BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFARK)
DI RUANG ICCU RSU HAJI SURABAYA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
No. Reg : 85-92-40
Umur : 51 tahun
Tgl. MRS : 09-02-2019 (13.29 WIB)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosis medis : STEMI + LBBB
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Tgl Pengkajian : 09-02-2019 (14.29 WIB)
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang bangunan
Pendidikan : SMP
Alamat : Kali Judan – Surabaya

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama :
P : pasien mengeluh nyeri dada
Q : seperti di tusuk
R : pada area dada menjalar ke epigastrium, punggung, dan lengan
sebelah kiri
S:5
T : terus menerus
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri dirasakan sejak tanggal 09-02-2019 pukul 09.00, nyeri seperti
ditusuk-tusuk pada area dada yang menjalar ke epigastrium, punggung,
dan lengan sebelah kiri, nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak hilang
dengan istirahat. Kemudian pukul 10.00 Tn. S pergi berobat ke PKM
terdekat, dari hasil pemeriksaan didapatkan TD : 180/120 mmHg dan
 nyeri yang dirasakan belum berkurang. Di PKM pasien telah diberikan
terapi obat dibawah lidah namun kondisi pasien tidak mengalami
perubahan, sehingga pasien di rujuk ke RSU Haji Surabaya. Pasien tiba
di IGD pukul 13.29, pasien telah dilakukan tindakan pemeriksaan EKG
didapatkan hasil STEMI + LBBB, TD : 166/116 mmHg, nadi : 86
x/menit, RR : 24 x/menit, suhu : 36,1ºC, SPO2 : 99 %, pemberian O2
masker 8 lpm, infus PZ 500 cc/24 jam, ISDN 1 mg/jam, dan CPG 300
mg. Selanjutnya pukul 14.11 pasien dikirim ke ruang ICCU. Saat
dilakukan pengkajian didapatkan keluhan nyeri dada menjalar ke
epigastrium, punggung, dan lengan sebelah kiri, TD : 129/86 mmHg,
nadi : 75 x/menit, suhu : 36,3ºC, RR : 22 x/menit, SPO2 : 99 %, dan
skala nyeri 5.
Upaya yang telah dilakukan :
Upaya yang telah dilakukan pasien untuk mengatasi penyakitnya adalah
berobat ke PKM dan RSU Haji Surabaya.
Terapi/operasi yang pernah dilakukan :
Pasien mengatakan selama sakit mendapatkan terapi obat dari PKM dan
RSU Haji Surabaya, serta tidak pernah dilakukan tindakan operasi.
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu. Pasien tidak pernah berobat ke pelayanan kesehatan. Apabila
terdapat keluhan tentang penyakitnya, pasien hanya mengkonsumsi obat
yang didapatkan dari toko. Pasien tidak memiliki alergi makanan,
minuman, obat, udara, debu, ataupun hewan. Pasien tidak memiliki
kebiasaan merokok, tidak memiliki kebiasaan minum minuman
penambah energi, suplemen, atau alcohol, dan tidak mengkonsumsi
makanan siap saji.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit jantung.
 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan jauh dari area
pabrik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
1. Skrining Nyeri
Pasien mengatakan mengalami nyeri dada yang menjalar ke epigastrium,
punggung, dan lengan sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan pasien seperti
di tusuk dengan skala nyeri 5 dan nyeri secara terus menerus.
2. Skrining Risiko Cedera (Jatuh)
No Resiko Skala Nilai Skor
1 Riwayat jatuh yang baru / dalam 3 bulan terakhir Tidak : 0 0
Ya : 25
2 Diagnosa medis sekunder > 1 Tidak : 0 25
Ya : 25
3 Alat bantu jalan nafas : 0
 Bedrest dibantu perawat 0
 Peopang, tongkat / walker 15
 Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock / IV Tidak : 0 25
Ya : 25
5 Cara berjalan / berpindah 0
 Normal / bedrest / imobilisasi 0
 Lemah 15
 Terganggu 30
6 Status mental 0
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri 15
Jumlah 50
Dari hasil skrining risiko cidera (jatuh) diatas dapat disimpulkan bahwa
