ASUHAN KEPERAWATAN NY.

S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR

PADA GASTRITIS
DI RUANG MELATI RS PELNI
=================================================================
=
Ruang / Kamar : MELATI
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 20 november 2020
Tanggal Waktu Pengkajian : 22 november 2020
Sumber Informasi :
I. IDENTIFIKASI DATA DEMOGRAFI
A. Biodata Pasien
Nama (inisial) : Ny. S
Tanggal Lahir : 24 September 1963
Jenis Kelamin : perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama / Suku : Islam / suku Jawa
Pekerjaan : pasien adalah penjual nasi goreng,
Pendidikan : pendidikan terakhir SMP.
Alamat Rumah : Jl. Panjaitan gg. Tanina jaya No. 63 Samarinda

Sumber pembiayaan : BPJS

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Alamat : Jl. Panjaitan gg. Tanina jaya No. 63 Samarinda
Hubungan dengan Klien : pedagang kaki lima
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Keluhan Utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit)
Pasien mengatakan nyeri pada bagian uluh hati

B. Keluhan Utama saat Pengkajian

Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati terasa perih dan seperti teriris-iris, dari ulu hati nyeri
menjalar ke seluruh bagian perut. Ketika ada makanan yang masuk ke lambung maka
nyeri bertambah berat. Skala nyeri yang dirasakan 5. Nyeri muncul secara tiba-tiba dan
menghilang dalam waktu 5-10 menit kemudian nyeri muncul kembali. Seminggu ini
pasien juga demam, terlebih jika menjelang malam hari, suhu badannya naik lebih tinggi.
Pasien sudah memeriksakan diri ke puskesmas dua hari yang lalu, namun tidak
membaik
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang (OPQRST)
Pasien mangatakan
O : Pasien mengatakan ia dibawa ke rumah sakit karena nyeri pada ulu hati sejak
dua hari yang lalu
P : Ketika ada makanan yang masuk ke lambung maka nyeri bertambah berat
Q : nyeri pada ulu hati terasa perih dan seperti teriris-iris
R : dari ulu hati nyeri menjalar ke seluruh bagian perut
S : skala nyeri 5
T : Nyeri muncul secara tiba-tiba dan menghilang dalam waktu 5-10 menit
kemudian nyeri muncul kembal

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu (Jika ada riwayat alergi, beri tanda khusus!)
Pasien mengatakan ia menderita penyakit lambung sejak 5 tahun yang lalu

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarga, ibunya menderita penyakit Diabetes
Melitus dan Hipertensi.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Kajian Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
1. Pandangan pasien tentang “sehat”
Pasien mengatakan sehat itu saat ia dapat melakukan aktivitas tanpa merasakan sakit.
2. Pandangan pasien tentang “ sakit”
Pasien mengatakan adalah saat ia lemah dan tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasa
3. Pengetahuan pasien mengenai penyakit yang diderita
Pasien mengatakan tidak mengetahui apa penyakitnya, tidak tahu apa yang
menyebabkan sakit dan tidak tahu makanan yang tidak boleh/ boleh dikonsumsi
selama sakit
4. Upaya peningkatan kesehatan yang dilakukan pasien
Pasien mengatakan saat sakit ia berusaha untuk tetap makan agar tubuhnya tidak
lemas walaupun ia mual
5. Upaya pencegahan terhadap sakit
Pasien mengatakan mencegah sakitnya dengan minum obat
6. Kepatuhan pasien terhadap pengobatan
Kepatuhan pasien dalam pengobatan, pasien mengatakan jika diberi obat ia akan
meminumnya.

Data lain: -

Masalah Keperawatan: nyeri akut

 Ketidakefektifan manajemeesehatan
 Ketidakpatuhan
  Lainnya:……………………………………………………………

B. Kajian Metabolik-Nutrisi
1. Pola/ Kebiasaan sebelum sakit:
DS DO
Pasien mengatakan sebelum sakit ia makan Berat badan: 50 kg
tiga kali sehari, satu porsi nasi dan lauk, minum Pemeriksaan lain:
sebanyak 1200 ml air putih. Pasien Tinggi : 150 cm
mengatakan sering terlambat makan dan suka
mengonsumsi makanan yang pedas.

