FORM 2.

RJ/IRM
ASESMEN AWAL NO.RM :
RSIA RAWAT JALAN NAMA :
Tgl.lahir : L/P
DEFINA Alamat :
1. ASESMEN KEPERAWATAN
Tgl & kunjungan : / / jam: usia saat kunjungan :………….Thn. …………Bln,………….Hari,…………
Klinik
Penyakit Dalam Bedah GIGI Kulit dan Kelamin Kebidanan dan Kandungan Anak Saraf
THT Fisioterapi Mata TB Dost Lain-Lain
Keluhan utama :

2. Riwayat Penyakit
1. TTV : Tekanan darah :………………mmHg, Nadi :……….., Suhu :………OC, RR :…………..x/mnt
2. Skrinin Gizi
Sekrining Gizi Dewasa Sekor Skrining Gizi anak Skor Sekrining Gizi Kebidanan Sekor
Jika ya (1), Tidak (0)
1. Apakah pasien 1. apakah pasien memiliki setatus Tidah Ya 1. apakah asupan makan
mengalami nutrisi kurang atau buruk secara (0) (1) berkurang, karena tidak
penurunan berat kelinis (anak kurus/sangat nafsu makan
badan dalam 6 bulan kurus, mata cekung, wajah
terakhir ? tampak “tua” edema, rambut 2. ada gangguan
 Tidak tipis & jarang, otot lengan dan metabolism ( DM,
Tidak yakin (ada 0 paha tipis iga gambang perut gangguan fungsi tiroid,
tanda : baju 2 kemps, bokong tipis dan kusut) infeksi kronik :
menjadi longgar) 2. apakah terdapat penurunan berat HIV/AIDS, TB, Dll
 Ya, ada badan selama : Tidak Ya sebutkan………….
penurunan BB  satu bulan terakhir? Atau (0) (1)
sebanyak :  untuk bayi >1 tahunberat 3. Ada pertambahan berat
 1-5 kg badan tidak naik selama 3 badan yang kurang atau
 6-10 kg 1 bulan terakhir ? lebih selama kehamilan
 11-15 kg 2 jika ibu pasien menjawab tidak
 > 15 kg 3 tau, dianggap jawabab (1)
4 4. Nilai HB < 10 g/dl atau
 Tidak tau 3. apakah terdapat SALAH SATU
2 HCT < 30 %
berapa kg dari kondisi berikut?
penurunannya  Diare profesu (> 5 kali ?hari
Tidak Ya
2. Apakah pasien ada ) dan/atau muntah (>3
(0) (1)
keluhan kurang nafsu kali/hari
makan ?  Asupan makanan ber
 Tidak KURANG SELAMA 1
0
 ya
1
Total sekor
1. Asesmen nyeri
Sekala nyeri :

No pain mild moderate severe very severe worts pain poseble

1 2 3 4 5 6
2. Skrining Resiko Jatuh
a. Perhatikan cara jalan pasien saat akan duduk di korsi, apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan)?
Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
Ya Tidak

Hasil : tidak beresiko (tidak ditemukan a & b)

resiko rendah (ditemukan a & b)
resiko tinggi (ditemukan a&b )
diberitahuakan ke dokter : Ya, Pukul…………………. Tidak
5. Pisikologis : Senang Tenang Sedih Tegang Takut Deresi Lain-lain……….
6. Sosial ekonomi : Baik Cukup Kurang
7. Masalah :………………………………………………………………..
Rencana dan Tindakan : ……………………………………………………...
Nama dan Tanda Tangan Perawat / Bidan

(_______________________)