pasien berisiko sedang untuk cidera (jatuh) dimana jumlah nilai skor
adalah 50.
3. Status Fungsional
Aktivitas Skor
Makan
0 : tidak mampu 0
5 : memerlukan bantuan seperti memotong makanan, mengoles mentega
10 : mandiri / tanpa bantuan
Mandi
0 : tergantung 0
5 : mandiri
Kerapian / penampilan
0 : memerlukan bantuan untuk menata penampilan diri 0
5 : mampu secara mandiri menyikat gigi, mengusap wajah, menata rambut
dan bercukur
Berpakaian
0 : tergantung / tidak mampu 0
5 : perlu bantuan tapi dapat melakukan sebagian
10 : mandiri (mampu mengancingkan baju, menutup resleting, merapikan)
Buang Air Besar
0 : inkontinensia / tergantung pada enema 5
5 : kadang mengalami kesulitan
10 : normal
Buang Air Kecil
0 : inkontinensia, harus dipasang kateter, tidak mampu mengontrol BAK 0
5 : kadang mengalami kesulitan
10 : normal
Penggunaan kamar mandi / toilet
0 : tergantung 0
5 : perlu dibantu tapi tidak tergantung penuh
Berpindah tempat
0 : tidak mampu, mengalami ganguan keseimbangan
5 : memerlukan banyak bantuan untuk bisa duduk 10
10 : memerlukan sedikit bantuan
15 : mandiri
Mobilitas
0 : tidak mampu / berjalan < 50 yard
5 : hanya bisa bergerak dengan kursi roda > 50 yard 0
10 : berjalan dengan bantuan > 50 yard
15 : mandiri (meskipun menggunakan alat bantu)
Menaiki / menuruni tangga
0 : tidak mampu
5 : memerlukan bantuan 0
10 : mandiri
Total skor 15
Dari hasil status fungsional indeks barthel diatas dapat disimpulkan
bahwa pasien memiliki ketergantungan total dalam melakukan ADL
dimana skor yang didapat adalah 15.
4. Skrining Risiko Dekubitus
No Parameter Nilai Skor
1 Persepsi sensori
a. Terbatas total 1
b. Sangat terbatas 2 4
c. Sedikit terbatas 3
d. Tidak ada gangguan 4
2 Kelembapan
a. Kelembapan konstan 1
b. Sangat lembab 2 4
c. Kadang-kadang lembab 3
d. Jarang lembab 4
 3 Aktivitas
a. Tirah baring 1
b. Tidak bisa berjalan 2 1
c. Dapat berjalan dan / tanpa bantuan 3
d. Dapat berjalan mandiri 4
4 Mobilitas
a. Tidak mampu bergerak 1
b. Tidak dapat merubah posisi 2 3
c. Dapat merubah posisi dengan bantuan 3
d. Dapat merubah posisi mandiri 4
5 Nutrisi
a. Tidak habis 1/3 porsi 1
b. Jarang dapat habis ½ porsi 2 2
c. Mampu habis ½ porsi lebih 3
d. Mampu habis seluruhnya 4
Jumlah 14
Dari hasil skrining resiko dekubitus diatas dapat disimpulkan bahwa
pasien berisiko sedang mengalami dekubitus dimana skor yang di dapat
adalah 14.
5. Skrining Gizi
Pasien mengatakan selama 6 bulan terakhir tidak mengalami penurunan
BB dimana BB sebelum dan saat sakit adalah 60 kg. Pasien tidak
mengalami penurunan nafsu makan. Pasien tidak mengalami malnutrisi.
6. Tanda-tanda Vital, TB dan BB
S : 36,3ºC
N : 75 x/menit
TD : 129/86 mmHg
RR : 22 x/menit (regular)
TB : 165 cm
BB : 60 Kg
7. Parameter Fisiologis Penilaian Early Warning Score (EWS)
Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Skor
Fisiologis
Respirasi ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25 2
Saturasi O2 ≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96 0
O2 tambahan Ya Tidak 2
Suhu ≤ 35 35,1-36 36,1-38 38,1-39 ≥ 39,1 0
TD sistolik ≤ 85 86-95 96-99 100- 180- 201- ≥ 220 0
179 200 219
Nadi ≤ 40 41-50 51-90 91-110 111- ≥ 131 0
130
Tingkat A V, P, U 0
kesadaran
4
Dari hasil parameter fisiologis penilaian EWS diatas, skor yang didapat
pasien adalah 4 dengan grading berwarna hijau.
8. Pemeriksaan Persistem
a. Sistem Pernapasan
Anamnesa : pasien mengatakan tidak ada keluhan, tidak ada
sesak
Hidung:
Inspeksi : kebersihan baik, tidak ada PCH
Palpasi : tidak ada deformitas atau nyeri tekan
Mulut :
Inspeksi : kebersihan baik, mukosa bibir lembab
Leher :
Inspeksi : tidak ada massa
Palpasi : tidak ada massa atau nyeri tekan
Faring :