2. Keadaan saat ini:

DS DO
Pasien mengatakan selama
1. Berat badan: 48 kg
sakit ia makan tiga kali sehari,
Tinggi : 1,50 meter
makan hanya 2-3 sendok.
48
Pasien tidak nafsu makan dan IMT : =21,3
mual 1,52
Perubahan BB :
 Tidak
√ Ya, kira-kira 2 kg /minggu
2. Alergi: Tidak
3.Suplemen Makanan: Tidak
4. Nafsu makan :  Baik √ Menurun
a. Frekuensi : 3x/hari
b. Porsi makan: makan hanya 2-3 sendok
6. Keluhan pencernaan
√ Nyeri abdomen
√ Mual
√ Muntah
7. Jenis diet saat ini: TKTP (tinggi kalori tinggi protein),
8. Makanan kesukaan : makanan kesukaan pasien adalah
makanan yang pedas
9. Alat bantu makan :
√ Tidak ada
 NGT, mulai …………………
10. Data pengkajian lain:
11. Penghitungan Balance Cairan 24 jam
Jam mulai penghitungan: 07.00
Jam berakhir penghitungan:15.00

No Intake (asupan) Output (Haluaran)

1 Minum: 300ml IWL:15x48= 720ml
2 Infus: 400ml Urin: 100ml
3 Air metabolisme: BAB:
5x48=240
4 Muntah: 100ml x 4 =
 400ml
Total 940 ml 1220ml
Balance 940ml -1220ml = -280ml
Cairan
Masalah Keperawatan: Gangguan nutrisi
 Ketidakseimbangan nurtisi: kurang dari kebutuhan tubuh/ Defisit nutrisi
 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Kekurangan volume cairan/ hipovolemia
 Risiko kekurangan cairan
 Kelebihan volume cairan/ hipervolemia
C. Kajian Pola Eliminasi
1. Pola/ Kebiasaan sebelum sakit:
DS: Pasien mengatakan sebelum sakit ia BAB satu sampai dua hari sekali, tidak ada
gangguan saat BAB dan BAK sebanyak enam kali/hari (sekali BAK kurang lebih 100 ml).

2. Keadaan saat ini:

DS DO
A. Eliminasi Urin
1. Pola BAK
pasien mengatakan karena tidak ada
a) Jumlah: 100 ml
makanan yang masuk maka sudah b) Frekuensi: 1kali/ hari
tiga hari ia belum BAB. Pasien c) Bau: berbau amoniak
d) Warna: agak keruh
mengatakan BAK sebanyak satu kali
e) Alat bantu BAK (jika ada) : kateter/ urinal/ pispot*,
dalam 8 jam ini mulai tanggal: ……………………
2. Kandung kencing
a) Membesar: Tidak
b) Nyeri Tekan : Tidak
c) Keluhan lain: ………………………….
3. Gangguan BAK:
 Anuria
√ Oliguri
 Retensi
 Nokturia
 Inkontinensia
 Hematuri
 Lainnya: ………………………….….
B. Eliminasi Fekal
Pola BAB
1. Frekuensi: - Kali/ hari
2. Warna: -
3. Konsistensi: -
4. Masalah:
 Hemoroid
√ Konstipasi
 Melena
 Diare
Data lain:…………………………………
Masalah Keperawatan: konstipasi
  Gangguan eliminasi urin  Diare
 Retensi urin  Inkontinensia defekasi
 Konstipasi
 Lainnya: ………………………………………………………………….

