ASUHAN KEPERAWATAN

No. RM : 000000
Tgl Masuk : 28 Januari 2021
Tgl Pengambilan Data : 03 Februari 2021
Dianosa Medis Masuk : CHF NYHA III+ Non ST Elevasi Acute Coronary Sindrom
IDENTITAS
Nama : Tn.AH
Umur : 66 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Suku : Bugis
Agama : Islam
Status Mental : Baik (orientasi, daya ingat dan perhatian baik)
Alamat : Jln. BTN Wesabbe 11 Blok C. Maros
Sumber Informasi : Pasien, istri pasien, dan rekam medik
A. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk : Sesak napas
Keluhan utama : Sesak napas
Riwayat keluhan utama : Pasien mengatakan masih sesak napas, dialami sejak 5 hari
yang lalu, pasien juga mengatakan sesak bertambah jika
beraktivitas ringan seperti mengubah posisi tidur dan
berkurang dengan istirahat, pasien juga mengatakan tidur
dengan menggunakan satu bantal dan posisi tempat tidur
15o.
Keluhan saat dikaji : Pasien mengeluh lemas, pasien mengatakan belum bisa
melakukan aktivitas seperti biasa (berdiri dan berjalan)
pasien juga mengatakan seluruh aktivitasnya dibantu oleh
keluarga dan perawat. Pasien mengatakan sering terbangun
di malam hari karena sering buang air kecil.
B. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat penyakit sebelumnya: Pasien mengatakan ada riwayat Hipertensi dan Diabetes
Mellitus.

31
 32

Riwayat penyakit sekarang : Congestive Heart Failure + Non ST Elevasi Acute

Coronary Sindrom + Acute on CKD
Riwayat kesehatan keluarga: Pasien mengatakan orangtua dari bapak ada riwayat
Hipertensi dan Diabetes Mellitus.
C. GENOGRAM
plk
GI

GII ? ?

? ? ? ?
?

GIII 66 5
4

23 2 1 +

Keterangan :
: Laki-laki : Garis pernikahan
: Perempuan ? : Tidak diketahui
: Meninggal : Satu rumah
: Pasien : Garis keturunan

Generasi I : Kakek dan nenek pasien baik dari ayah maupun ibu telah meninggal
dunia karena faktor usia. Nenek pasien dari pihak ayah ada riwayat
Hipertensi dan Diabetes Mellitus.
Generasi II : Kedua orang tua pasien telah meninggal dunia, karena faktor usia.
Generasi III : Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Saudara pertama pasien
telah meninggal dunia karena penyakit jantung. Pasien telah menikah
dan mempunyai 3 orang anak.
D. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien
a. Hal yang dipikirkan saat ini: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh, dan bisa
berkumpul dengan keluarganya.
 33

b. Harapan setelah perawatan: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh, kontrol obat
teratur, dan cepat pulang ke rumah.
2. Sosial/Interaksi
a. Hubungan klien dengan keluarga: Baik, keluarga pasien saling berinteraksi
dengan baik antara satu dengan yang lainnya.
b. Hubungan klien dengan tetangga: Baik, pasien juga mengatakan bahwa pasien
selalu berinteraksi dengan dengan baik dengan tetangga di sekitar rumahnya.
c. Dukungan keluarga: Pasien mengatakan keluarga selalu mendukungnya dalam
kondisi apapun misalnya seperti sekarang (pasien mengatakan istri dan anaknya
selalu menemani pasien).
d. Reaksi saat interaksi: Baik, pasien dan keluarga dapat berinteraksi dengan baik
kepada pasien dan keluarga pasien yang lainnya serta kepada perawat maupun
tenaga medis lainnya.
3. Spritual/Kepercayaan
a. Kegiatan ibadah yang dilakukan selama sakit: Berdoa.
b. Tanggapan mengenai kondisi saat ini terkait dengan kepercayaan pasien: Pasien
mengatakan bahwa dia menderita penyakitnya itu dari yang Maha Kuasa, dan
pasien percaya akan rencana yang Maha Kuasa, serta selalu optimis akan cepat
sembuh dan beraktivitas seperti biasanya.
E. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Tabel 3.1 Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

- Berat Badan 70 kg 68 kg
- Jenis makanan/jenis diet Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk, buah
- Makanan yang disukai Semua jenis makanan Semua jenis makanan
- Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai
- Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
- Nafsu makan Baik Kurang (pasien mengatakan
hanya mampu
menghabiskan 2-3 sendok
makan dari porsi yang
disediakan)

- Perubahan berat badan 6 Tetap Menurun (BB dari 70 kg

bulan terakhir menjadi 68 kg)
Catatan: Terlihat porsi makan pasien tidak dihabiskan
 34

2. Tabel 3.2 Cairan

Sebelum Sakit Saat Sakit

- Jenis minuman Air putih Air putih
- Frekuensi 6-7 kali/hari 4-5 kali/ hari
- Terapi cairan - (Terpasang NaCl 0,9%
500 cc/24 jam)
- Jumlah 2000 cc/hari 600 cc/hari
- CRT - <3 detik
- Turgor Baik Baik
- Mukosa Lembab Lembab

3. Tabel 3.3 Eliminasi (BAB/BAK)

Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Buang Air Besar
- Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Waktu Pagi Tidak teratur
- Konsistensi Lunak Lunak
b. Buang Air Kecil
- Frekuensi 6-7 kali/hari 7-8 kali/hari
- Volume Tidak terhitung ± 930 cc
- Warna Kuning Kuning
- Bau Amoniak Amoniak
- Keluhan lain Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
4. Tabel 3.4 Istirahat/tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Siang
- Jumlah jam tidur 13.00-15.00 (2 jam) 12.30-15.30 (3 jam)
- Pola tidur Baik Baik
- Keluhan selama Tidak ada Tidak ada
tidur
b. Malam
- Jumlah jam tidur 21.00-05.00 (8 jam) 22.00-05.00 (7 jam)
- Pola tidur Baik Cukup
- Keluhan selama Tidak ada (Pasien mengatakan sering
tidur terbangun dimalam hari
karena sering BAK)
 35

5. Tabel 3.5 Personal Hygiene

Sebelum Sakit Saat Sakit

- Frekuensi mandi 2 kali/hari 1 kali/hari
- Cuci rambut 1 kali/3hari 1 kali/3hari
- Gunting kuku 1 kali/minggu Belum pernah
- Sikat gigi 2 kali/hari 1 kali/hari

6. Tabel 3.6 Aktivitas/Mobilitas fisik

Sebelum Sakit Saat Sakit

- Kegiatan sehari-hari Nonton TV Berbaring, pasien
mengatakan belum bisa
melakukan aktivitas
seperti berdiri dan
berjalan, dan semua
aktivitasnya dibantu oleh
keluarga dan perawat
- Kondisi yang Tidak ada Penyakit yang dialami
membatasi (Non ST Acute Coronary
Sindrom + CHF)
- Keterbatasan Tidak ada Aktif pada esktremitas
pergerakan
- ROM Aktif Aktif (tetapi lemah)