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda infeksi
Area dada:
Inspeksi : dada simetris kanan kiri, pola nafas cepat, RR 22
x/menit, irama nafas reguler
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pada daerah anterior posterior adanya suara pekak
di ICS IV kanan, II-V kiri, dan timpani di ICS VI kanan
Auskultasi : tidak ada ronkhi atau whezing
b. Cardiovaskuler & Limfe
Anamnesa: pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke
epigastrium, punggung, dan lengan sebelah kiri, terus-menerus,
tidak hilang dengan istirahat
Wajah :
Inspeksi : wajah pucat, tidak ada sianosis maupun odem
Leher :
Inspeksi : tidak ada peningkatan JVP
 Palpasi : arteri carotis teraba kuat
Dada :
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris kanan kiri
Palpasi : letak ictus kordis ICS 5, 1 cm medial dari
midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dengan adanya bunyi redup di ICS II
dan IV linea para sternalis dekstra, ICS II linea para sternalis
sinistra, dan ICS IV linea midclavicula sinistra
Auskultasi : bunyi jantung normal (BJ1 dan BJ2)
Ekstrimitas Atas :
Inspeksi : tidak ada sianosis maupun odem
Palpasi : CRT < 3 detik, keringat dingin (diaphoresis +)
Ekstrimitas Bawah :
Inspeksi : tidak ada sianosis maupun odem
Palpasi : CRT < 3 detik, keringat dingin (diaphoresis +)
c. Persyarafan
Anamnesis : pasien mengatakan tidak ada keluhan
1. Uji nervus I olfaktorius (pembau) : pasien dapat membedakan
bau-bauan
2. Uji nervus II opticus (penglihatan) : tidak ada katarak, tidak
ada tanda-tanda infeksi konjungtiva/infeksi lainnya
3. Uji nervus III oculomotorius : tidak ada odem kelopak mata,
tidak ada hiperemi konjungtiva maupun sklera
4. Nervus IV toklearis : ukuran pupil normal dengan diameter
3,5 mm
5. Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah) : pasien dapat
membuka dan menutup mulut
6. Nervus VI abdusen : tidak ada strabismus, gerakan mata
normal
7. Ujinervus VII facialis : pasien dapat menggembungkan pipi
dan menaikkan serta menurunkan alis mata
 8. Nervus VIII auditorius/akustikus : pasien dapat mendengar
kata-kata dengan baik
9. Nervus IX glosoparingeal : terdapat reflek muntah
10. Nervus X vagus : pasien dapat menggerakkan lidah
11. Nervus XI aksesorius : dapat menggeleng dan menoleh ke
kiri dan kanan, serta dapat mengangkat bahu
12. Nervus XII hypoglosal/ hipoglosum : dapat menjulurkan
lidah
Tingkat kesadaran (kualitas): kompos mentis
Tingkat kesadaran (kuantitas) : GCS 4,5,6
d. Perkemihan-EliminasiUri
Anamnesa : pasien mengatakan tidak ada keluhan
Laki-Laki :
Penis
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada hernia, terpasang DK
dengan UT : 1800 cc/24 jam berwarna kuning jernih
Scrotum
Inspeksi : tidak ada pembesaran
Kandung kemih
Inspeksi : tidak ada pembesaran
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa : pasien mengatakan nyeri epigastrium, penurunan
nafsu makan, dan mual
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis
Lidah
Inspeksi : kebersihan baik
Faring - Esofagus
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda infeksi
Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)
Inspeksi : tidak ada distensi abdomen
 Auskultasi : bising usus 12 x/menit
Perkusi : bunyi timpani
Palpasi :
Kuadran I : tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegali
Kuadran II : gaster : terdapat nyeri tekan, lien : tida ada
splenomegali
Kuadran III : tidak ada nyeri tekan
Kuadran IV : tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney
f. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : pasien mengatakan tidak ada keluhan
Warna kulit : warna kulit pasien adalah sawo matang
Kekuatan otot : 5 5