D. Kajian Pola Aktivitas-Latihan

1. Pola/ Kebiasaan sebelum sakit:
a. Waktu bekerja: malam*
b. Olah raga:Ya*, Jenis Olah Raga: Pasien mengatakan sebelum sakit ia bisanya
melakukan olahraga berjalan-jalan di halaman rumah
c. Frekuensi Olah Raga: selama 10 menit 7 kali/ minggu
d. Keluhan dalam beraktivitas: pasien mengatakan selama di rumah ia tidak mengalami
gangguan selama beraktivitas
2. Keadaan saat ini:
DS DO
Selama sakit pasien 1. Pola Aktivitas dan Latihan (Indeks Barthel)
mengatakan ia hanya ingin No Fungsi Skor (*pilih) Nilai
berbaring di tempat tidur Skor
karena nyeri dan lemas yang 1 Makan 0 (tidak mampu) 1
1 (perlu bantuan)
dirasakan. 2 (mandiri)
2 Mandi 0 (tergantung orang lain) 0
1 (mandiri)
3 Berdandan 0 (tergantung orang lain) 0
1(mandiri: seka wajah, sisir rambut,
sikat gigi)
4 Berpakaian 0 (tergantung orang lain) 0
1 (sebagian dibantu)
2 (mandiri)
5 BAB (mengendalikan 0(tidak terkendali/ tidak teratur/ 0
pembuangan feses) perlu pencahar)
1(kadang-kadang tak terkendali-1x
seminggu)
2 (terkendali teratur)
6 BAK (mengendalikan 0 (tidak terkendali, dipasang 2
rangsang berkemih) kateter)
1(kadang-kadang tak terkendali)
2 (terkendali teratur)
7 Penggunaan Toilet, 0 (tergantung orang lain) 0
masuk dan keluar 1 (perlu bantuan)
(melepas, memakai 2 (mandiri)
celana, membersihkan
dan menyiram)
8 Berubah sikap 0 (tidak mampu, atau duduk tidak 0
(berbaring ke kursi dan seimbang)
sebaliknya) 1 (perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk, 2 orang atau lebih)
2 (bantuan minimal, 1 orang)
3 (mandiri)
9 Berpindah/ Berjalan/ 0 (tidak mampu) 1
Mobilisasi 1 (bisa pindah dengan kursi roda)
2 (berjalan dengan bantuan 1
orang)
3 (mandiri)
10 Naik turun tangga 0 (tidak mampu) 0
1 (butuh bantuan)
2 (mandiri)
4
TOTAL

Interpretasi:
  20 : Mandiri
 12-19 : Ketergantungan ringan
 9 – 11: Ketergantungan sedang
 5 – 8 : Ketergantungan berat
√ 0 – 4 : Ketergantungan total

2.Kesulitan bernapas saat aktivitas : Tidak

3.Kelemahan : Ya*
4.Nyeri dada saat beraktivitas : Tidak
5.Palpitasi : Tidak
6.Nyeri pada tungkai : Tidak
7.Perubahan EKG (berdasar pemeriksaan):
a. Saat istirahat: Tidak
b. Setelah beraktivitas : Tidak

Masalah Keperawatan: gangguan mobilitas fisiksik

 Penurunan curah jantung
 Intoleransi aktivitas
 Keletihan
 Defisit Perawatan diri, sebutkan ………………………………………………
 Nyeri akut
 Lainnya: ……………………………………………………………………….

E. Kajian Pola Istirahat-Tidur

1. Pola/ Kebiasaan sebelum sakit:
DS: Pasien mengatakan baru bisa tidur pukul 24.00 karena baru selesai berjualan nasi
goring dan bangun pukul 04.30 pagi, Pasien jarang bisa tidur nyenyak karena tinggal di
lokasi sekitar stasiun.

