. Kepala : Rambut kotor
b. Mata : Konjungtiva Anemis, sclera ikterik
 c. Hidung : Terpasang NGT
d. Mulut : Bibir tampak kering,
e. Dada : tampak kotor
e. Abdomen : Nyeri tekan
f. Ekstremitas : Klien tidak dapat mengangkat dan menggerakan
kakinya, aktifitas klien dibantu

4. Pemeriksaan penunjang/laboratorium/diagnostic
Pemeriksaan Lab Hasil Pemeriksaan Nilai normal
Hemoglobin 6 g/ dl 13,0 – 16,0 (L)

Hematokrit 13,5 % 45 – 55 (L)

B. Analisa data
Data Senjang Etiologi Masalah
DS : Ileus Paralitik Nyeri
- Nyeri ulu hati
- Nyeri semakin lama Obstruksi ileus
semakin memberat
- Nyeri seperti di tekan Tekanan intralumen
- Nyeri timbul terus meningkat
menerus
- Skala nyeri 7 (1-10) Penurunan tekanan kapiler
DO : vena dan arteriola
- Tekanan darah 140/70
mmHg Edema, kongesti, nekrosis,
rupture dinding usus

Peritonitis

Pengeluaran mediator kimia

Merangsang ujung syaraf

bebas

Medulla spinalis

Thalamus

Korteks serebri

Respon nyeri

Nyeri
DS : Ileus Paralitik Nutrisi
- Mual
 - BAB 7 kali Berkurangnya intake
- konsistensi agak makanan
cair, warna hitam
- Nafsu makan Kekosongan lambung
menurun
- Nyeri abdomen Erosi lambung
DO :
- Tampak lemah Produksi HCL meningkat
- Konjungtiva anemis
- Sklera ikterik Mual
- Bibir kering
- Terpasang NGT Intake makanan tidak
adekuat

Nutrisi

C. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient
D. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut
DS :
- Nyeri ulu hati
- Nyeri semakin lama semakin
memberat
- Nyeri seperti di tekan
- Nyeri timbul terus menerus
- Skala nyeri 7 (1-10)
DO :
- Tekanan darah 140/70 mmHg
Defisit Nutrisi
DS :
- Mual
- BAB 7 kali
- konsistensi agak cair,
warna hitam
- Nafsu makan menurun
- Nyeri abdomen
DO :
- Tampak lemah
- Konjungtiva anemis
- Sklera ikterik
- Bibir kering
- Terpasang NGT
Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakah asuhan keperawatan selama Observasi
- Observasi tanda vital
1 x 24 jam nyeri berkurang, dengan kriteria hasil :
- Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri
- Pasien mengungkapkan penurunan Nursing care
ketidaknyamanan; menyatakan nyeri abdomen - Berikan posisi nyaman : Semi fowler
pada skala yang dapat di toleransi Edukasi
- Pasien bisa melakukan teknik relaksasi nafas - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
dalam Kolaboorasi
- Ekspresi relaks - Kolaborasi pemberian terapi obat
Setelah dilakukan tindakah asuhan keperawatan selama Observasi
- Identifikasi status nutrisi
1 x 24 jam status nutrisi membaik, dengan kriteria hasil :
- Identifikasi perlunya penggunaan selang
- Intake porsi makan sesuai diet yang telah nasogastric tube
ditentukan - Monitor asupan makanan
- Pasien tidak mengeluh mual - Monitor berat badan
- Nyeri abdomen menurun - Berikan makanan sesuai diet
- Diare menurun Nursing Care
- Bising usus normal - Lakukan oral hygiene
- Membram mukosa membaik Kolaborasi
- Kolaborasis pemberian medikasi sebelum makan
(misalnya pereda nyeri atau pereda mual muntah)
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
E. Implementasi dan Evaluasi

Dx. Kep Waktu dan tanggal Implementasi Evaluasi TTD & Nama Perawat
Nyeri akut 29 September 2021 Nyeri S :- Dimas Tanu Wijaya
DS : - Mengobservasi O:
- Nyeri ulu hati tanda vital - Kesadaran Compos Mentis
- Nyeri semakin lama - Mengkaji keluhan - Tekanan darah 130/80 mmHg
semakin memberat nyeri, karakteristik - Masih mengeluh nyeri
- Nyeri seperti di dan skala nyeri - Skala 5 (1-10)
tekan - Memberikan posisi A:
- Nyeri timbul terus nyaman - Masalah teratasi sebagian
menerus - Mengajarkan teknik P :
- Skala nyeri 7 (1-10) relaksasi nafas - Lanjutkan Intervensi
DO : dalam
- Tekanan darah - Melakukan
140/70 mmHg kolaborasi
pemberian terapi
obat
Defisit Nutrisi 29 September 2021 Nutrisi S :- Dimas Tanu Wijaya
DS : - Melakukan O:
- Mual pemasangan NGT - Kesadaran compos mentis
- BAB 7 kali - Memberikan A:
- konsistensi agak - Masalah teratasi
makanan lunak 250 P :
cair, warna
hitam cc 3x/ hari dan 2 - Hentikan intervensi
- Nafsu makan gelas cairan
menurun
- Nyeri abdomen - Melakukan
DO : kolaborasi dengan
- Tampak lemah
- Konjungtiva anemis ahli gizi untuk
- Sklera ikterik penentuan diet yang
- Bibir kering tepat
- Terpasang NGT