RESUME HASIL ASESMEN KEPERAWATAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Inisial Pasien: Ny. E

Nomor Rekam Medik : 100630790
Diagnosa Medik : cholelithiasis

ASESMEN KEPERAWATAN
DATA UMUM
1. Tiba di ruangan tgl : 22-03-2023
2. Asal masuk : IGD
3. Cara masuk: Menggunakan kursi roda
4. Kasus trauma: tidak ada
5. Riwayat Alergi : tidak ada

KEADAAN UMUM
1. Keluhan masuk ke Rumah Sakit : nyeri ulu hati sejak 2 minggu, Nyeri tajam, nyeri skala 3-4,
hilang timbul
2. Kesadaran : Compos mentis
3. GCS : 4 5 6
4. Tanda-tanda vital : TD: 100/70, S: 36,5, N: 105, rr; 20, Spo2: 97% spontan
5. Tinggi badan : ___163_ cm, Berat Badan : 72____ Kg

WAWANCARA / OBSERVASI
1. Riwayat penyakit dahulu : nyeri ulu hati sejak 2 minggu, hilang timbul, pasien demam naik turun
sejak 1 minggu, mual (+), muntah tidak, pasien riwayat USG Abdomen tgl 18-03-2023 di POLI hasil
nya ditemukan batu empedu ukuran 1,12 cm,
2. Riwayat Operasi : pasien tidak ada Riwayat operasi
3. Riwayat penyakit keluarga : dikeluarga tidak ada riwayat HT Dan DM
4. Alat kesehatan yang terpasang dari luar RS : Tidak ada
5. Riwayat transfusi darah : tidak ada
6. Riwayat kemoterapi : tidak ada
7. Riwayat radioterapi : tidak ada
8. Riwayat merokok, minuman keras dan penyalahgunaan obat : tidak ada
9. Riwayat kehamilan : tidak ada

Page 1 of 11
10. Riwayat imunisasi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
POLA ISTIRAHAT / TIDUR
Pola tidur :
Siang 1 jam
Malam 3-4 jam
Tanpa bantuan obat

1. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari : mandiri

2. Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
3. Menggunakan restrain : tidak
4. Risiko jatuh: tidak ada

SOSIAL - EKONOMI
1. Tinggal bersama : suami
2. Dukungan sosial : suami
3. Kondisi lingkungan di rumah: lantai tidak licin, penerangan cukup, tempat tidur aman, Wc
aman, kebersihan lingkungan bersih.
4. Akses Pelayanan Kesehatan Terdekat: rumah sakit

PSIKOLOGI - MENTAL - SPIRITUAL - BUDAYA

1. Status psikologis : Cemas
2. Status mental : orientasi
3. Spiritual : tidak ada

KOMUNIKASI / KEBUTUHAN EDUKASI

1. Bicara : normal
2. Kebutuhan penterjemah : tidak ada
3. Kemampuan baca tulis : baik
4. Nilai budaya : hukuman
5. Kendala fisik : jawa
6. Hambatan emosional : tidak ada
7. Kesediaan pasien / keluarga menerima informasi: ya

Page 2 of 11
8. Hambatan komunikasi : tidak ada
9. Informasi yang dibutuhkan pasien / keluarga : proses penyakit
SKRINING NYERI
Keluhan Nyeri : Ada
1. Onset: 2 minggu yang lalu
2. Provokatif - Paliatif : batu empedu
3. Quality : nyeri tajam
4. Regio - Radiasi : abdomen
5. Severity-Score : 3-4
6. Frekuensi : hilang timbul
7. Treatment : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
1. Repirasi
a. Pola nafas: normal
b. Suara napas: normal
c. Gerakan dada; simetris
d. Jenis pernafasan; pernafasan dada
e. Irama nafas; teratur
f. Kesulitan bernafas; tidak
g. Batuk; tidak

2. Kardiovaskuler
a. Warna kulit; normal
b. Denyut nadi; teratur
c. Sirkulasi; akral hangat
d. Pulsasi; kuat

3. Gastrointestinal
a. Mulut; tidak ada kelainan
b. Nafsu Makan; menurun
c. Gigi; tidak ada kelainan
d. Lidah; tidak ada kelainan; gangguan menelan
e. Tenggorokan; tidak ada gangguan menelan

Page 3 of 11
f. Tonsil; normal
g. Leher; kelenjar tiroid teraba
h. Abdomen; supel

4. Pola Eliminasi
a. BAB; normal 1x perhari
b. BAK; normal 3-4 kali

5. Reproduksi
a. Perempuan; tidak ada kelainan

6. Integumen
a. Warna kulit; normal
b. Turgor; kering
c. Kebersihan kulit; bersih
d. integritas kulit; normal
e. Luka; tidak ada
f. Resiko luka tekan; tidak ada

7. Neurologi
a. Penglihatan; normal
b. Pupil; isokor
c. Ukuran pupil; normal
d. Pendengaran; normal
e. Bicara (artikulasi); seperti menahan sakit
f. Sensorik; tidak ada kelainan
g. Motorik; tidak ada kelainan
h. Kekuatan otot; ekstremitas kanan 5
Ekstremitas kiri 5