2. Keadaan saat ini:

DS DO
1. Kuantitas 1. Kantung mata: Ada
a. Jumlah jam tidur/ hari:3 jam 2. Lingkaran hitam bawah mata: Ada
b. Tidur siang: Tidak 3. Mata merah: Ada
c. Mulai tidur malam pukul: 23.00 4. Sering menguap: Ada
d. Bangun tidur pukul:02.00 5. Gangguan tidur lain: -
e. Gangguan tidur:Ya* (Pasien Data lain : -
mengatakan tidak dapat tidur
nyenyak. Tidur sering terbangun
tiba-tiba karena nyeri,)
2. Kualitas: Puas/ Terganggu*
a. Pola tidur :
 Normal
  Sulit tidur
√Sering terbangun
b. Insomnia : Ya*
3. Penggunaan obat tidur : Tidak
4. Gangguan kesehatan/ fisik : Tidak
5. Gangguan lingkungan pada tidur: Tidak
6. Kebiasaan sebelum tidur:-

Masalah Keperawatan: gangguan pola tidur

 Insomnia
 Deprivasi Tidur
 Gangguan pola tidur
 Lainnya: ………………………………………………………………

F. Kajian Pola Persepsi-Kognitif

1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan pendengarannya tidak terganggu. Pasien menggunakan
kacamata. Pasien dapat mengecap/merasa dengan baik. Pasien merasa pusing
jika memaksa beraktivitas misalnya duduk terlalu lama, atau tiba-tiba berubah
posisi dari terlentang ke duduk atau berdiri, tidak ada gangguan pengecapan,
penciuman dan gangguan sensasi pada kulit. Pasien dapat mengingat dengan
baik.

2. Keadaan saat ini:

(pola pendengaran, penglihatan, pengecap, taktil, penciuman, persepsi nyeri, bahasa,
memori dan pengambilan keputusan pasien)
DS: Pasien mengatakan pendengarannya tidak terganggu. Pasien menggunakan
kacamata. Pasien dapat mengecap/merasa dengan baik. Pasien merasa pusing jika
memaksa beraktivitas misalnya duduk terlalu lama, atau tiba-tiba berubah posisi dari
terlentang ke duduk atau berdiri, tidak ada gangguan pengecapan, penciuman dan
gangguan sensasi pada kulit. Pasien dapat mengingat dengan baik.
DO
1. Keluhan pusing : √ Ya  Tidak
2. Penglihatan : √ Normal  Kabur
3. Alat bantu penglihatan : √ Kacamata  Lensa kontak
 Lain-lain : ………………………………………………...
4. Gangguan penglihatan: Tidak
5. Gangguan pendengaran : Tidak
6. Alat bantu pendengaran : Tidak
7. Gangguan penciuman : Tidak
8. Gangguan pengecapan: Tidak
9. Gangguan/ penurunan sensasi pada kulit (terhadap suhu, tumpul/ tajam, kram, mati
rasa, dll): Tidak
10. Kemampuan membaca : √ Baik  Tidak baik
11. Kemampuan mengingat:
√ Baik
 Terganggu memori jangka pendek
 Terganggu memori jangka panjang
12. Kemampuan memahami : √ Baik  Tidak baik
13. Kemampuan berbahasa dan berbicara: √ Baik/ lancar  Tidak baik
 Pengkajian Nyeri (Visual Aid Scale)
Kualitas Lokasi/ Skala Waktu Penyebab nyeri
Pencetus (P)
(Q) Radiasi (R) (S) (T) hilang/berkurang
-
Ketika Nyeri pada Nyeri menjalar 5 Nyeri
makanan ulu hati dari ulu hati ke muncul
masuk terasa seluruh bagian secara
kelambung perih dan perut tiba-tiba
seperti dan
teriris-iris menghil
ang
dalam
waktu 5-
10 menit

*Lingkari pada Skala Nyeri

14. Nyeri mempengaruhi :  Dapat diabaikan √ Tugas

 Konsentrasi √ Tidur
√ Aktivitas fisik √ Nafsu makan
15. Data lain ………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan: -
 Nyeri a……………………………