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran: Composmentis dengan GCS 15 (E4 V5 M6)
2. Vital sign:
Saat istirahat:
TD : 195/105 mmHg HR : 95 kali/menit
RR : 28 kali/menit S : 36,5ºC
Satelah beraktivitas:
TD : 205/81 mmHg HR : 96 kali/menit
RR : 28 kali/menit S : 36oC
3. Antropometri
BB : 68 kg
TB : 167 cm
IMT : Berat Badan (kg) = 68 kg = 24
Tinggi Badan (m) x Tinggi Badan (m) (1,67 m)2
 36

4. Sistem Pernapasan
Hidung : Tidak ada sekret
Leher : Ada distensi vena jugularis R+4 cmH2O posisi 45 derajat
Dada : Simetris kanan dan kiri
Saturasi : 98%
Clubbing Finger : (-) bentuk kuku dan jari normal
Bunyi napas tambahan : Ada ronchi basal
5. Sistem Kardiovaskuler
Conjungtiva : Tidak anemis
Ictus Cordis : Terlihat, denyutan dinding thoraks hanya berbentuk
tonjolan kecil di ICS 5 pada linea medioklavikularis kiri
selebar 1 cm
Bunyi Jantung : bunyi jantung 1 (S1) terdengar bunyi (lup) pada ruang
ICS V sebelah kiri sternum di atas apeks jantung, dan
bunyi jantung II (S2) terdengar bunyi (dup) pada ICS II
sebelah kanan sternum, irama reguler
Bunyi Jantung tambahan : Tidak terdengar bunyi jantung tambahan
CRT : <3 detik
Gambaran EKG : Sinus ritme dengan HR 93 kali/menit, dan Ischemik
anterolateral

6. Sistem Pencernaan
Bibir : Mukosa bibir lembab
Keadaan mulut : Bersih
Inspeksi Abdomen : Simetris kiri dan kanan
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali/menit
Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati)
Kuadran kiri atas: tympani (lambung)
Kuadran kanan bawah: tympani (Caecum dan apendiks)
Kuadran kiri bawah: tympani (kolon sigmoid)
Palpasi : Ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan
7. Sistem Indera
Mata
 37

Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan/edema pada palpebral, gerakan

kelopak mata simetris
Bulu mata/alis : Simetris kiri dan kanan
Hidung
Fungsi penciuman : Baik, pasien mampu membedakan bau minyak kayu putih
dengan parfum
Jalan napas : Bebas, tidak ada secret
Telinga
Keadaan daun telinga : Tidak dikaji
Fungsi pendengaran : Baik
8. Sistem Saraf
Fungsi serebral
Status mental : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4 V5 M6)
Fungsi cranial
N.I Olfaktorius : Penciuman pasien baik, pasien mampu membedakan bau
minyak kayu putih dengan bau parfum
N.II. Optikus : Pemeriksa menggunakan lapang pandang (Confrontation
Test) pasien mampu mengikuti instruksi perawat dan
penglihatan pasien baik
N.III Oculomotorius, N.V Trigeminus, N.VI Abdusen: Gerakan bola mata: dapat
mengikuti stimulus yang diberikan, pupil: isokor dan
berespon terhadap cahaya, sensoris (pasien merasakan
nyeri, suhu, tekanan, semua baik), pasien juga memiliki
reflex berkedip
N.IV Troclearis : Pasien dapat menutup rahangnya dan dapat mengunyah,
serta gerakan lateral baik
N.VII Facialis : - Sensorik: Baik (pasien merasakan nyeri, suhu, tekanan,
semua baik)
- Motorik: Baik, pasien dapat mengerutkan dahinya,
mampu mengekspresikan mimik muka saat marah dan
senang
 38

N.VIII Vestibulococlearis: Pendengaran baik, keseimbangan antara telinga kanan

dan kiri
N.IX Glosufaringeus : Pasien dapat menelan, dan pasien mampu mengecap
bagian anterior lidahnya (rasa manis), bagian lateral (asam
dan asin), bagian posterior (rasa pahit)
N.X Vagus : Pasien dapat menelan, pasien memiliki reflex muntah, dan
memiliki reflex abdomen
N.XI Aksesoris : Pasien dapat menggerakkan leher, kepala dan dapat
menggerakkan bahunya
N.XII Hipoglosus : Pasien mampu menggerakkan lidahnya
Fungsi motorik
Massa otot : Tidak dikaji
Kekuatan otot : (Manual Muscle Testing/MMT)
5 5
5 5
Interpretasi : Pada ekstremitas atas dextra dan sinistra serta ektremitas
bawah dextra dan sinistra mampu melawan gerakan
gravitasi, dapat melawan tahanan secara penuh dari
pemeriksa.
Keterangan :

Skala Nilai Keterangan

Normal 5 Mampu menggerakkan persendian, mampu melawan
gravitasi dan dapat melawan tahanan secara penuh dari
pemeriksa
Baik 4 Mampu menggerakkan persendian, mampu melawan
gravitasi, dan dapat melawan tahanan ringan atau
sedang dari pemeriksa
Sedang 3 Hanya mampu melawan gaya gravitasi
Buruk 2 Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
Sedikit 1 Kontraksi otot dapat di palpasi tanpa gerakan
persendian
Tidak ada 0 Tidak ada kontraksi otot
Tabel 3.7 Penilaian kekuatan otot
Fungsi sensorik
Suhu : 36,5oC
 39

Nyeri : Tidak ada nyeri

Fungsi cerebellum
Koordinasi dan keseimbangan: Tidak dikaji
Refleks
Refleks patologis : Kernig sign (-) pada ekstremitas bawah dextra dan
sinistra, laseq sign (-) pada ekstremitas bawah dextra dan
sinistra.
Refleks fisiologis : Bisep (+) pada dextra dan sinistra, trisep (+) pada dextra
sinistra, patella (+) dextra dan sinistra.
Iritasi meningen : Tidak dikaji
9. Sistem musculoskeletal
Kepala dan leher : Bentuk kepala mesochepal, gerakan kepala dan leher baik
Vertebra : tidak ada kelainan seperti skoliosis, lordosis ataupun
kiposis
ROM dan fungsi gerak : Gerakan baik
Lutut : Gerakan baik
Kekuatan ektremitas atas dan bawah: Baik
Tabel 3.8 Pengkajian risiko jatuh pasien dewasa (Skala Morse)

SCORE
FAKTOR RISIKO SKALA
STANDAR HASIL
Yes 25 -
Riwayat jatuh
No 0 -
Diagnosis sekunder Yes 15 15
No 0 -
Furnitur 30 -
Menyokong tongkat/
Menggunakan alat-alat bantu Alat penopang/ 15 -
Walker
Bed Rest 0 -
Yes 20 20
Obat
No 0 -
Terganggu 20 -
Gaya Berjalan
Lemah 10 -
Lupa/Pelupa 15 -
Kesadaran
Baik 0 -
Jumlah Skor 35
 40