Page 4 of 11
SKRINING GIZI
SKOR
NO PARAMETER SKOR PENILAIAN
1 Apakah nilai IMT (IMT = BB/TB [m]2) ?
a. Tidak (18,5 - 24,9) 0
b. Ya (< 18,5 - > 24,9) 2
Apakah terjadi penurunan berat badan yang
2 tidak diinginkan ?
a. Tidak 0
b. Ya (penurunan berat badan, baju terasa
longgar) 1
Apakah terjadi penurunan asupan dalam
3 seminggu terakhir ?
a. Tidak 0
b. Ya (penurunan asupan dalam seminggu
terakhir) 1
c. Ya (tidak ada asupan atau hanya sedikit
sekali asupan) 2
4 Apakah status gizi saat ini akan berpengaruh terhadap
kondisi yang
akan datang ?
a. Tidak 0
b. Ya (menurunkan asupan, menurunnya berat
badan, meningkatnya kebutuhan gizi) 1
c. Ya (tidak ada asupan makanan) 2
TOTAL
SKOR

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Kebutuhan Perencanaan Pulang
No Keterangan Penilaian
1 Umur ≥ 60 tahun □ Ya □ Tidak
2 Keterbatasan Mobilitas □ Ya □ Tidak
Skrining
3 Perawatan atau Pengobatan Lanjutan □ Ya □ Tidak
Bantuan untuk memenuhi kebutuhan dasar dan
4 □ Ya □ Tidak
melakukan aktifitas sehari - hari

Hasil Laboratorium :
- Masa pendarahan 2
- Masa pemebekuan 10
- Hasil PT 8,4
- Hasil APTT 25,7

Page 5 of 11
 - Albumin 4,3
- Bilirubin direct 0,14
- Bilirubin indirect 0,21
- Gds 100
- Natrium 143
- Kalium 3,76
- Chloride 106
- Urine bakteri (+)
- Hbsag non reaktif
- Anti HCV non reaktif
- Swab PCR hasil Negative

Hasil Radiologi :
- Hasil USG abdomen tgl 18-03-2023 hasilnya Cholelitiasis ukuran 1,12 cm
- Hasil Foto thoerax tgl 22-03-2023 hasilnya Normal

Hasil pemeriksaan lain-lain :

Tidak ada pemeriksaan lain

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E

Page 6 of 11
 DENGAN DIAGNOSA CHOLELITIASIS

Analisa Data Etiologi Diagnosa

DS: Pre Op Nyeri Akut ( D.0077)
Pasien mengatakan ulu hati 2
minggu yang lalu
Batu empedu
P: batu empedu
Q: nyeri tajam Obstruksi batu empedu pada
R: abdomen/ uluhati ductus sislikus
S: 3-4
Tekanan intralumen kantong
T: hilang timbul empedu

DO: Nyeri akut

- Gelisah / cemas
- wajah tampak meringis Post op
- sulit tidur
- nadi meningat
Batu empedu

Terapi pembedahan
laparascopy

Luka insisi

Nyeri akut

DS: Kantong empedu tidak mamu Defisit Nutrisi ( D.0019 )

Pasien mengatakan berat mengeuarkan cairan empedu
badan menurun

DO: Gangguan metabolism lemak

- Nafsu makan menurun
Peningkatan rasa mual dan
- BB turun dari 77 menjadi muntah
72 kg
Defisit Nutrisi

DS: Terapi pembedahan Resiko infeksi ( D. 0142 )

Pasien mengatakan nyeri
luka post op
Luka insisi
DO:
-Luka tertutup opsite 3 titik Resiko infeksi

Page 7 of 11
- hasil Leukosit meningkat

ITERVENSI KEPERAWATAN

Page 8 of 11
Diagnosa Luaran Intervensi
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan I.08238 : Manajemen Nyeri
berhubungan dengan selam 3 jam, diharapkan Tingkat nyeri Observasi:
agen cidera fisik. menurun, dengan Kriteria Hasil: 1. Identifikasi lokasi,
1. keluhan nyeri menurun karakteristik, durasi,
DS: 2. kesulitan tidur menurun frekuensi, kualitas,
Pasien mengatakan 3. Frekuensi nadi menurun intensitas nyeri
ulu hati 2 minggu 4. Meringis menurun 1. Identifikasi skala nyeri
yang lalu 2. Identifikasi respons nyeri
P: batu empedu non verbal
3. Identifikasi faktor yang
Q: nyeri tajam
memperberat dan
R: abdomen/ uluhati memperingan nyeri
S: 3-4 4. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
T: hilang timbul
nyeri
5. Identifikasi pengaruh
DO: nyeri pada kualitas hidup
- Gelisah / cemas 6. Monitor efek samping
- wajah tampak penggunaan analgetik
meringis
- sulit tidur Tepiutik:
- Nadi meningkat 1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(Ex : Terapi pijat,
aromaterapi, kompres
hangat/dingin, relaksasi
tarik nafas panjang, terapi
bermain, dll)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(Ex: Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan,
dll)
3. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi:
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi

Page 9 of 11
 meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.

2. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan keparawatan I.0311 manajemen nutrisi

berhubungan dengan selama 3x24 jam, diharapkan Status O:
ketidakmampuan Nutrisi membaik, dengan Kriteria hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
mengabsorpsi 1. Nafsu makan membaik 2. Monitor asupan makanan
nutrient. 2. BB membaik 3. monitor berat badan
DS: T:
Pasien mengatakan 1. berikan makanan tinggi
berat badan menurun kalaori dan protein
2. berikan suplemen makanan
DO: jika perlu
- Nafsu makan E:
menurun 1. ajarkan diet yang
- BB turun dari 77 diprogramkan
menjadi 72 kg K:
1. kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan

3. Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan

berhubungan dengan 2x24 jam, diharapkan Penyembuhan
kerusakan integritas luka meningkat, dengan kriteria hasil:
kulit. 1. nyeri menurun
2. Drainase serosa menurun
DS: 3. Peradangan luka menurun
Pasien mengatakan
nyeri luka post op

DO:
-Luka tertutup opsite 3
titik

Page 10 of 11
- hasil Leukosit
meningkat

Page 11 of 11