5 5
g. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa : tidak ada keluhan
Kepala

Inspeksi : distribusi rambut merata, tidak ada alopesia

Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

nyeri tekan

Payudara

Inspeksi : tidak ada ginekomastia (pembesaran payudara)

Genetalia

Inspeksi : tidak ada pembesaran

Ekstremitas bawah

Palpasi : tidak ada odem

h. Sistem Reproduksi

Anamnesa : pasien mengatakan tidak ada keluhan

Genetalia

Inspeksi : tidak ada pembesaran, tidak ada luka

i. Persepsi Sensori

Anamnesa : pasien mengatakan tidak ada keluhan

Mata
Inspeksi : simetris kanan kiri
Palpasi : teraba lunak, tidak ada nyeri tekan ataupun
pembengkakan kelopak mata
Penciuman (Hidung) :
Palpasi : tidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan
ataupun nyeri tekan
j. Pola Konsep Diri
1. Citra tubuh : pasien mengatakan tidak merasa malu dengan
kondisi yang dialaminya saat ini.
2. Ideal diri : pasien optimis bahwa melalui pengobatan, pasien
bisa sembuh dan sehat seperti sebelumnya.
3. Harga diri : pasien menghadapi penyakitnya dengan tegar dan
tidak putus asa karena pasien mendapat dukungan dari
keluarganya.
4. Peran diri : pasien sebagai seorang suami dan ayah dari 2
orang anak.
5. Identitas diri : pasien dapat menyebutkan identitasnya dengan
jelas.
k. Pola Persepsi Tata Laksana Hidup Sehat
Sebelum MRS apabila terdapat keluhan kesehatan pasien tidak
pernah berobat ke pelayanan kesehatan. Akan tetapi pasien
membeli obat di toko terdekat.
 l. Pola Nilai Dan Kepercayaan/ Spiritual
Pasien beragama islam, sebelum MRS pasien selalu sholat 5
waktu namun selama di rawat di RS pasien hanya berdoa saja.
m. Pola Mekanisme Koping
Pasien menanyakan tentang kondisi penyakitnya dan
kemungkinan hasil dari pengobatannya.
n. Hubungan Peran
Dalam keluarganya, pasien sebagai seorang suami dan ayah dari 2
orang anak.
o. Pola Istirahat Tidur
Selama di IGD sampai di ICCU pasien belum istirahat / tidur.
p. Pola Psikososial
Pasien dapat berinteraksi dengan baik dan mendapat dukungan
dari keluarganya untuk kesembuhan penyakit yang dialami.
9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 09-02-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah Lengkap
Hb 13,9 12,8-15,6 g/dl
Leukosit 12.470 4.500-13.500/mm3
Hematocrit 41,1 33-45 %
Trombosit 292.000 150.000-440.000/mm3
Kimia Klinik
GDA stik 111 < 150 mg/dl
HGB 13,9 11,4-15,1
RBC 4,29
HCT 41,1 38,0-42,0
MCV 95,8
MCH 32,4
MCHC 33,8
RDW-SD 43,1
RDW-CV 12,9
WBC 12,47 4,3-11,3
EO% 0,7 0-6
BASO% 0,2 0-1
NEUT% 80,0 37-72
LYMPH% 11,7 20-50
NANO% 7,4 0-14

EO# 0,9
BASO# 0,3
NEUT# 99,7
LYMPH# 14,6
NANO# 9,2

PLT 292 150-400

PDW 10,4
MPV 9,4
P-LCR 20,7
PCT 0,28
Kimia Klinik
Trigliserida 104
LDL cholesterol 178
Hematologi
PPT 9,5
INR 0,84
APTT 22,1
Kimia Klinik
BUN 15 6-20
Creatinin serum 1,3 < 1,2
SGOT 32 < 40
SGPT 34 < 41
Albumin 4,4 3,8-5,4
K/ Na / Cl
Kalium 4,2 3,6-5,0
Natrium 143 136-145
Chlorida 110 96-106
Jantung
CKMB 60 7-25

Pemeriksaan foto thorax dewasa 1 posisi tanggal 09-02-2019

Kesimpulan : Cardiomegali ringan

 CRT : A + B
C %

Garis M : garis di tengah – tengah kolumna vertebra torakalis

Garis A: jarak antara M dengan batas kanan jantung yang terjauh
Garis B : jarak antara M dengan batas kiri jantung yang terjauh
Garis C : garis transfersal dari dinding toraks kanan ke dinding toraks sisi
kiri

