PRAKTIK KLINIK KMB

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. U DENGAN DIAGNOSA GASTROENTRITIS
DI RUANG ANGGREK RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA

DISUSUN OLEH:
Muhamad Fathin Amin Pratama
NIM. 020219626

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Kelolaan Asuhan Keperawatan Pada Ny. U Dengan Diagnosa Gastroentritis
Di Ruang Anggrek RSUD Bayu Asih Purwakarta

Disusun Oleh:
Muhamad Fathin Amin Pratama
NIM. 020319626

Disahkan pada tanggal:

_________________________________

Preseptor/CI, Pembimbing Akademik,

(_________________________) (Ns. Lalu Rodi Sanjaya, S.Kep.,M.Kep)

NIP................................... NIK. 523031
Nama Mahasiswa  Muhamad Fathin Amin Pratama
Tempat  Ruang Anggrek RSUD Bayu Asih Purwakarta
Praktek/Ruangan
Tanggal Praktek  24 Januari 2023
Tanggal Pengkajian  31 Januari 2023
Sumber Data  Resume Pasien

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. U
No RM : 00.21.12.39
Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Jl. Beringin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 28 Januari 2023
Ruangan : Anggrek
Diagnosa Medis : Gastroentritis

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K
Usia : 42 tahun
Alamat : Jl. Beringin
Hubungan : Suami

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan BAB sudah lebih dari 5 kali, BAB mencret, Klien
mengatakan mual muntah >3kali , nafsu makan menurun.
C. STATUS EKONOMI KELUARGA
1. Pendapatan Bulanan : Tidak terkaji
2. Pengeluaran Untuk Kesehatan : Tidak terkaji
D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan awalnya perutnya mules, klien mengtakan BAB lebih
dari 5kali sejak tadi pagi, klien mengatakan badan nya terasa lemas. Klien
mengatakan mual, muntah lebih dari 3 kali.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah terkena penyakit ini.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan sebelumnya ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit yang sama.

Genogram:

E. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

No Pola Kesehatan Hasil Pengkajian

1 Pola Persepsi Kesehatan
2 Pola Nutrisi dan Metabolik
3 Pola Eliminasi
Sebelum Sakit: Beraktivitas dengan rajin
berolarga.
Saat Sakit: Tetap semangat melawan
penyakitnya dan berserah diri kepada tuhan
yang maha esa.
Sebelum Sakit: Klien mengatakan saat sehat
pasien makan 3x sehari dengan nasi, lauk, sayur
namun jarang makan buah dan minum aer putih
sebanyak 8 sampai 9 gelas (1800-2000cc
perhari).
Saat Sakit: Hanya memakan makanan yang
diberi dari rumah sakit namun tidak pernah
habis
Sebelum Sakit: Klien mengatakan saat sehat
BAB pasien lancer 1-2 kali sehari, konsitensi
lembek, tidak ada keluhan, BAK lancar, tidak

4 Pola Aktivitas dan Latihan
5 Pola Istirahat dan Tidur
6 Pola Persepsi Kognitif
7 Pola Persepsi dan Konsep Diri
8 Pola Hubungan Peran
9 Pola Seksual dan Reproduksi
10 Pola Koping Stress dan
Toleransi
keluhan, sebanyak kurang lebih 7-8 kali
perhari.
Saat Sakit: klien mengatakan BAB lebih dari 5
kali dengan konsistensi cair.
Sebelum Sakit: Klien sering kepasar dan
melakukan pekerjaan rumah
Saat Sakit: hanya berbaring di bed
Sebelum Sakit: tidur malam kurang lebih
8jam,/hari, tidur siang kurang lebih 3jam/hari.
Saat Sakit: pola tidur tidak teratur dan tidak
menentu
Sebelum Sakit: Klien selalu memakan apa saja
Saat Sakit: klien mampu mempersepsikan
penyakitnya
Klien menerima kondisi fisiknya yang sedang
sakit
Sebelum Sakit: sebagai ibu rumah tangga
Saat Sakit: semenjak sakit pasien tidak
membantu keluarga nya.
Sebelum Sakit: tidak terkaji
Saat Sakit: tidak terkaji
Sebelum Sakit: meningkatkan Kesehatan
dengan berolahraga.
Saat Sakit: hanya berserah diri kepada allah

11 Pola Nilai dan Kepercayaan Sebelum Sakit: solat 5 waktu

Saat Sakit: hanya berdoa kepada tuhan yang
maha esa.