G. Kajian Konsep Diri-Persepsi Diri

1. Bagian tubuh yang disukai : Pasien menyukai seluruh bagian di tubuhnya Bagian tubuh
yang tidak disukai : tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai
2. Perasaan pasien terhadap bagian tubuh yang sakit/ mengalami pembedahan : Harapan
pasien terhadap bagian tubuhnya yang sakit ia berharap perutnya cepat sembuh daan
tidak nyeri lagi.
3. Ceritakan orang seperti apakah anda! Pasien mengatakan ia adalah ibu rumah tangga
yang hanya di rumah dan banyak mengurus keluarga
4. Kelebihan yang dimiliki : ia memiliki kelebihan pandai memasak
5. Kekurangan yang dimiliki : -
6. Penilaian orang lain terhadap diri: Puas
7. Apakah pasien mampu melaksanakan peran di dalam keluarga: Ya* (Pasien
mengatakan ia adalah ibu rumah tangga yang hanya di rumah dan banyak mengurus
keluarga)
8. Siapa orang terdekat: suami Kualitas hubungan: Puas*
9. Tanggung jawab pasien dalam keluarga ibu rumah tangga
10. Sikap terhadap pekerjaan : Suka
11. Tanggung jawab pasien dalam pekerjaan (peran/ jabatan) sebagai pedagang nasi
 goreng
Data lain: -
Masalah Keperawatan: -
 Keputusasaan  Harga diri rendah situasional
 Harga diri rendah kronik  Gangguan citra tubuh
 Ketidakefektifan
performa peran
 Lainnya: ……………………………………………………
H. Kajian Pola Hubungan-Peran

1. Siapa yang tinggal serumah dengan pasien? Pasien tinggal serumah dengan keluarga
besar (ibu, suami, anak dan ipar)
2. Orang yang paling dekat dengan pasien: suami
3. Apakah peran pasien di rumah/ lingkungan/ komunitas? Sebagai ibu rumah tangga
Kepuasan pasien dalam menjalankan peran: puas
4. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : baik
5. Hubungan pasien dengan lingkungan sosial baik
6. Data lain : -
Masalah Keperawatan: -an
 Ketidakefektifan hubungan
 Hambatan Interaksi Sosial
 Lainnya: ……………………………………………………….

I. Kajian Pola Reproduksi-Seksualitas

1. Apakah pasien memiliki kehidupan seksual aktif : Ya*
2. Pengaturan/ perencanaan kelahiran anak :-
3. Kesulitan/ gangguan dalam pemenuhan kebutuhan seksual : -
4. Jumlah anak:1 orang
5. Khusus laki-laki*:
a. Pembesaran prostat : Tidak/ Ya*
b. Gangguan pada genitalia: Tidak/ Ya* (Sebutkan …………………………….)
6. Khusus perempuan*:
a. Menstruasi pertama pada usia 13 tahun
b. Hamil: tidak
c. Riwayat kehamilan : Hamil 1 kali, Keguguran:0 kali
d. Pola haid: Teratur
e. Gangguan haid: Tidak
f. Usia pada saat Menopause …………. Tahun (*jika sudah menopause)
Data lain -
Masalah Keperawatan: -
 Lainnya: ………………………………………………….
J. Kajian Pola Toleransi terhadap Stress-Koping
 1. Perubahan kehidupan/ masalah yang terjadi dalam beberapa tahun terakhir
Pasien mengatakn tidak ada masalah dalam keluarga dalam beberapa tahun terakhir
2. Cara klien menghadapi masalah?
pasien mengatakan ia menghadapi masalah dengan cara bercerita kepada suami dan
keluarganya
3. Efektifitas upaya pasien dalam mengatasi masalah :-
4. Orang terdekat untuk berbagi ketika ada masalah :
Suami dan keluarganya
5. Apa yang dilakukan untuk menghadapi keadaan sakit saat ini?
Cara pasien untuk menghadapi keadaan sakit saat ini dengan istifar dan berdoa
diberikan kesembuhan.
6. Apakah menggunakan obat/ zat tertentu (misalnya obat penenang, antidepresan,
antipsikotik): Tidak
Data lain :-

Masalah Keperawatan: -
 Ansietas  Ketidakberdayaan
 Ketidakefektifan koping  Ansietas kematian
 Ketakutan  Stres berlebih
 Dukacita  Lainnya: ………………………..
K. Kajian Pola Sistem Kepercayaan
1. Kegiatan ibadah
Sebelum sakit √ Sering  Kadang-kadang  Jarang
Selama sakit  Sering √ Kadang-kadang  Jarang
2. Nilai-nilai/ keyakinan yang bertentangan dengan kesehatan: -
Data lain:-
Masalah Keperawatan: -

 Risiko distres spiritual

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :  Baik  Sedang √ Lemah
Kesadaran : √ Compos mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
GCS : E = ………. V= ……….. M= …………
0
Suhu : 38,8 C
TD: 120/80 mmHg
Lokasi :
Nadi : 90 kali/ menit
Lokasi palpasi: nadi radialis
Frekuensi Pernapasan: 22 kali/ menit
Pulsasi : Kuat
Pulsasi : Teratur

Masalah keperawatan : -s tidak efektif

A. KEPALA DAN LEHER

1. Bentuk kepala : Bentuk kepala normal tidak ada hematum dan massa
2. Mulut
21. Sebaran
danrambut:
Tenggorokan
Rambut tebal merata tidak ada kebotakan,
3. a.Kebersihan
Mulut : rambut:
√ Bersih  Kotor
rambut tampak bersihtidak
Berbau
ada ketombe.
4. b.Terdapat : Tidak
Mukosaluka: Lembab √ Kering  Stomatitis
c. Bau mulut: Ya*
5. Benjolan di kepala: Tidak
d. Tenggorokan :
6. Wajah: simetris
√ Nyeri telan
7. Posisi mata: simetris
 Kesulitan/ gangguan menelan
8. Pergerakan bola mata:
 Pembesaran normal/ tidak normal*
tonsil
 Lain-lain
9. Konjuctiva: Merah muda/ Anemis/ Ikterus/ Lainnya*, sebutkan: …………………
:…………………………………
 B. THORAKS
1. Pola Napas : Irama √ Teratur  Tidak Teratur
Jenis  Dispnea  Kussmaul  Cheyne Stokes
 Lain-lain : ………………………………
2. Bunyi Napas : √ Vesikuler √ Kanan √ Kiri
 Wheezing  Kanan  Kiri
 Ronchi  Kanan  Kiri
 Melemah  Kanan  Kiri
 Menghilang  Kanan  Kiri
3. Sesak napas : Tidak
4. Retraksi Otot Dada : Tidak
5. Batuk : Tidak
6. Produksi Sputum : Tidak
7. Pergerakan Dada : √ Simetris  Asimetris
8. Alat bantu Nafas : Tidak
9. Irama Jantung : √ Reguler  Irreguler
10. Nyeri Dada :  Ya √ Tidak
11. CRT : √ < 2 detik  > 2 detik
12. Distensi Vena Jugular : Tidak
13. Cyanosis : Tidak
14. Lain-lain :
C. ABDOMEN
1. Bentuk: normal
2. Bising Usus: 7 /menit
3. Palpasi: Lembek  Distensi √ Kembung  Ascites
√ Nyeri tekan, lokasi : ulu hati
4. Pembesaran hepar : Tidak
5. Pembesaran lien : Tidak
Lain-lain :
 D. EKSTREMITAS
1. Fraktur : Tidak
2. Dekubitus : Tidak
3. Luka : Tidak
4. Pus : Tidak
5. Kulit :
√ Normal  Luka  Memar
 Kering  Gatal-gatal  Bersisik
 Penurunan sensori  Penurunan sirkulasi  Bengkak
6. Warna kulit :
√ Normal  Ikterus  Sianotik  Kemerahan
 Pucat  Hiperpigmentasi  Ptechie
7. Akral :
√ Hangat  Dingin  Merah
 Kering  Lembab/basah  Pucat
8. Kondisi kulit di sekitar pemasangan infus:
√ Normal  Kemerahan  Bengkak  Nyeri
9. Turgor : √ Baik  Sedang  Jelek
10. Edema : Tidak
11. Pembesaran kelenjar getah bening: Tidak
12. Pemakaian Alat Bantu :  Traksi  Gips  Lokasi : ………………………..…
13. Penurunan mobilitas : Tidak/ Ya* (sebutkan area: ………………………………….)
14. Refleks fisiologis :
 patella  triceps  biceps lain-lain : ……..…………..…
15. Refleks patologis :
 babinsky  brudzinsky  kernig lain-lain : ………………..…
16. Kekuatan Otot ekstremitas