CRT : 0,5+2,0
4,5 %

 55,5 %

Pemeriksaan EKG tanggal 09-02-2019 pukul 14 : 17 di IGD

 Tanggal 09-02-2019 pukul 14 : 43 di ICCU sebelum streptokinase

10. Terapi tanggal 09-02-2019 pukul 15.00

 O2 4 lpm
 Streptokinase 1,5 juta unit iv
 Infus PZ 7 tpm
 ISDN 1 mg/jam
 Asetosal 300 mg
 CPG 300 mg
IV. ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. S
No RM : 85-92-40
Dx. Medis : STEMI + LBBB
Nyeri akut (00132)
NS.DIAGNOSIS Domain 12 : kenyamanan
Kelas : kenyamanan fisik
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual / potensial
DEFINISI / digambarkan dalam hal ini kerusakan sedemikian rupa yang
tiba-tiba / lambat dari intensitas ringan hingga berat dan
akhirnya dapat di antisipasi / diprediksi
1. Ekspresi wajah menyempit
2. Fokus menyempit
BATASAN
3. Fokus pada diri sendiri
KARAKTERISTIK
4. Perubahan selera makan
5. Sikap melindungi area nyeri
FAKTOR YANG Nyeri akut b.d agen cedara biologis (iskemia)
BERHUBUNGAN
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Pasien mengeluh nyeri dada 1. Ekspresi wajah tampak
yang menjalar ke menyeringai kesakitan
PENGKAJIAN

epigastrium, punggung dan 2. Sikap melindungi area

lengan sebelah kiri nyeri
3. Nampak seperti fokus
pada diri sendiri
4. Terdapat perubahan selera
mkan
5. Skala nyeri 5 (nyeri
sedang)
Ns. Diagnosis (Spesifik) : nyeri akut
DIAGNOSIS

Related to : agen cidera biologis (iskemia)

PASIEN
 V. RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
No RM : 85-92-40
Dx. Keperawatan : nyeri akut b.d agen cidera biologis (iskemia)
INTERVENSI NIC NOC

AKTIVITAS INDIKATOR OUTCOME

Manajemen Observasi 1. Mengenali timbulnya nyeri : skala nyeri Kontrol nyeri
nyeri 1. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri (lokasi, 1-3 : nyeri ringan
durasi, kualitas) 4-6 : nyeri sedang KH :
Definisi : 2. Lakukan pengkajian riwayat trauma, perdarahan, stroke, dan 7-10 : nyeri berat Kenyamanan yang
Meringankan / riwayat operasi 2. TTV dalam batas normal dirasakan dengan
mengurangi nyeri Mandiri TD : 110-130 mmHg menurunnya rasa
sampai pada 3. Amati perlakuan nonverbal yang menunjukkan ketidaknyamanan Nadi : 60-100 x/menit nyeri /tidak
tingkat 4. Gunakan strategi komunikasi terapeutik yang dapat diterima RR : 16-20 x/menit adanya rasa nyeri
kenyamanan yang tentang pengalaman nyeri dan respon terhadap nyeri Suhu : 36,5-37,5ºC yang timbul
dapat diterima 5. Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon 3. Melaporkan nyeri berkurang dengan kembali
oleh pasien pasien mengalami ketidaknyamanan (suhu, cahaya, kebisingan) menggunakan manajemen nyeri
6. Monitoring intake dan ouput pasien 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
7. Ajarkan teknik nonfarmakologi distraksi relaksasi dengan cara berkurang
(nafas dalam / istighfar, dan sholawat)
Health Education
8. Berikan informed kepada keluarga tentang pemberian trombolitik
Kolaborasi
9. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi dan
pemasangan infus double iv line
VI. IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
No RM : 85-92-40
Dx. Keperawatan : nyeri akut b.d agen cidera biologis (iskemia)
NO DX. KEP TGL / IMPLEMENTASI / EVALUASI / RESPON KLIEN PARAF
JAM TINDAKAN
1 Nyeri akut 09-02- Melakukan pengkajian Terdapat nyeri dada yang menjalar
b.d agen 2019 yang komprehensif ke epigastrium, punggung, dan
cidera 14.30 tentang nyeri lengan sebelah kiri. Nyeri seperti
biologis ditusuk dengan skala nyeri 5 dan
(iskemia) nyeri yang dirasakan terus-menerus