F. PENGKAJIAN FISIK

Kepala  Inspeksi: Rambut tampak hitam, tidak ada uban, rambut

tampak bersih, tidak ada lesi ataupun luka.
 Palpasi: Tidak terdapat benjolan.
Mata  Inspeksi: Konjungtiva anemis, cekung, sklera ikterik
 Palpasi: tidak ada benjolan
Hidung  Inspeksi: tidak ada polip ataupun secret
 Palpasi: Tidak ada benjolan
Telinga  Inspeksi: Telinga bersih, tidak ada kelainan
 Palpasi: Tidak ada benjolan
Leher  Inspeksi: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak
ada lesi.
 Palpasi: tidak terdapat vena jugularis atau kelenjar tiroid
Dada  Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak ada
pembengkakan pada daerah dada pasien
 Auskultasi: suara napas vesikuler
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada pasien,
tidak ada pembengkakan pada daerah dada pasien
 Perkusi: bunyinya sonor
Abdomen  Inspeksi: tidak ada pembesaran rongga abdomen
 Auskultasi: BJ I-II teratur, tidak ada bunyi tambahan
 Palpasi: tidak ada pembengkakan, ictus cordis teraba
 Perkusi: Ditemukan batas-batas jantung
Genetalia  Inspeksi: Tidak terkaji
 Palpasi: Tidak terkaji
Ekstremitas  Inspeksi: Esktremitas lengkap, tidak ada kelainan,
ekstremitas atas terpasang infus
 Palpasi: Akral teraba dingin, tidak ada benjolan atau
pembengkakan.
 Penilaian Kekuatan Otot:

 Penilaian Pitting Edema (Jika ada):

CRT <3detik
Integumen  Kulit tampak lembab, CRT <3detik, tidak ada oedema.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemekriksaan EKG
-
2. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dalam Interpretasi

satuan
HEMATOLOGI
Paket Darah Rutin
Hemoglobin 13.5 14.00-18.00 g/dL
Eritrosit 4.36 4.70-6.20 10^6/ul High
Leokosit 19.4 4.5-10.3 10*3/uL
Trombosit 292 150-450 10*3/uL
Hematokrit 38.2 40-52 %
MCV 83 80-94 fl
MCHC 29.2 33-37 g/dl High
MCH 35.3 27-31 fl
Dift Count
 Neutrofit% - 50-70 %
Limfosit% 2 25-40 %
MXD - 1.0-12.0 %
RDW - 35.0-45.0 fl
Kimia klinik
Ureum 30 19.0 —44.0 mg/dl
Kreatinin 1.25 0.70—1.20 mg/dl High
Bun - 7.0 —18.0 mg/dl
Gula Darah 138 70,0 – 140 mg/dl
Sewaktu 7,0 – 45,0 U/L
ASLT 7,0 – 41,0 U/L
ALT
Sero imunologi
HbsAg

3. Pemeriksaan Radiologi
RO Thorax
4. Terapi dan Obat-obatan

Jenis Terapi Rute Dosis 1 Indikasi

IVFD RL IV 500cc
Pantopradzole IV 40mg
Ondansentron IV 4mg

New diatab PO 2tab

H. RENCANA KEPERAWATAN
1. Analisa Data

No Data-data Masalah Etiologi

1. Data Subjektif: Deficit volume Kehilangan
- Klien mengatakan bab `sudah cairan cairan
lebih dari 5kali dari tadi pagi disebabkan diare
- Klien mengatakan perutnya
mulas
- Klien mengatakan muntah >3
kali dan mual
Data Objektif :
- TD: 120/76 mmhg
- R: 20x/menit
- N: 80x/menit
- S: 36,0oC
 - Klien tampak pucat
- KU Lemah
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit jelek

2. Data Subjektif: Ketidakseimbangan Mual dan

- Klien mengatakan nafsu nutrisi kurang dari muntah
makannya berkurang kebutuhan tubuh diakibatkan
- Klien mengatakan setiap gangguan
makan muntah peristaltic usus
- Klien mengatakan badannya
terasa lemas dan pusing
Data Objektif:
- Klien tampak lemas
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit jelek
- BB: 60kg

No Diagnosa Keperawatan
1. Deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan disebabkan diare
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual dan muntah diakibatkan gangguan peristaltic usus

2. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan/Luaran Intervensi

Keperawatan (SLKI)
1. Defisit volume Tujuan :
cairan berhubungan Setelah dilakukan
dengan kehilangan intervensi
cairan disebabkan keperawatan selama
diare 7jam diharapkan cairan
tubuh terpenuhi dengan
kriteria hasil:
- Tekanan darah,
nadi, suhu tubuh,
dalam batas
normal
- Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi,
(SIKI)
- Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
- Monitor status hidrasi
(kelembapan membrane
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah) jika
diperlukan
- Monitor vital sign
- Monitor masukan
makanan/cairan dan intake
kalori
- Kolaborasikan pemberian
 elastisitas turgor cairan IV
kulit baik, - Monitor status nutrisi
membrane - Dorong masukan oral
mukosa lembab
- BAB normal
2. Ketidakseimbangan Tujuan :
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan intervensi - Cek TTV setiap Pergantian ship
kebutuhan tubuh keperawatan selama 7jam - Berikan makan dalam porsi sedikit
berhubungan diharapkan asupan nutrisi Tapi sering
dengan mual dan terpenuhi Dengan kriteria : - Kaji asupan Nutrisi klien
muntah diakibatkan - mual, muntah hilang. - Timbang BB klien perhari
gangguan makan kembali
peristaltic usus - nafsu makan
meningkat
- BB dalam batas normal

3. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Hari / Jam Implementasi Evaluasi

Kepwrawatan Tanggal
Defisit volume Selasa, S:
cairan berhubungan 31 08.45 - Menganjurkan klien - Klien mengatakan
dengan kehilangan januari supaya banyak makan bab `sudah lebih
cairan disebabkan 2023 buah dan sayur dari 5kali dari tadi
diare 09.00 - Memberikan obat anti GE pagi
sesuai intruksi medis - - Klien mengatakan
New Diatab tablet 2 x 600 perutnya mulas
11.00 mg - Klien mengatakan
- Mengkaji jumlah, bentuk, muntah >3 kali dan
warna dan aroma feces mual
O:
- TD: 120/80 mmhg
- R: 20x/menit
- N: 80x/menit
- S: 36,0oC
- Klien tampak pucat
- KU Lemah
- Mukosa bibir
kering
- Turgor kulit jelek
Ketidakseimbangan Selasa, 12.00 - Menganjurkan klien untuk S:
nutrisi kurang dari 31 makan porsi sedikit tapi - Klien mengatakan
kebutuhan tubuh Januari sering nafsu makannya
berhubungan 2023 12.30 - Memberikan obat anti berkurang
dengan mual dan mual sesuai intruksi medis - Klien mengatakan
muntah diakibatkan Domperidon tablet 1 x 50 setiap makan
gangguan mg muntah
peristaltic usus 12.45 - Mengecek TTV (TD; - Klien mengatakan
120/80, Nadi: 78x/menit, badannya terasa
Suhu: 36C, R : lemas dan pusing
20x/menit, K/U : Lemas, O:
Kesadaran : - Klien tampak lemas
13.00
Composmentis - Mukosa bibir
- Mengkaji asupan nutrisi kering
dan diet yang di habiskan - Turgor kulit jelek
klien (1/2 porsi diet RS) - BB: 60kg
- TD: 120/80 mmHg
R : 20x/menit
N : 78x/menit
S : 36,0C

4. Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Hari/ Jam Evaluasi Nama/

Tangga Paraf
l
Defisit volume Raby, 14.00 S. Fathin
cairan berhubungan 01 - Klien mengatakan Bab
dengan kehilangan Febuari sudah berkurang
cairan disebabkan 2023 - rasa mules dan melilit
diare tidak ada.
O : Feces sudah ada ampas
A : Masalah sudah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Ketidakseimbangan Rabu, 14.00 S: Fathin

nutrisi kurang dari 01 - Klien mengatakan mual
kebutuhan tubuh Febuari sudah berkurang, muntah
berhubungan 2023 tidak ada
dengan mual dan - nafsu makan sudah
muntah diakibatkan meningkat
gangguan peristaltic O:
usus - Klien tampak lebih segar,
Diet: ½ porsi diet RS
habis,
- TD: 110/70mmHg, Nadi;
78 x/i, Suhu: 36C, P:
18x/i
A : Masalah sudah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan