ASESMEN KEPERAWATAN
DATA UMUM
1. Tiba di ruangan tgl : 05 Juli 2022 Pukul 12.00
2. Asal masuk : Datang sendiri
3. Cara masuk: Jalan Kaki
4. Kasus trauma: Trauma Inhalasi
5. Riwayat Alergi : Tidak ada
KEADAAN UMUM
1. Keluhan masuk ke Rumah Sakit : Klien datang dengan keluhan muntah-muntah setelah meminum
obat racun padi secara sengaja vsejak 3 jam smsrs. Pasien muntah-muntah 10x, berisi cairan.
Menurut pengakuan keluarga, pasien memang ada masalah mental yaitu sering bengong dan ada
beban pikiran, sehingga berani meminum racun padi tersebut, mengetahui hal tersebut keluarga
langsung membawa klien ke RS.
2. Kesadaran :Compos mentis
3. GCS : 15, E=4, V=5, M= 6
4. Tanda-tanda vital : TD= 163/103mmHg, HR= 122x/menit, suhu=36,60 C, RR= 28x/menit, Saturasi
O2= 93%
5. Tinggi badan : 170 cm, Berat Badan : 70 Kg
WAWANCARA / OBSERVASI
1. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
2. Riwayat Operasi : Tidak ada
3. Riwayat penyakit keluarga :Tidak diketahui
4. Alat kesehatan yang terpasang dari luar RS : Tidak ada
5. Riwayat transfusi darah : Tidak ada
6. Riwayat kemoterapi : Tidak ada
7. Riwayat radioterapi : Tidak ada
Page 1 of 4
8. Riwayat merokok, minuman keras dan penyalahgunaan obat :Tidak ada
9. Riwayat kehamilan : Tidak ada
10. Riwayat imunisasi :Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Pupil+2/+2 isokor, refleks cahaya positif, hidung simetris, hidung bersih,indera perasa normal,
mulut berbau pestisida, suara napas vesikuler di lapang paru kanan dan kiri, abdomen supel, uji
kemampuan otot 5555I5555, dan akral dingin.
5555I5555
SOSIAL - EKONOMI
1. Tinggal bersama : Istri
2. Dukungan sosial : Keluarga
3. Kondisi lingkungan di rumah: Bersih
4. Akses Pelayanan Kesehatan Terdekat: Mudah dijangkau yaitu klinik
Page 2 of 4
7. Kesediaan pasien / keluarga menerima informasi: Keluarga siap menerima informasi tentang
kondisi dan tindakan terhadap klien
8. Hambatan komunikasi : Tidak ada, pasien menjawab pertanyaan perawat
9. Informasi yang dibutuhkan pasien / keluarga : Informasi mengenai kondisi pasien dan tindakan
yang akan dilakukan pada pasien
SKRINING NYERI
Keluhan Nyeri : Ada
1. Onset (Kapan mulai terjadi nyeri?)
= Sejam jam 09.00 pagi
2. Provokatif - Paliatif (Apa yang menyebabkan - meredakan nyeri)
=Klien meminum pestisida
3. Quality (Kualitas nyeri? Seperti apa nyeri dirasakan? Dapatkan dideskripsikan?
= Seperti ditusuk-tusuk
4. Regio - Radiasi (Area yang nyeri? , Apakah nyeri menyebar?, Menyebar ke daerah tubuh
mana?)
= Nyeri daerah kepala dan seluruh perut
5. Severity-Score (Seberapa berat nyeri dirasakan) ?
= Skala 7
6. Frekuensi :
= Terus-menerus
7. Treatment (Apa pengobatan / perawatan yang telah dilakukan?)
= Tidak ada, pasien langsung dibawa ke RS.
SKRINING GIZI
SKOR
NO PARAMETER SKOR PENILAIAN
1 Apakah nilai IMT (IMT = BB/TB [m]2) ?
a. Tidak (18,5 - 24,9) 0
b. Ya (< 18,5 - > 24,9) 2 2
Apakah terjadi penurunan berat badan yang
2 tidak diinginkan ?
a. Tidak 0 0
b. Ya (penurunan berat badan, baju terasa
longgar) 1
Apakah terjadi penurunan asupan dalam
3 seminggu terakhir ?
a. Tidak 0 0
b. Ya (penurunan asupan dalam seminggu
terakhir) 1
Page 3 of 4
c. Ya (tidak ada asupan atau hanya sedikit sekali
asupan) 2
4 Apakah status gizi saat ini akan berpengaruh terhadap
kondisi yang
akan datang ?
a. Tidak 0 1
b. Ya (menurunkan asupan, menurunnya berat
badan, meningkatnya kebutuhan gizi) 1
c. Ya (tidak ada asupan makanan) 2
TOTAL
SKOR 3
Hasil Laboratorium :
Hb= 14.9, Ht= 43, Leukosit= 22.800, Tr= 222.000, Eritrosit= 5,2, MCV= 83, MCH= 29,
MCHC= 35, Ureum 26,0, Creatinin=0,7, GFR=100,4, Natrium= 143, kalium=3,01
Hasil Radiologi :
Keluraga menolak untuk dilakukan tindakan Rontgen Thorax dengan alasan biaya.
Page 4 of 4