Pasien tidak pernah memiliki riwayat

Melakukan pengkajian trauma, perdarahan, stroke, ataupun
14.45 riwayat trauma, riwayat operasi

perdarahan, stroke, dan

riwayat operasi
Pasien tampak menyeringai
kesakitan, sikap melindungi area
Mengamati perlakuan
nyeri, dan nampak seperti fokus pada
nonverbal yang
diri sendiri
menunjukkan
ketidaknyamanan
Pasien menjadi lebih tenang dan rasa
sakit yang dialami mulai berkurang
Menggunakan strategi
komunikasi terapeutik
yang dapat diterima
tentang pengalaman
Lingkungan ruangan pasien jauh dari
nyeri dan respon nyeri
kebisingan, suhu dan cahaya ruangan
baik. Pasien tidak merasa terganggu
Mengontrol faktor
dengan lingkungan yang ada
lingkungan yang dapat
disekitar RS
mempengaruhi respon
pasien mengalami
ketidaknyamanan (suhu,
Intake pasien : 1592 cc/24 jam
cahaya, kebisingan)
Output pasien : 1800 cc/24 jam
Memonitoring intake dan
 output pasien IWL : - 208 cc

Pasien dapat melakukan teknik nafas

Mengajarkan teknik non dalam dengan baik dan pasien
farmakologi dengan cara mengatakan nyeri dada yang dialami
14.45 relaksasi (nafas dalam) sudah berkurang dan kenyamanan
dan distraksi (istighfar / meningkat
sholawat)
Perawat memberikan informasi
Memberikan informed kepada keluarga tentang manfaat,
consent kepada indikasi, kontraindikasi, serta efek
15.00 keluarga tentang samping pemberian terapi
trombolitik. Keluarga menyetujui
pemberian trombolitik
tindakan pemberian terapi
trombolitik

Melakukan kolaborasi
dengan tim medis
14.30  EKG
15.00  pemasangan infus
double iv line
 pemasangan
15.30
folley kateter
 memasukkan obat
15.30 – Gambaran EKG pre streptokinase
streptokinase
16.30
VII. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
No RM : 85-92-40
Dx. Keperawatan : nyeri akut b.d agen cidera biologis (iskemia)
NO DX. KEP TGL / CATATAN PERKEMBANGAN
JAM (SOAPIER)
1 Nyeri akut 09-02- S : nyeri dada berkurang pasien mengeluh badan terasa lemas
b.d agen 2019 O:
cidera B1 : airway bebas, nafas spontan, O2 nasal 4 lpm, RR : 22 x/menit, SPO2
biologis 16.30 98%, irama nafas regular
(iskemia) B2 : TD : 84/63 mmHg, nadi : 84 x/menit, CRT < 3 detik, akral dingin,
terpasang infus PZ 500 cc/24 jam, ISDN pump 1 mg/jam, streptase 33 tpm
B3 : kesadaran somnolen, GCS 3,5,6
B4 : terpasang DK dengan UT : 500 cc berwarna kuning jernih
B5 : tidak ada distensi abdomen, terdapat mual
B6 : posisi tidur semi fowler
A : Resiko perfusi serebral tidak efektif (0017) b.d infark miokard akut
Nyeri akut b.d agen cidera biologis (iskemia) belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitoring oksigenasi pasien
2. Monitoring hemodinamik pasien
3. Kolaborasi dengan dokter
 Dopamin 5 mikro/kg BB
 N-epineprin 50 nano
 Konsul neurologi (advice dapat inj piracetam 4 x 15 cc)
 Streptokinase stop
 Melakukan EKG post streptase
 4. Menenangkan pasien dengan komunikasi terapeutik
5. Anjurkan pasien untuk tetap melakukan teknik relaksasi dan
distraksi
6. Dorong pasien untuk istirahat

