ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.

Y
DENGAN DIAGNOSA MEDIS JANTUNG KORONER

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Keluarga

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn Y

A. PENGKAJIAN
Nama pasien : Tn. Y
No. RM : 043527
TTL/Usia : 2 Juni 1957
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal masuk : 22 oktober 2021
Ruang rawat : berlian 3

Pemeriksaan fisik umum

Kesadaran :  Composmentis Apatis Somnolen

Soporocoma
Kondisi umum :  Baik Tampak sakit Sesak Pucat
Lemah Lainnya

Tekanan darah :140/80 mmHg, Nadi : 93X/menit,

Pernafasan : 22X/menit, Suhu :336,6 oC
Tinggi Badan/Panjang Badan : 170cm Berat Badan : 69 Kg
Riwayat Penyakit : HHD, CHF
Keluhan Utama : klien mengatakan sesak, dan merasakan
nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang : jantung koroner
Riwayat Penyakit Lain : HHD
Riwayat Operasi : Ya 
Tidak
Waktu Nama Operasi Tempat Operasi

Penyakit yang pernah diderita :

Pemenuhan Kebutuhan Pasien
Kebutuhan Cairan
- Minum : .800cc/hari Perasaan haus berlebih : Tidak
Mukosa mulut : Kering
- Turgor kulit : Kembali cepat Edema : Tidak CRT: < 3detik

Kebutuhan Eliminasi
- Frekuensi BAK : 3X/hari Jumlah : 200 cc
- Frekuensi BAB : 1 X/hari Warna : kecoklatan Bau : khas
Konsistensi : padat

Kebutuhan Persepsi/Sensori
- Penglihatan : klien dapat melihat perawat saat menjelaskan
- Pendengaran : klien dapat mendengarkan perawat dengan baik
- Penciuman : klien dapat mencien aroma dengan baik
- Pengecapan : klien dapat merasakan dengan baik
- Perabaan : klien dapat merasakan tektur disekitar klien

Kebutuhan Komunikasi
- Berbicara : Lancar Jika tidak apa penyebabnya : .......... Pembicaraan :
Koheren
- Disorientasi : Ya/Tidak Jika Ya termasuk disorientasi : ........
- Menarik Diri : Ya/Tidak
- Apatis : Ya/Tidak

Kebutuhan Spiritual
- Kegiatan ibadah yang dilakukan sehari – hari
- Membutuhkan bantuan dalam menjalankan kegiatan ibadah : Ya/Tidak
Jika Ya dalam bentuk mengajarkan sholat sambil tidur dan tayamum.

Kebutuhan Istirahat
 - Lama tidur :8 jam/hari Frekuensi : 2 X/hari
- Penggunaan obat tidur : Ya/Tidak. Jika Ya : Jenis ....... Dosis ........

Alergi : Tidak, Jika Ya jelaskan : ......................

Skrining Gizi
No Deskripsi Skor A Skor B Skor C
1 Perubahan Berat Badan
Bila pasien/keluarga tidak tahu, tanyakan: Ada,
Tidak ada Ada, Cepat
- Perubahan ukuran pakaian lambat
- Apakah terlihat lebih kurus
2 Asupan makan dan perubahan dalam 2
Cukup Menurun NGT
minggu terakhir
3 Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala: Ada
Tidak ada Ada, Berat
mual/muntah/diare/anoreksi Ringan
4 Faktor Pemberat (skor B misal : Infeksi,
DM, penyakit jantung kongestif, Skor C : Ada
Tidak ada Ada, Berat
Colitis Ulceratif, peritonitis, kanker, Ringan
multiple trauma)
5 Penurunan kapasitas fungsional (gangguan Tidak
Ada Ringan Ada, Berat
menelan, mengunyah, dll) ada

Kategori status gizi:

A: Status Gizi Baik B : Berisiko Malnutrisi C : Malnutrisi Berat

Skrining Nyeri
P : nyeri di rasakan pada dada
Q : nyeri di rasakan seperti tertimpa beban berat
R : nyeri dirasakan menjalar pada tangan kiri
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul
 Skrining Fungsional/Indeks Barthel
Variabel
Kegiatan di tempat tidur
Berjalan pada tempat yang datar
Naik dan turun tangga
Kegiatan di kamar kecil
Berpakaian dan melepas baju
Pengontrolan BAB
Pengontrolan BAK
Perawatan diri
Mandi
Skor
3 = Mandiri
2 = Sebagian kecil dibantu
1 = Sebagian besar dibantu
0 = Total
3 = Mandiri
2 = Sebagian kecil dibantu
1 = Sebagian besar dibantu
0 = Total
2 = Mandiri
1 = Sebagian besar dibantu
0 = Total
2 = Mandiri
1 = Sebagian besar dibantu
0 = Total
2 = Mandiri
1 = Dengan bantuan
0 = Total
2 = Dapat menahan BAB
1 = kadang – kadang tidak dapat menahan BAB
0 = Tidak dapat menahan BAB
2 = Dapat menahan BAK
1 = kadang – kadang tidak dapat menahan BAK
0 = Tidak dapat menahan BAK
1 = Mandiri
0 = Sebagian atau total
1 = Mandiri
0 = Sebagian atau total

Makan 2 = Mandiri
 1 = Sebagian Kecil
0 = Total
Skoring : 8
Jumlah skor pasien untuk setiap item. Total skor yang mungkin berkisar dari 0 -
20, dengan skor yang lebih rendah menunjukkan peningkatan kecacatan. Jika
digunakan untuk mengukur perbaikan setelah rehabilitasi, terjadi perubahan pada
lebih dari dua poin dalam skor total menunjukan kemungkinan adanya perubahan
yang muncul, dan jika perubahan hanya pada satu item dari yang awalnya
sepenuhnya bergantung menjadi mandiri juga dapat dijadikan acuan adanya
perubahan.

Penilaian Risiko Jatuh (Morse Fall)

No Pengkajian Skala Nilai Ket
Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam Tidak 0 0
1
3 bulan terakhir? Ya 25
Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki lebih Tidak 0 15
2
dari satu penyakit? Ya 15
Alat Bantu Jalan :
0
- Bed rest/dibantu perawat
3 - Kruk/tongkat/walker 15 15
- Berpegangan pada benda – benda di
30
sekitar (kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena : apakah saat ini terpasang infus? Tidak 0
4
Ya 20 20
Gaya berjalan/cara berpindah: 0
- Normal/bed rest/immobile (tidak dapat 0
5 bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
 Status mental 0
0
6 - Lansia menyadari kondisi dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 50

Keterangan :
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan Dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Skor Norton (untuk menilai potensi dekubitus)

Variabel Skor
Kondisi fisik umum :
- Baik 4
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangat buruk 1
Kesadaran
- Komposmentis 4
- Apatis 3
- Konfus/soporus 2
- Stupor/koma 1
Aktifitas
- Ambulan 4
- Ambulan dengan bantuan 3
- Hanya bisa duduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas
- Bergerak bebas 4
 - Sedikit terbatas 3
- Sangat terbatas 2
- Tak bisa bergerak 1
Inkontinensia
- Tidak 4
- Kadang – kadang 3
- Sering inkontinensia urin 2
- Inkontinensia alvi & urin 1
Skor total : 17
15 – 20 = kecil sekali/tak terjadi
12 – 15 = kemungkinan kecil terjadi
< 12 = kemungkinan besar terjadi

Psikologi dan sosial ekonomi

- Pasien dalam kondisi : Depresi Khawatir Sulit/melawan
perintah Berpotensi menyakiti diri/orang lain Baik
- Hubungan dengan anggota keluarga : Baik/Tidak
- Keinginan khusus pasien :TAK
- Hambatan sosial, budaya, ekonomi, dalam penyembuhan pasien : TAK

Pemeriksaan Fisik
No Bagian/region Hasil Pemeriksaan Masalah Keperawatan
yang muncul
1 Kepala bersih, tidak ada ketombe, rambut -
beruban
2 Wajah/Muka bersih, simetris, -
3 Mata bersih, simetris, konjungtiva an -
anemis, sclera an ikterik,
menggunakan kacamata saat membaca
4 Hidung -
bersih, simetris, tidak ada tanda
 peradangan maupun kelainan
penciuman

5 Telinga -
bersih, simetris, tidak ada tanda
peradangan maupun kelainan
penciuman

6 Mulut dan Gigi bersih, terdapat caries gigi, mukosa -

sedikit kering
7 Leher Simretris tidak ada keluhan saat -
menelan
8 Dada Nyeri akut
ada nyeri dada, bunyi terdengan
Gangguan pola nafas
lupdup redup pada dada kiri,
9 Jantung
terdapat pembengkaan jantung

10 Abdomen supel, tidak ada distensi dan nyeri

tekan
11 Ekstremitas atas
tidak ada kelainan
12 Ekstremitas bawah
tidak ada kelainan
 B. ANALISA DATA
No Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Masalah Diagnosa Keperawatan TTD
1. 22/10/2021 DS : hiperventilasi Gangguan pola Gangguan pola nafas b.d
- klien mengakatan sesak nafas hiperventilasi
- klien mengatakan sesak
setelah beraktifitas
- klien mengakatan sesak
berkurang jika di beri
oksigen
DO :
- klien tampak sesak
- klien posisi setengah
duduk
- klien tampak memakai
O2
- RR : 22 X/menit

2 22/10/2021 DS : Agen cidera Nyeri akut Nyeri akut b.d agen cidera
- Klien mengatakan nyeri biologis biologis
 pada bagian dada
- Klien mengatakan nyeri
di rasakan seperti
tertimpa beban berat
- Klien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO :
- Klien tampak nyeri
- Skala nyeri 3
- TD : 140/90mmHg
3 22/10/2021 DS : Nafsu makan Nutrisi kurang Nutrisi kurang dari kebutuhan
- Klien mangatakan tidak menurun dari kebutuhan tubuh b.d nafsu makan menurun
nafsu makan tubuh
- Klien mengatakan
merasa mual saat
makan
- Klien mengatakan eneg
saat melihat makanan
DO :
- Klien tampak tidak
menghabiskan makanan
yg di berikan RS
- Klien tampak tidak
nafsu makan
- Konjungtifa kering
 C. PRIORITAS MASALAH
Dx. Kep Prioritas Pembenaran

Gangguan pola nafas b.d HIGH Gangguan pola nafas pada pasien berpengauh terhadap oksigenasi dalam
hiperventilasi tubuh terutama otak

Nyeri akut b.d agen cidera MEDIUM Rasa nyeri yang dirasakan pasien berpengaruh terhadap psikologi dan fisik
biologis pasien

Nutrisi kurang dari LOW Nutrisi yang masuk kepada pasien berpengauh terhadappeningkatan gizi dan
kebutuhan tubuh b.d nafsu berat badan pasien
makan menurun
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. Y
Ruang Rawat : Berlian 3
NO Dx Tujuan Kode Intervensi Keperawatan TTD
Keperawatan NIC

Tujuan Umum Tujuan Khusus

1 Gangguan Setelah dilakukan 1. Mengetahui 3350 - Monitor keadaan umum

pola nafas b.d tindak asuhan cara dan tanda-tanda vital
hiperventilasi keperawatan mengurangi
- Monitor kecepatan, irama,
selama 3 hari di sesak
kedalaman, dan kesulitan
haapkan masalah
2. Mencegah bernafas
dapat teratasi
faktor pencetus
dengan kriteria - Catat pergerakan dada
sesak
hasil : dalam penggunaan otot
bantu nafas
- Spo2
dalam - monitor suara tambahan
rentan dalam pernafasan
 normal - memberikan terapi O2

- memposisikan semi fowler

- kolaborasi untuk
pemberian terapi dan gizi

2 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. mengetahui 1400 - mengkaji lokasi

b.d agen tindak asuhan managemen nyeri,karakteristik,durasi,
cidera keperawatan nyeri kualitas, intensitas atau
biologis selama 3 hari di beratnya nyeri dan faktor
2. memahami
haapkan masalah pencetus
cara mengurangi
dapat teratasi
nyeri - kendalikan faktor
dengan kriteria
lingkungan yang
hasil keluarga
mempengaruhi nyeri
dan klien tahu
managemen nyeri - ajarkan prinsip-prinsip
managemen nyeri

- dukug istirahat tidur yang

adekuat untuk membantu
 penurunan nyeri

- kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian terapi

3 Nutrisi Setelah dilakukan 1. keluarga dan 1100 - tentukan status gizi pasien
kurang dari tindak asuhan pasien tau cara dan kemampuan pasien
kebutuhan keperawatan meningkatkan untuk memenuhi
tubuh b.d selama 3 hari di gizi kebutuhan gizi
nafsu makan haapkan masalah
2. keluarga dan - tentukan jumlah kalori
menurun dapat teratasi
pasien yang dibutuhkan pasien
dengan kriteria
mengetahui
hasil managemen - dorong pola makan sedikit
cara 1450
mual tapi sering
managemn
mual - tingkatkan isitiraha tidur
untuk mengurangi mual