Ket:
- Risiko tinggi ≥45
- Risiko sedang 25-44
- Risiko ringan 0-24
10. Sistem integumen
Rambut : Rambut pasien terlihat hitam, nampak bersih, dan tidak
ada ketombe
Kulit : Warna kulit tidak ikterus, teraba dingin (36,5oC)
Kuku : Nampak bersih dan tidak mudah patah
Ekstremitas : Bengkak pada kedua kaki
11. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid: Tidak ada
Polidipsi : Tidak
Poliuri : Ya, pasien mengatakan sering BAK pada malam hari
(output urine 930 cc/7 jam)
Poliphagi : Tidak
12. Sistem perkemihan
Edema Palpebra : Tidak
Moon Face : Tidak
Edema anasarka : Tidak
Distensi kandung kemih : Tidak ada
13. Sistem reproduksi
Keadaan genetalia : Tidak dikaji
Kelainan seksual : Tidak ada
14. Sistem imun
Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: Tidak ada
 41

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Kimia Darah (29 JANUARI 2021)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
KIMIA DARAH
Penanda Jantung
CK 257,33 L(<190);P(<167) U/L ↑
CK-MB 48,6 <25 U/L ↑
Imunoserologi lain
Troponin I >10,0* <0,01 ng/ml ↑

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Keterangan

Kimia Darah
Analisa Gas Darah
PH 7,461 7,35-7,45 ↑
SO2 99,6 95-98 % ↑
PO2 167,2 80,0-100,0 mmHg ↑
ctO2 20,9 15,-22,3 ml/dl dbn
PCO2 34,1 35,0-45,0 mmHg ↓
ctCO2 25,6 23-27 mmol/l dbn
HCO3 24,5 22-26 mmol/l dbn
BE 0,5 -2 s/d +2 mmol/l dbn
Kesan: Alkalosis Respiratorik Murni

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

KIMIA DARAH
Glukosa
GDP 153 110 mg/dl ↑
GD2PP 195 <200 mg/dl dbn
HbA 1c 6,7 4-6 % ↑
Fraksi Lipid
Kolesterol Total 443 200 mg/dl ↑
Kolesterol HDL 69 L(>55);P(65) mg/dl ↑
Kolesterol LDL 233 <130 mg/dl ↑
 42

Trigliserida 197 200 mg/dl dbn

Kesan: Hiperlipidemia

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Keterangan

Hematologi Rutin
WBC 16,01 4,00-10,0 10³/uL ↑
RBC 5,61 4,00-6,00 106/uL dbn
HGB 16,6 12,0-16,0 g/dL ↑
HCT 46,5 35,0-55,0 % dbn
MCV 82,9 80,0-100,0 fL dbn
MCH 29,6 26,0-34,0 Pg dbn
MCHC 35,7 31,0-35,0 g/dL dbn
PLT 387 150-400 10³/uL dbn
RDW-SD 41,6 37,0-54,0 fL dbn
RDW-CV 13,8 10,0-15,0 % dbn
PDW 13,0 10,0-18,0 fL dbn
MPV 11,1 6,50-11,0 fL dbn
P-LCR 33,3 13,0-43,0 % dbn
PCT 0,43 0,15-0,50 % dbn
NEUT 11,07 52,0-75,0 10³/uL dbn
(69,2%) (%)
LYMPH 2,21 20,0-40,0 10³/uL ↓
(13,8%) (%)
MONO 1,88 2,00-8,00 10³/uL ↑
(11,7%) (%)
EO 0,81 (5,1%) 1,00-3,00 10³/uL ↑
BASO 0,02 (0,3%) 0,00-0,10 10³/uL dbn
IG 0,02 (0,3%) 0,0-72,0 10³/uL dbn
Kesan: Leukositosis

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

HEMATOLOGI
Jam I:50
Laju Endap darah <10 mm ↑
Jam II:67
KIMIA DARAH
Glukosa
GDP 170 110 mg/dl ↑
Fungsi Ginjal
Ureum 227 10-50 mg/dl ↑
Kreatinin 4,82 L(<1,3);P(<1,1) mg/dl ↑
Elektrolit
Natrium 142 136-145 mmol/l Dbn
Kalium 4,1 3,5-5,1 mmol/l Dbn
Klorida 100 97-111 mmol/l Dbn
Kesan : Azotemia
2. ECHOCARDIGRAM (30 januari 2021)
 43

Gambar 3.1 Foto Pemeriksaan Echocardiogram

Kesan:
- Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun, ejeksi fraksi 29% (BIPLANE)
- Dilatasi ventrikel kiri
- Hipertrofi ventrikel kiri eksentrik
- Hipokinetik dan akinetik segmental
- Mitral regurgitasi ringan
3. Foto thorax PA ( 30/01/21)
Kesan pemeriksaan :
 Cardiomegaly disertai dilatation, elongation et atherosclerosis
 Bronchopneumonia dextra
4. USG Abdomen Atas dan Bawah (31/1/ 2021)

Gambar 3.2 Foto Pemeriksaan USG Abdomen Atas dan Bawah

Kesan:
- Tanda-tanda PNC bilateral
 44

- Hypertrofi prostat
- Tidak tampak kantong GB (post op)
- Organ-organ intra abdomen lainnya yang terscan dalam batas normal
 45

5. EKG (26 januari 2021)

Interpretasi:
a. Irama : teratur (reguler)
b. HR : 1500/16 Kotak Kecil = 93 kali/menit
c. Gelombang P : Lebar = 2 Kotak Kecil (0,08 detik)
Tinggi = 2 Kotak Kecil (0,2 mv)
Ada gelombang P terbalik di lead V1 → Junctional
d. PR Interval : Lebar = 4 Kotak Kecil (0,16 detik)
e. Kompleks QRS : Lebar = 2 Kotak Kecil (0,08 detik)
f. Segmen ST : - ST depresi di lead I, AVL → Ischemik high lateral
- ST depresi di lead II, di lead III, AVF Normal → Tidak
bermakna
- T invertid di lead V2, dan di lead 1 normal → Tidak bermakna
- ST depresi + T invertid di lead V3,V4 → Ischemik anterior
- ST depresi + T invertid di lead V5,V6 → Ischemik low lateral
Kesimpulan:
- Sinus ritme, dengan HR 93 kali/menit
- Ischemik Anterolateral
 46

H. TERAPI YANG DIBERIKAN (Tabel 3.10)

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping

Nacl 0,9% 500 IV Pengganti cairan plasma Hipersensitif terhadap komponen Semua obat pasti memiliki efek
ml/24 isotonic yang hilang, pengganti ini samping, namun tidak semua
jam cairan pada kondisi alkalosis - Hipernatremia orang akan mengalami efek
hipokloremia - Asidosis samping tersebut. Efek samping
- Hipokalemia yang mungkin terjadi selama
penggunaan NaCl 0,9% otsu
infus antara lain:
- Hipernatremia (kadar
natrium darah yang tinggi)
- Hiperkloremia (kadar gula
darah dibawah normal)
Furosemide 40 mg/12 IV Udem karena panyakit jantung, Gagal ginjal dengan anuria, Gangguan elektrolit, dehidrasi,
jam hati, dan ginjal. Terapi prekoma dan koma hepatic, hipovelemia, hipotensi,
tambahan pada udem defisiensi elektrolit, peningkatan kreatinin darah
pulmonary akut dan udem otak hipovelemia, hipersensitivitas
yang diharapkan mendapatkan
onset diuresis yang kuat dan
cepat
NTG 40 SP Hipertensi, gagal jantung - Hipersensitivitas terhadap - Gangguan sistem saraf: sakit
mg/menit kongestif yang tidak responsive nitrat kepala, pusing
karena infark miokardia akut, - Pendarahan berat otak - Gangguan saluran cerna:
angina tidak stabil - Trauma kepala mual, muntah, nyeri
- Hipovolemia tak terkoreksi abdomen.
dan hipotensi berat - Gangguan jantung: hipotensi,
- Pasien dengan kecenderungan takikardia, palpitasi,
 47

glaukoma sudut sempit brakikardia paradoksilat

- Lainnya: diaphoresis,
ketakutan, kelelahan, rasa
tidak nyaman pada
retrosternal, kejang otot
Miniaspi 80 mg/24 Oral Mencegah agregasi platelet pada - Hipersensitivitas, termasuk asma Iritasi gastrointestinal, mual, muntah,
jam infark miokard & angina tak stabil; - Tukak peptik, varisela dangejala perdarahan gastrointestinal, tukak
mencegah serangan iskemik otak influenza; perdarahan sub kutan; peptik, serangan dispneu, reaksi kulit,
sepintas terapi antikoagulan, hemofilia dan trombositopenia
trombositopenia
- Anak <12 tahun
- Hamil trimester 3
Clopidogrel 75 mg/24 Oral Untuk menurunkan Pasien yang hipersensitif terhadap Secara umum dapat terjadi
jam aterotrombosis yang menyertai: komponen yang terkandung di dalam konstipasi, diare, ulkus
CPG. Pasien yang mengalami
- Serangan infark miokard, peptikum, ulkus gaster dan
perdarahan patologis seperti  ulkus
serangan stroke atau peptikum atau perdarahan intrakranial duodenum, muntah, perdarahan
penyakit pembuluh darah
perifer
- Non-ST segment elevation acute
coronary syndrome dengan
pemakaian bersama asetosal
- ST segment elevation acute
myocardinal infarction,
dikombinasikan dengan
acetylsalicylic acid (ASA,
aspirin)
Atorvastatin 40 mg/24 Oral - Membantu menurunkan Obat tidak boleh diberikan - Dapat terjadi efek samping
jam kadar kolesterol jahat (LDL) kepada: kognitif yang reversibel
- Mengatasi - Orang yang mengalami (dapat pulih) dan tidak
 48

hipertrigliseridemia hipersensitivitas terhadap berbahaya

(trigliserida tinggi) atorvastatin - Peningkatan kadar gula darah
- Meningkatkan kolesterol - Penyakit liver aktif atau dan hemoglobin glikosilat
baik (HDL) peningkatan transaminase (HbA1c) dengan pemberian
- Mencegah terjadinya yang tidak dapat dijelaskan statin
penyakit stroke - Kehamilan (tidak boleh - Perhatian pada pemberian
- Menurunkan risiko terkena digunakan untuk ibu hamil) obat ini untuk lansia; karena
penyakit jantung - Ibu menyusui risiko miopati (gangguan
- Membantu mengobati otot)
disbetalipoproteinemia
- Sebagai terapi pencegahan
penyakit kardiovaskuler
Ceftriaxone 2 gr/24 IV Infeksi saluran napas, infeksi Hipersensitive terhadap - Gastrointestinal: feces encer/diare,
jam THT, infeksi saluran kemih, antibiotik ceftriaxone, neonatus mual, muntah, stomatitis dan
glositis
sepsis, meningitis, infeksi - Kulit: pruritus, urtikaria, dermatitis
tulang, sendi, dan jaringan alergi, udema, eksantem, eritema
lunak, infeksi intra abdominal multiforma
dan lain-lain
Amlodipine 10 mg/24 Oral Pengobatan hipertensi Penderia-penderita yang - Efek samping yang sering
jam sensitive terhadap hidropiridine dapat berupa sakit kepala,
pusing, mengantuk,
kelelahan, mual, nyeri perut,
kulit merah, berdebar
- Efek samping yang jarang
dapat berupa kelainan darah,
depresi, insomnia, takikardia,
dan impotensi
- Efek samping yang sangat
jarang yaitu penyakit kuning
 49

yang dapat berakibat fatal

Allopurinol 300 Oral Allopurinol diindikasikan pada - Penderita yang hipersensitif - Ruam kulit
mg/48 kondisi berikut: atau alergi terhadap - Diare
jam - Hiperurisemia primer: gout allopurinol ataupun - Mual
- Hiperurisemia sekunder: komponen lain yang
mencegah pengendapan terkandung dalam sediaan
asam urat dan kalsium obat.
oksalat - Keadaan serangan akut gout
- Produksi berlebihan asam
urat antara lain pada
keganasan, polisitemia vera,
terapi sitostatik
Nephrosteril 200 IV Suplai asam amino pada gagal - Gangguan metabolisme asam - Mual, menggigil, & muntah
mg/24 ginjal akut & kronik misalnya dalam amino, gangguan hati stadium (karena pemberian tetesan infus
jam kondisi malnutrisi, hipoproteinemia, lanjut, insufisiensi jantung yang yang terlalu cepat)
pra dan pasca operasi. berat, hiperhidrasi, hipokalemia, - Erupsi, ruam kulit (hentikan
hiponatremia pemberian).
- Koma hepatik, kelainan - Rasa tidak nyaman pada dada,
metabolisme asam amino yang palpitasi; peningkatan SGOT,
bersifat herediter, gangguan ginjal SGPT, bilirubin total, amonia,
berat atau azotemia, BUN dan kreatinin, asidosis,
hiperamonemia demam, sakit kepala, nyeri
vaskuler, edema pada ekstremitas
bawah, hiperkalemia, mulut kering
Kalitake 1 Oral Hiperkalemia sebagai akibat gagal - Hipertiroid - Traktus gastrointestinalis: dapat
sachet/12 ginjal akut dan kronis - Mieloma multiple terjadi konstipasi dan lebih jarang
jam - Sarkoidosis atau metastasis nausea, vomitus, anoreksia dan
dispepsia
karsinoma dengan gagal ginjal dan
hiperkalsemia - Elektrolit, kadang terjadi
- Kadar kalium/potassium serum hipokalemia, harus dilakukan
monitoring terhadap kadar kalium
kurang dari 5 mmol/L
 50

- Riwayat hipersensitivitas terhadap serum dan jika perlu dosisnya

resin polistirene sulfonate dikurangi/dihentikan
- Dapat juga terjadi
hiperkalsemia
Laxadin 15 cc/24 Oral Laxadine dapat digunakan Tidak semua orang boleh Laxadine umumnya ditoleransi
jam untuk mengatasi konstipasi atau menggunakan obat ini, penderita dengan baik oleh tubuh. Namun
susah buang air besar yang yang diketahui memiliki kondisi beberapa efek samping
memerlukan perbaikan pada di bawah ini tidak boleh mungkin muncul dan perlu
gerak peristaltik usus, menggunakan: tidak boleh diperhatikan, antara lain sebagai
melembutkan feses, pelicin diberikan pada orang dengan berikut: Ruam kulit, pruritus,
jalan feses sehingga lebih riwayat hipersensitif/alergi perasaan terbakar pada perut,
mudah dikeluarkan. Laxadien terhadap kandungan obat ini. kolik abdomen atau kram usus,
juga digunakan dalam prosedur Tidak diberikan pada penderita kehilangan cairan dan elektrolit
pengosongan usus sebelum obstruksi usus. Hindari tubuh secara berlebihan, diare,
proses radiologi atau operasi penggunaan obat ini pada mual dan muntah
penderita nyeri perut yang belum
diketahui penyebabnya
Micardis 80 mg/24 Oral Hipertensi esensial - Obstruksi saluran empedu, Gangguan gastrointestinal, infeksi
jam gangguan fungsi hati atau ginjal saluran napas atas, kecemasan,
berat. gangguan daya penglihatan, vertigo,
- Intoleransi fruktosa herediter eksema, berkeringat banyak, artralgia,
kram atau nyeri tungkai, tendinitis,
- Hamil, laktasi
gejala yang menyerupai influenza,
nyeri dada dan punggung, mialgia,
kemih
Clonidin 0,075 Oral Berdasarkan mekanisme - Diketahui memiliki riwayat Clonidine umumnya ditoleransi
mg/8 jam kerjanya dan penggunaan klinis, hipersensitif atau alergi dengan baik. Namun demikian,
Clonidine umumnya digunakan terhadap kandungan obat ini beberapa efek samping yang
untuk mengatasi kondisi - Penderita bradikardia parah mungkin muncul perlu
kesahatan berikut: - Penderita sick sinus syndrom diperhatikan, antara lain sebagai
 51

- Mengatasi hipertensi berikut:

- Mengatasi hot flush atau - Pusing, sakit kepala,
sensasi panas pada saat mengantuk
menopouse - Mulut kering, sembelit,
- Pencegahan sakit kepala depresi, mual dan muntah
vaskular sepeti migrain - Kelelahan dan gangguan tidur
- Mengurangi sakit parah yang - Menurunnya libido
diakibatkan kanker - Retensi cairan dan urin.
- Terapi meringankan - Ruam pada kulit.
dismenore parah - Kram otot.
- Sebagai detoksifikasi pada - Detak jantung tidak stabil.
pesien yang menjalani terapi
pengurangan kecanduan
opioid, alkohol dan nikotin
 52

Tabel 3.11 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Pasien mengeluh sesak napas - Keadaan umum pasien terlihat lemah
- Pasien mengeluh lemas - Total Skor Skala Morse 35
- Pasien mengatakan merasa mudah lelah - Usia pasien 66 tahun
setelah beraktivitas - Ada suara napas tambahan ronchi
- Pasien juga mengatakan sesak bertambah - Gambaran EKG (Ischemik anterolateral)
jika beraktivitas ringan seperti mengubah - Hematologi
posisi tidur dan berkurang dengan Penanda Jantung:
istirahat CK 257,33 U/L (L(<190);P(167))
- Pasien juga mengatakan tidur dengan CK-MB 48,6 U/L (<25)
menggunakan satu bantal dan posisi Imumoserologi lain:
tempat tidur 15o Troponin I >10,0 ng/mg (<0,01)
- Pasien mengatakan belum bisa - ECHOCARDIOGRAM
melakukan aktivitas seperti biasa (berdiri Kesan:
atau berjalan) - Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun,
- Pasien mengatakan semua aktivitasnya ejeksi fraksi 29% (BIPLANE)
dibantu oleh keluarga dan perawat - Dilatasi ventrikel kiri
- Hipertrofi ventrikel kiri eksentrik
- Hipokinetik dan akinetik segmental
- Mitral regurgitasi ringan
- Pemeriksaan laboratorium
Kimia Darah
Glukosa:
GDP 153mg/dl (110)
HbA 1c 6,7% (4-6)
Fraksi lipid:
Kolesterol total 443 mg/dl (200)
Kolesterol LDL 233 mg/dl (<130)
- Pemeriksaan laboratorium
Kimia darah
Analisa gas darah:
pH 7,461 (7,35-7,45)
 53

SO2 99,6% (95-98%)

PO2 167,2 mmHg (80,0-100,0)
PCO2 34,1 mmHg (35,0-45,0)
Kesan: Alkalosis respiratorik
- USG Abdomen atas dan bawah Kesan:
- Tanda-tanda PNC bilateral
- Hypertrofi prostat
- Vital sign:
Saat istirahat:
TD : 195/105 mmHg HR : 95 kali/menit
RR : 32 kali/menit S : 36,5ºC
Satelah beraktivitas:
TD : 205/81 mmHg HR : 96 kali/menit
RR : 32 kali/menit S : 36oC
 54

Tabel 3.12 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS: Gangguan pertukaran
- Pasien mengeluh sesak napas gas
DO:
- RR: 32 kali/menit Definisi: Kelebihan
- Ada suara napas tambahan ronchi atau defisit pada
- Pemeriksaan laboratorium oksigenasi dan/atau
Kimia darah eliminasi karbon
Analisa gas darah: dioksida pada membran
pH 7,461 (7,35-7,45) alveolar-kapiler.
SO2 99,6% (95-98%)
PO2 167,2 mmHg (80,0-100,0) (Nanda Hal.220)

PCO2 34,1 mmHg (35,0-45,0)

Kesan: Alkalosis respiratorik murni
2. DS: Penurunan Curah
- Pasien mengeluh sesak Jantung
- Pasien mengeluh lemas
Definisi:
- Pasien mengatakan merasa mudah lelah setelah
Ketidakadekuatan darah
beraktivitas
yang dipompa oleh
DO:
jantung untuk
- ECHOCARDIOGRAM
memenuhi kebutuhan
Kesan:
metabolik tubuh.
- Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun, ejeksi
fraksi 29% (BIPLANE)
(Nanda Hal.244)
- Dilatasi ventrikel kiri
- Hipertrofi ventrikel kiri eksentrik
- Hipokinetik dan akinetik segmental
- Mitral regurgitasi ringan
- Gambaran EKG
Kesimpulan: (Ischemik anterolateral)
- Hematologi
Penanda Jantung:
CK 257,33 U/L (L(<190); P(167))
 55

CK-MB 48,6 U/L (<25)