Lain-lain : ……………………………………………………………………….…………….

*tandai lokasi berdasar pengkajian Ekstremitas (*luka, kelemahan, fraktur, edema atau lainnya)
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA (MORSE FALL SCALE)

No Risiko Skor
1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam waktu 3 bulan terakhir
√ Tidak 0
 Ya 25
2 Diagnosa Sekunder (Medis/ Penyakit) > 1
 Tidak 0
√ Ya 25
3 Ambulasi berjalan
√ Bedrest/ dibantu perawat 0
 Kruk/ tongkat/ walker/ alat penopang 15
 Berpegangan pada perabot/ benda sekitar 30
4 Terpasanginfus/ pemberian antikoagulan (heparin)/ obat lain yang mempunyai efek samping
menyebabkan jatuh
 Tidak 0
√ Ya 20
5 Cara berjalan/ berpindah
√ Normal/ bedrest/ imobilisasi 0
 Kelelahan dan lemah 10
 Keterbatasan/ terganggu 20
6 Status mental
√ Normal/ sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri/ penurunan kesadaran 15
45
TOTAL SKOR
 0-24 (tidak berisiko) √ 25-50 (risiko rendah)  >51 (risiko tinggi)
Masalah Keperawatan: -
 Risiko Jatuh
ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis : gastritis
Terapi :
1. Cairan : Jenis : ringer laktat Tetes/ Menit: 28 tetes /menit
2. Diet : TKTP (tinggi kalori tinggi protein)
3 Obat :
No Nama dan Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi
1 Vometa 10 mg/ 8 Mual dan muntah, Gangguan ginjal, hati,
jam/ Oral gangguan pencernaan dan dan hipersensitif
refluks asam lambung terhadap domperidon

2 Xepazym 7.5 mg/ Mengatasi kembung Penderita yang

12 jam/ Oral hipersensitif dengan
komponen obat
(Pancreatin dan
Slmetikon)

3 Braxidin 5 mg/ 8 Gangguan gastrointestinal, Penderita yang

jam/ Oral pengobatan gejala tukak
lambung dan kecemasan
hipersensitif dengan
komponen obat
(Chlordiazepoxide
Hydrochloride dan
Clidinium Bromide)

4 Pumpisel 40 mg/ 12 Tukak lambung, Penderita yang

jam/ IV Refluks asam hipersensitif dengan
lambung, dan komponen obat
meringankan (Pantoprazole)
gejala peningkatan
asam lambung

5 Neurobion 5000 mg/ 24 vitamin

jam/ IV
Hasil pemeriksaan penunjang
No Jenis Pemeriksaan Tanggal Hasil Nilai Rujukan/
Normal
1 EKG 15 Mei 2019 Sinus rhytm Sinus rhytm

2 Laboratorium(Hematologi) 16 Mei 2019

Hemoglobin 9.9* 11.0 – 1.7g/ dL
Hematokrit 30 35.2 – 46.7 %
Eritrosit 3.30* 3.69 – 5.46
Lekosit 5000 4000 -10000/ uL
Trombosit 449.000* 150-400 / uL
PDW 15.5* 9.6- 15.2
P-KCR 32.7 0.19-0.39 %
PCT 0.4 0.2-0.4 %

Laboratorium (Imunologi)
Salmonella Typhi H 1/320* Negative
Salmonella Typhi B-H 1/80* Negative

Laboratorium(Kimia klinik)
GDS 76 75-120 mg/ dL
Asam urat 3.0* 3.5-7.0 mg dL

3 Urin Lengkap 16 Mei 2019

Protein total 7.0 6.6-8.3 g/L
Albumin 3.40 3.20-3.50 g/L
Globulin 3.5 3.8-4.3
Gamma GT 22 <38 u/L

Samarinda, ………………………………
Persepti

………………………….

……………………… , …………………
Yang melakukan pengkajian
……………………………..
ANALISA DATA

No Data (DS dan DO) Etiologi/ Penyebab Masalah

Ds: Nyeri akut iritasi mukosa lambung
 pasien mengatakan nyeri pada sekresi asam lambung
uluh hati sejak 2 hari yang lalu bikarbonat yang naik
 pasien mengatakan rasa turun
nyerinya seperti teriris iris
 pasien mengataka rasa
sakitnya menjalar sampai ke
perut
 pasien mengatakan nyeri
datang secara terus menerus
dan muncul secara tiba tiba
 klien mengatakan nyeri ketika
buang air kecil
 urin pasien tampak keruh dan
berbau amoniak
 klien mengatakan tidak
melakukan aktivitas apapun
karena rasa nyeri
Do:
 pasien terlihat lemas dan pucat
 pasien tampak meringis sambil
memegang bagian perut

2 Ds: Resiko defisit Gangguan nutrisi

 pasien mengatakan sering nutrisi
terlambat makan dan suka
mengkonsumsi makanan pedas
 pasien tidak napsu makan karena
merasa mual
 pasien mengatkan sedang
melakukan program diet TKTP
Do:
 pasien tampak lemas dan pucat
 pasien trlihat tidak berselera saat
makan
 penurunan berat badan
sebelum sakit : 50kg
setelah sakit :48kg
3 Ds: Kurang informasi Defisit pengetahuan
 Klien mengatakan tidak mengetahui tentang kesehatan
penyakitnya
 Klien mengatkan tidak tau apa
pantangan yang di konsumsinya
selama sakit

Do:
Klien tampak merasakan nyeri yang
semakin berat sehingga datang ke rs

4 Ds: konstipasi Ketidakcukupan serat

pasien mengatakan karena tidak ada dan cairan
makanan yang masuk maka sudah tiga hari
ia belum BAB.
Do:
Peristaltik usus menurun

5 Ds: Gangguan nyeri

pasien mengatakan Selama sakit ia hanya mobilitas fisik
ingin berbaring di tempat tidur karena nyeri
dan lemas yang dirasakan.
Do:
Pasien terlihat lemah dan bergantung total
pada perawat dan orang lain

6 Ds: Gangguan pola Istirahat tidak cukup

 Pasien mengatakan tidak dapat tidur
tidur nyenyak
 tidur hanya tiga jam pada malam
hari dan tidak ada tidur pada siang
hari
 tidur selama tiga jam dari pukul
23.00-02.00
Do:
Terdapat kantung mata, mata memerah,
pasien lemas dan sering menguap.

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

a. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung sekresi asam lambung
bikarbonat yang naik turun
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya intake makanan

Nomor Tanggal, Jam Pernyataan Diagnosis Keperawatan

Diagnosis ditemukan
Diagnosis
 Hari/ Rencana Tindakan Nama
Tanggal Diagnosis Keperawatan Tujuan Keperawatan
No Tindakan & Ttd

RENCANA KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. HARI/
TINDAKAN KEPERAWATAN Nama
DX. TANGGAL
DAN RESPON TINDAKAN (EVALUASI FORMATIF) & TTD
KEP / JAM

EVALUASI KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL CATATAN Nama &

KEPERAWATAN /JAM PERKEMBANGAN TTD