Imumoserologi lain:
Troponin I >10,0 ng/mg (<0,01)
- Pemeriksaan laboratorium
Kimia Darah
Fraksi lipid:
Kolesterol total 443 mg/dl (200)
Kolesterol LDL 233 mg/dl (<130)
Kesan: hiperlipidemia
- Vital sign:
TD : 195/105 mmHg HR : 95 kali/menit
RR : 30 kali/menit S : 36,5ºC
3. DS: Intoleransi aktivitas
- Pasien mengeluh sesak
Definisi:
- Pasien juga mengatakan sesak bertambah jika
Ketidakcukupan energi
beraktivitas ringan seperti mengubah posisi tidur dan
psikologis atau
berkurang dengan istirahat
fisiologis untuk
- Pasien juga mengatakan tidur dengan menggunakan
melanjutkan atau
satu bantal dan posisi tempat tidur 15o
menyelesaikan aktifitas
- Pasien mengatakan merasa mudah lelah setelah
kehidupan sehari-hari
beraktivitas
yang harus atau
- Pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas
yangingin dilakukan.
seperti biasa (misal: berdiri atau berjalan)
- Pasien mengatakan semua aktivitasnya dibantu oleh
(Nanda Hal.241)
keluarga dan perawat
DO:
- Keadaan umum pasien terlihat lemah
- Gambaran EKG (Ischemik Anterolateral)
- Vital sign:
Saat istirahat:
TD : 195/105 mmHg HR : 95 kali/menit
RR : 30 kali/menit S : 36,5ºC
Satelah beraktivitas
TD : 205/81 mmHg HR : 96 kali/menit
 56

RR : 30 kali/menit S : 36oC
4. Faktor risiko: Risiko ketidakefektifan
- Adanya riwayat hipertensi perfusi ginjal
TD : 195/105 mmHg
- Pemeriksaan laboratorium (02 Juli 2018) Definisi: Rentan
Kimia Darah terhadap penrunan
Glukosa: sirkulasi darah ke
GDP 153 mg/dl (110) ginjal, yang dapat
HbA 1c 6,7% (4-6) mengganggu kesehatan.
Kesan: hiperglikemia
Fungsi ginjal (Nanda Hal.249)

Ureum 227 mg/dl

Kretinin 4,82 mg/dl (L<1,3/P<1,1)
Kesan: azotemia
- USG Abdomen atas dan bawah (02 Juli 2018)
Kesan:
- Tanda-tanda PNC (chronic pyelonefritis) bilateral
- Hypertrofi prostat
5. Faktor risiko: Risiko Jatuh
- Total Skor Skala Morse 35
- Usia Pasien 66 tahun Definisi: Rentan
terhadap peningkatan
risiko jatuh, yang dapat
menyebabkan bahaya
fisik dan gangguan
kesehatan.

(Nanda Hal.410 )
 57

Tabel 3.13 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Prioritas Tgl ditemukan Tgl teratasi

I Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan 2 februari 2021 -
perubahan membran alveolus-kapiler
II Penurunan curah jantung berhubungan dengan 2 februari 2021 -
perubahan volume sekuncup
III Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 2 februari 2021 -
ketidakseimbangan antara suplay dan
kebutuhan oksigen
IV Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal 2 februari 2021 -

V Risiko jatuh 2 februari 2021 -

 58

NURSING CARE PLAN

No. Diagnosa Keperawatan dan Data Penunjang

Tujuan/Kriteria hasil (NOC) Intervensi keperawatan (NIC)
Dx (NANDA)
I. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola napas
perubahan membran alveolus-kapiler, ditandai keperawatan selama 3x8 jam 2. Monitor AGD dan kadar elektrolit darah
dengan: gangguan pertukaran gas teratasi sebagaimana mestinya
S: dengan kriteria: 3. Pertahankan kepatenan jalan napas
- Pasien mengeluh sesak napas - Menunjukkan jalan napas 4. Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi
DO: paten yang adekuat (misal: membuka jalan napas
- RR: 30 kali/menit - Pernapasan normal 16-20 atau menaikkan posisi kepala di tempat tidur)
- Ada suara napas tambahan ronchi basal kali/menit 5. Kolaborasi: Pemberian O2
- Pemeriksaan laboratorium - Hasil AGD dalam batas
Analisa gas darah: normal
pH 7,461 (7,35-7,45)
SO2 99,6% (95-98%)
PO2 167,2 mmHg (80,0-100,0)
PCO2 34,1 mmHg (35,0-45,0)
Kesan: Alkalosis respiratorik murni
II. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
perubahan volume sekuncup, ditandai dengan: keperawatan selama 3x8 jam 2. Monitor EKG, adakah perubahan segmen ST,
penurunan curah jantung dapat sebagaimana mestinya
DS: teratasi dengan kriteria hasil: 3. Dorong adanya peningkatan aktivitas
 59

- Pasien mengeluh sesak (3) deviasi sedang dari kisaran bertahap ketika kondisi pasien sudah
- Pasien mengeluh lemas normal ke (5) tidak ada deviasi dari distabilkan
- Pasien mengatakan merasa mudah lelah kisaran normal: 4. Catat tanda dan gejala penurunan curah
setelah beraktivitas - Tekanan darah systole (90-130 jantung
DO: mmHg) 5. Ajarkan tehnik terapi relaksasi, sebagaimana
- ECHOCARDIOGRAM - Tekanan darah diastole (60-90 mestinya.
Kesan: mmHg) 6. Kolaborasi dalam pemberian obat
- Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun, - Frekuensi nadi (60-100
ejeksi fraksi 29% (BIPLANE) kali/menit)
- Dilatasi ventrikel kiri - Tidak ada kelelahan
- Hipertrofi ventrikel kiri eksentrik - Temuan/hasil EKG tidak
- Hipokinetik dan akinetik segmental terganggu
- Mitral regurgitasi ringan
- Gambaran EKG (04 Juli 2018)
Kesimpulan : (Ischemik Anterolateral)
- Hematologi (30 Juni 2018)
Kesan:
Penanda Jantung:
CK 257,33 U/L (L(<190);P(167))
CK-MB 48,6 U/L (<25)
Imumoserologi lain:
 60

Troponin I >10,0 ng/mg (<0,01)

- Pemeriksaan Laboratorium (02 Juli 2018)
Kimia Darah
Fraksi lipid:
Kolesterol total 443 mg/dl (200)
Kolesterol LDL 233 mg/dl (<130)
Kesan: hiperlipidemia
- Vital sign:
TD : 195/105 mmHg HR : 95 kali/menit
RR : 32 kali/menit S : 36,5ºC
III. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital
ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan keperawatan selama 3x8 jam 2. Pantau saturasi oksigen
oksigen, ditandai dengan: intoleransi aktivitas dapat teratasi 3. Bantu pasien dalam melaksanakan aktivitas
DS: dengan kriteria hasil: (ADL)
- Pasien mengeluh sesak - Saturasi oksigen ketika 4. Kolaborasi dalam pemberian obat
- Pasien juga mengatakan sesak bertambah jika beraktivitas tidak terganggu 5. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
beraktivitas ringan seperti mengubah posisi (>95%)
tidur dan berkurang dengan istirahat - Frekuensi nadi ketika
- Pasien juga mengatakan tidur dengan beraktivitas tidak terganggu
menggunakan satu bantal dan posisi tempat (60-100 kali/menit)
tidur 15o - Temuan/hasil EKG tidak
- Pasien mengatakan merasa mudah lelah tengganggu
 61

setelah beraktivitas
- Pasien mengatakan belum bisa melakukan
aktivitas seperti biasa (misal: berdiri atau
berjalan)
- Pasien mengatakan semua aktivitasnya
dibantu oleh keluarga dan perawat
DO:
- Keadaan umum pasien terlihat lemah
- Gambaran EKG (Ischemik Anterolateral)
- Vital Sign:
Saat istirahat:
TD : 195/105 mmHg HR : 95 kali/menit
RR : 24 kali/menit S : 36,5ºC
Satelah beraktivitas
TD : 205/81 mmHg HR : 96 kali/menit
RR : 26 kali/menit S : 36oC
 62

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal DX Jam Implementasi Evaluasi

Rabu 3 III 08.30 1. Membantu pasien dalam melaksanakan aktivitas Rabu 3 feb 2021
Februari 2021 (ADL yaitu personal hygiene) Pukul 14.05 wita
Hasil:
- Pasien mengatakan merasa lebih segar Diagnosa I
- Pasien terlihat terlihat rapi S:
2. Memonitor EKG, adakah perubahan segmen ST - Pasien mengeluh masih sesak napas
sebagaimana mestinya O:
Hasil: - RR 32 kali/menit
- Interpretasi EKG kamis 05 Juli 2018 yaitu - Ada suara napas tambahan ronchi
Sinus ritme, dengan HR 93 kali/menit dan - AGD :
Ischemik Anterolateral pH 7,461 (7,35-7,45)
3. Memonitor pola napas SO2 99,6% (95-98%)
Hasil: PO2 167,2 mmHg (80,0-100,0)
Pasien masih terlihat sesak, dengan RR 24 PCO2 34,1 mmHg (35,0-45,0)
kali/menit Kesan: Alkalosis respiratorik murni
4. Melakukan penatalaksanaan pemberian O2 (binasal A: Gangguan pertukaran gas
kanul 3 liter permenit P: Lanjutkan intervensi
Hasil: 1. Monitor pola napas
Pasien terlihat lebih rileks 2. Monitor AGD dan kadar elektrolit darah
 63

5. Mendorong adanya peningkatan aktivitas bertahap sebagaimana mestinya

II 08.50 ketika kondisi pasien sudah distabilkan, melakukan 3. Pertahankan kepatenan jalan napas
mobilisasi secara bertahap, meninggikan kepala 4. Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi
tempat tidur yang adekuat (misal: membuka jalan napas
Hasil: atau menaikkan posisi kepala di tempat tidur)
- Pasien di beri posisi semi fowler dan boleh 5. Kolaborasi: Pemberian O2
miring kanan dan kiri
I 09.00 - Posisi kepala ditinggikan 15o Pukul 14.08 wita
6. Memonitor tanda-tanda vital Diagnosa II
Hasil: S:
- TD : 200/107 mmHg, HR : 95 kali/menit - Pasien mengatakan merasa mudah lelah setelah
I 09.05 RR : 24 kali/menit, S : 36,5oC beraktvitas
- Skala Nyeri 0 O:
7. Mengidentifikasi risiko jatuh - Pasien masih terlihat lemah
Hasil: - EKG Sinus ritme, dengan HR 93 kali/menit dan
II,IV 09.08 Skala Morse: Total skor 35 Ischemik Anterolateral
 Diagnosa sekunder yaitu DM (skor 15) - TTV : TD : 176//71 mmHg, HR : 90 kali/menit
 Obat (Yes skor 20) (misal: Obat clopidogrel dan RR : 32 kali/menit S : 35,9oC
nitrogliserin) A: Penurunan curah jantung
8. Memasang alat pelindung untuk mencegah risiko P: Lanjutkan intervensi
jatuh 1. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
 64

Hasil: 2. Monitor EKG, adakah perubahan segmen ST,

Penyangga tempat tidur dinaikkan. sebagaimana mestinya
I,II,III 09.30 9. Memonitor tanda-tanda vital, Memonitor status 3. Dorong adanya peningkatan aktivitas
IV,V hemodinamik bertahap ketika kondisi pasien sudah
Hasil: distabilkan
- TD : 108/66 mmHg, HR : 80 kali/menit 4. Catat tanda dan gejala penurunan curah
RR : 30 kali/menit, S : 36,3oC jantung
V 09.35 - Skala Nyeri 0 5. Ajarkan tehnik terapi relaksasi, sebagaimana
10. Mencatat tanda dan gejala penurunan curah mestinya
jantung 6. Kolaborasi dalam pemberian obat
Hasil:
Pasien mengeluh lelah setelah beraktivitas seperti Pukul 14.10 wita
mengubah posisi tidur Diagnosa III
V 09.36 11. Mengajarkan tehnik terapi relaksasi, sebagaimana S:
mestinya - Pasien mengeluh masih lemas
Hasil: - Pasien mengatakan merasa mudah lelah setelah
- Pasien diajarkan untuk tarik nafas lewat hidung beraktivitas seperti mengubah posisi tidur
I,II,III 12.00 dan dihembuskan lewat mulut dilakukan - Pasien mengatakan semua aktivitasnya masih
IV,V beberapa kali sampai pasien merasa rileks dibantu oleh keluarga
- Pasien mampu melakukan tehnik relaksasi
yang diajarkan O:
 65

12. Penatalaksanaan pemberian obat - Pasien masih terlihat lemah

Hasil: - Interpretasi EKG kamis 2018 Sinus ritme,
II 12.05 NTG 40 mg/menit/syrimpump dengan HR 93 kali/menit dan Ischemik
Clopidogrel 75 mg/Oral Anterolateral
Miniaspi 80 mg/Oral A: Intoleransi aktivitas
13. Memonitor intake dan output P: Lanjutkan intervensi
Hasil: 1. Monitor tanda-tanda vital
II 12.06 - Pasien mengatakan malas makan (hanya 2. Pantau saturasi oksigen
mampu menghabiskan 2-3 sendok makan dari 3. Bantu pasien dalam melaksanakan aktivitas
porsi makanan yang disediakan) (ADL)
- Pasien mengatakan intake cairan 200 cc 4. Kolaborasi dalam pemberian obat
- Terpasang Cairan NaCl 0,9% 500 cc/24 jam 5. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
- Output urine 930 cc/7 jam
Pukul 14.15 wita
14. Memonitor glukosa darah arteri dan serum,
Diagnosa IV
elektrolit, urine, HMT, ureum, creat
Faktor risiko:
II,III 13.00 Hasil:
- GDP 170 mg/dl (110 mg/dl)
Pemeriksaan Kimia Darah:
- TTV: TD : 176//71 mmHg, HR : 90 kali/menit
- GDP 170 mg/dl (110 mg/dl)
RR : 26 kali/menit S : 35,9oC
- Kalium 4,1 mmol/l (3,5-5,1 mmol/l)
- Kulit teraba dingin
- Ureum 227 mg/dl (10-50 mg/dl)
A: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal
IV 13.40 - Kreatinin 4,82 mg/dl (L(<1,3))
P: Lanjutkan intervensi
 66

- Urinalisis: 1. Monitor tanda-tanda vital

Kesan: proteiunuria (protein +2) 2. Monitor status hemodinamik secara
komprehensif (yaitu memeriksa tekanan
darah, denyut jantug, denyut nadi, tekanan
vena jugularis, tekanan vena sentral) yang
tepat
3. Monitor intake dan output secara akurat
IV 13.41 4. Observasi status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, TD ortostatik, dan
keadekuatan dinding nadi)
5. Monitor glukosa darah arteri dan serum,
elektrolit, HMT, ureum, creat
6. Tinggikan kepala tempat tidur
7. Arahkan pasien dan keluarga mengenai
pamantauan hemodinamik (misalnya obat-
obatan, terapi, dan tujuan peralatan
8. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai
indikasi

Pukul 14.18 wita

Diagnosa V
 67

Faktor risiko:
- Total Skor Skala Morse 35
 Diagnosa sekunder yaitu Hipertensi dan
Acute On CKD (skor 15)
 Obat (Yes skor 20)
A: Risiko jatuh
P: Pertahankan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Mengidentifikasi risiko jatuh
3. Lakukan mobilisasi secara bertahap
4. Pasang alat pelindung untuk mencegah risiko
jatuh/cedera
5. Dampingi pasien dalam tindakan
6. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk
istirahat

kamis, 04 feb II,III 08.30 1. Mengobservasi tanda-tanda vital,memonitor kamis 4 feb 2021
2021 IV,V status hemodinamik, memonitor pola napas Pukul 14.30.40 wita

Hasil: Diagosa I
 68

- TD : 179/75 mmHg, HR : 101 kali/menit S:

RR : 25 kali/menit, S : 36,2oC - Pasien mengeluh masih sesak
- Skala nyeri 0 O:
- Pasien masih terlihat sesak - RR 32 kali/menit
I 08.55 2. Mempertahankan pemberian O2 (binasal canul 3 - Ada suara napas tambahan ronchi
liter permenit) - AGD
Hasil: Kesan: Alkalosis respiratorik murni
Pasien terlihat lebih rileks A: Gangguan pertukaran gas
V 09.10 3. Mengidentifikasi kembali risiko jatuh P: Lanjutkan intervensi
Hasil: 1. Monitor pola napas
Skala Morse: Total skor 35 2. Monitor AGD dan kadar elektrolit darah
- Diagnosa sekunder yaitu DM (skor 15) sebagaimana mestinya
- Obat (Yes skor 20) (misal: clopidogrel dan 3. Pertahankan kepatenan jalan napas
nitrogliserin) 4. Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi
V 09.55 4. Memasang alat pelindung untuk mencegah risiko yang adekuat (misal: membuka jalan napas
jatuh atau menaikkan posisi kepala di tempat tidur)
Hasil: 5. Kolaborasi: Pemberian O2
- Penyangga tempat tidur dinaikkan
II,III 10.15 5. Penatalaksanaan pemberian obat Pukul 07.45 wita
IV Hasil: Diagnosa II
Furosemide 40 mg/12 jam S:
 69

Jumat, 05 feb II,III 14.00 6. Memonitor tanda-tanda vital, memonitor status - Pasien mengatakan merasa mudah lelah setelah
2021 IV,V hemodinamik beraktvitas
Hasil: O:
- TD : 156/80 mmHg, HR : 97 kali/menit - Pasien terlihat lemah
RR : 26 kali/menit, S : 36,2oC - Interpretasi EKG sabtu 07 Juli 2018 yaitu sinus
- Skala nyeri 0 ritme, dengan HR 100 kali/menit dan Ischemik
II 14.30 7. Memonitor EKG, adakah perubahan segmen ST Anterolateral
sebagaimana mestinya - TTV: TD : 156/80 mmHg, HR : 97 kali/menit
Hasil: RR : 26 kali/menit, S : 36,2oC
Interpretasi EKG jumat 05 februari 2021 yaitu A: Penurunan curah jantung
Sinus ritme, dengan HR 100 kali/menit dan P: Lanjutkan intervensi
Ischemik Anterolateral 1. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
IV 07.10 8. Memonitor intake dan output 2. Monitor EKG, adakah perubahan segmen ST,
Hasil: sebagaimana mestinya
- Pasien mengatakan masih malas makan (hanya 3. Dorong adanya peningkatan aktivitas
mampu menghabiskan 2-3 sendok makan dari bertahap ketika kondisi pasien sudah
porsi makanan yang disediakan) distabilkan
- Pasien mengatakan intake cairan 600 cc/hari 4. Catat tanda dan gejala penurunan curah
- Terpasang Cairan NaCl 0,9% 500 cc/24 jam jantung
- Output urine 1100 cc/10 jam 5. Ajarkan tehnik terapi relaksasi, sebagaimana
II 07.14 9. Mencatat tanda dan gejala penurunan curah mestinya
 70

jantung 6. Kolaborasi dalam pemberian obat

Hasil:
Pasien mengeluh masih lelah setelah beraktivitas Pukul 07.50 wita
II 07.16 10. Mengingatkan kembali pada pasien tehnik terapi Diagnosa III
relaksasi, sebagaimana mestinya S:
Hasil: - Pasien mengeluh masih lemas
- Pasien mampu melakukan tehnik relaksasi - Pasien mengatakan merasa mudah lelah setelah
napas dalam beraktivitas seperti mengubah posisi tidur
- Pasien terlihat lebih rileks O:
- Pasien masih terlihat lemah
- Interpretasi EKG sabtu 07 Juli 2018 sinus ritme,
dengan HR 100 kali/menit dan Ischemik
Anterolateral
A: Intoleransi aktivitas
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Pantau saturasi oksigen
3. Bantu pasien dalam melaksanakan aktivitas
(ADL)
4. Kolaborasi dalam pemberian obat
5. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
 71

Pukul 07.53 wita

Diagnosa IV
Faktor risiko:
- GDP 170 mg/dl (110 mg/dl)
- TTV: TD : 156/80 mmHg, HR : 97 kali/menit
RR : 26 kali/menit, S : 36,2oC
- Kulit teraba dingin
A: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor status hemodinamik secara
komprehensif (yaitu memeriksa tekanan
darah, denyut jantug, denyut nadi, tekanan
vena jugularis, tekanan vena sentral) yang
tepat
3. Monitor intake dan output secara akurat
4. Observasi status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, TD ortostatik, dan
keadekuatan dinding nadi)
5. Monitor glukosa darah arteri dan serum,
 72

elektrolit, HMT, ureum, creat

6. Tinggikan kepala tempat tidur
7. Arahkan pasien dan keluarga mengenai
pamantauan hemodinamik (misalnya obat-
obatan, terapi, dan tujuan peralatan)
8. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai
indikasi

Pukul 07.58 wita

Diagnosa V
Faktor risiko:
- Total Skor Skala Morse 35:
 Diagnosa sekunder yaitu Hipertensi dan
Acute On CKD (skor 15)
 Obat (Yes skor 20)
 Usia pasien 66 tahun 6 bulan
A: Risiko jatuh tidak terjadi
P: Pertahankan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Mengidentifikasi risiko jatuh
3. Lakukan mobilisasi secara bertahap
 73

4. Pasang alat pelindung untuk mencegah risiko

jatuh/cedera
5. Dampingi pasien dalam tindakan
6. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk
istirahat