20.00 S : pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke epigastrium, punggung, dan

lengan sebelah kiri sudah berkurang. Nyeri seperti ditusuk dengan skala
nyeri 4 dan secara terus menerus
O:
B1 : airway bebas, nafas spontan, O2 nasal 4 lpm, RR : 22 x/menit, SPO2
100%, irama nafas regular
B2 : TD : 126/86 mmHg, nadi : 90 x/menit, CRT < 3 detik, akral hangat
kering merah, terpasang infus PZ 500 cc/24 jam, ISDN pump 1-2 mg/jam
B3 : kesadaran compos mentis, GCS 4,5,6
B4 : terpasang DK dengan UT : 1800 cc/24 jam berwarna kuning jernih
B5 : tidak ada distensi abdomen, terdapat mual
B6 : posisi tidur semi fowler
A : nyeri akut b.d agen cidera biologis (iskemia) belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
7. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri
8. Amati perlakuan non verbal yang menunjukkan ketidaknyamanan
9. Anjurkan pasien untuk tetap melakukan teknik relaksasi dan
distraksi
10. Dorong pasien untuk istirahat
11. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO Dx.KEP TGL/JAM
(S O A P I E R)
2 Nyeri akut 10-02-2019 S : pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke epigastrium,
b.d agen 14.00 punggung, dan lengan sebelah kiri sudah berkurang. Nyeri
cidera seperti ditusuk dengan skala nyeri 4 dan secara terus menerus
biologis O:
(iskemia) B1 : airway bebas, nafas spontan, O2 nasal 4 lpm, RR : 22
x/menit, SPO2 100%, irama nafas regular
B2 : TD : 130/88 mmHg, nadi : 90 x/menit, CRT < 3 detik,
akral hangat kering merah, terpasang infus PZ 500 cc/24 jam,
ISDN pump 1-2 mg/jam
B3 : kesadaran compos mentis, GCS 4,5,6
B4 : terpasang DK dengan UT : 1800 cc/24 jam berwarna
kuning jernih
B5 : tidak ada distensi abdomen, terdapat mual
B6 : posisi tidur semi fowler
A : nyeri akut b.d agen cidera biologis (iskemia) belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri
2. Amati perlakuan non verbal yang menunjukkan
ketidaknyamanan
3. Anjurkan pasien untuk tetap melakukan teknik
relaksasi dan distraksi
4. Dorong pasien untuk istirahat
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi
3 Nyeri akut 11-02-2019 S : pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke epigastrium,
b.d agen 20.00 punggung, dan lengan sebelah kiri sudah berkurang dengan
cidera skala nyeri 3
biologis O:
(iskemia) B1 : airway bebas, nafas spontan, O2 nasal 3 lpm, RR : 22
x/menit, SPO2 100%, irama nafas regular
B2 : TD : 97/61 mmHg, nadi : 95 x/menit, CRT < 3 detik, akral
hangat kering merah, pasien tampak lebih tenang, terpasang
 infus PZ 500 cc/24 jam, ISDN pump 1-2 mg/jam, Lasix 1 x 20
mg
B3 : kesadaran kompos mentis, GCS 4,5,6
B4 : terpasang DK dengan UT : 1600 cc/24 jam berwarna
kuning jernih
B5 : tidak ada distensi abdomen, tidak mual
B6 : posisi tidur semi fowler
A : nyeri akut b.d agen cidera biologis (iskemia) belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri
2. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
dan distraksi
3. Dorong pasien unuk istirahat
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi

Tanggal 10-02-2019 pukul 07 : 05

 Tanggal 11-02-2019 pukul 07 : 16

CATATAN PERKEMBANGAN
NO Dx.KEP TGL/JAM
(S O A P I E R)
4 Nyeri akut 12-02-2019 S : pasien mengatakan sudah tidak nyeri dada
b.d agen 18.00 O:
cidera B1 : airway bebas, nafas spontan, O2 nasal 4 lpm, RR : 20
biologis x/menit, SPO2 100%, irama nafas regular
(iskemia) B2 : TD : 110/70 mmHg, nadi : 82 x/menit, CRT < 3 detik,
akral hangat kering merah, terpasang infus RL 500 cc/10 jam,
ISDN pump 1 mg/jam, vaskon 50 nano
B3 : kesadaran compos mentis, GCS 4,5,6
B4 : terpasang DK dengan UT : 900 cc/8 jam berwarna kuning
jernih
B5 : tidak ada distensi abdomen, tidak ada mual
B6 : posisi tidur semi fowler
A : nyeri akut b.d agen cidera biologis (iskemia)
 P : intervensi dilanjutkan, pasien pindah ke ruang HCU RSU
Haji Surabaya pukul 18.00 WIB
1. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri
2. Anjurkan pasien untuk tetap melakukan teknik relaksasi
dan distraksi
3. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi

Tanggal 12-02-2019 pukul 06 : 53

 BAB V
PEMBAHASAN

Pada asuhan keperawatan pasien dengan STEMI, keluhan utama yang dirasakan
pasien adalah “nyeri dada yang menjalar ke epigastrium, punggung, dan lengan sebelah kiri
dengan skala 4, nyeri dirasakan seperti ditusuk, nyeri dirasakan terus-menerus”. Mekanisme
nyeri dada pada pasien jantung disebabkan oleh adanya sumbatan arteri koroner akibatnya
suplai darah yang membawa oksigen dan nutrisi yang dibutuhkan tubuh untuk metabolisme
menurun. Akibat penurunan suplai oksigen maka terjadi metabolisme anaerob (tidak
menggunakan oksigen), dari metabolisme anaerob tersebut dihasilkan asam laktat dan ATP
(yang seharusnya menghasilkan ATP dan air) sehingga menyebabkan nyeri (Smeltzer &
Bare, 2002).
Penurunan suplai darah, oksigen dan nutrisi pada otot jantung juga mengakibatkan
perubahan metabolism aerob menjadi anerob hal ini memicu pelepasan enzim jantung CKMB
dan protein kontraktil Troponin T dan I dan terakumulasi dalam sistem peredaran darah, hasil
akhir dari metabolime juga bisa menimbulkan penumpukan aslam laktat yang menjadi
penyebab timbulnya nyeri dada. Proses terjadinya nyeri menurut Lindamen dan Arthie dalam
Judha, dkk (2012) adalah dimulai ketika bagian tubuh terluka oleh tekanan, potongan,
sayatan, dingin, atau kekurangan oksigen sel, maka akan mengiritasi nosiseptor. Saraf ini
akan merangsang dan bergerak sepanjang serabut saraf atau neurotransmisi yang akan
menghasilakan subtansi yang disebut neurotransmitter seperti prostaglandin dan epineprin,
yang membawa pesan dari medulla spinalis ditransmisikan ke otak dan dipersepsikan sebagai
nyeri. Dua tipe serabut saraf perifer yang megonduksi stimulus nyeri adalah serabut A-delta
yang bermielinasi dan cepat, dan serabut C yang tidak bermielinasi dan berukuran sangat
kecil serta lambat. Serabut A mengirim sensasi yang tajam, terlokalisasi, dan jelas yang
melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C menyampaikan impuls
yang terlokalisasi buruk, visceral, dan terus-menerus. Ketika serabut C dan serabut A-delta
menstransmisikan impuls dari serabut saraf perifer, maka akan melepaskan mediator kimia
yang mengaktifkan dan membuat peka akan respon nyeri (Potter & Perry, 2009).
Pada asuhan keperawatan ini, diagnosa yang diangkat penulis adalah “nyeri akut b.d
agen cidera biologis” dan salah satu tindakan mandiri yang dilakukan perawat adalah terapi
relaksasi (nafas dalam). Terapi ini efektif digunakan untuk menurunkan nyeri dada yang
dirasakan pasien yang ditunjang dengan penggunaan terapi farmakologis. Hal ini dibuktikan
dengan hasil catatan perkembangan pasien yang mana nyeri dada yang dirasakan pasien
mengalami penurunan dari hari ke hari. Selain itu, penelitian yang dilakukan oleh Agung,
Andriyani & Sari, 2013) menunjukkan bahwa pemberian teknik relaksasi napas dalam akan
meningkatkan suplai oksigen ke jaringan sehingga menurunkan tingkat nyeri yang dialami
individu.
 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
1. Pada pasien dengan STEMI memiliki golden periode < 6 jam yang mana pasien
harus segera mendapatkan pertolongan pertama. Apabila terdapat keterlambatan
dalam memberikan pertolongan pertama (waktu > 6 jam) maka penyebab dasar dari
STEMI akan sulit untuk tertangani.
2. Pada kasus Tn. S memiliki golden periode < 5 jam, sehingga pasien segera
mendapatkan pertolongan pertama dalam menangani penyebab dasar dari STEMI.
Tn. S dilakukan perawatan di ruang ICCU selama 4 hari dan kondisi Tn. S mulai
membaik.
3. Salah satu tindakan mandiri yang dilakukan penulis adalah teknik relaksasi yang
digunakan untuk membantu menurunkan nyeri dan didapatkan bahwa terapi tersebut
efektif digunakan selain ditunjang dengan terapi farmakologis.

B. Saran
Pada kasus pasien dengan STEMI harus mendapatkan pertolongan pertama dengan
cepat yaitu dalam waktu < 6 jam sehingga penyebab dasar dari STEMI dapat segera
teratasi. Selain itu, pederita STEMI juga harus memperhatikan penyebab dari STEMI
sehingga tidak menimbulkan sakit jantung berulang.
 DAFTAR PUSTAKA

Ukrida sudiarto’s handout.2011.Acut Coronary Syndrome.

Abidin, Zainal. 2010. Faktor risiko penyakit jantung koroner pada pasien rawat inap di

cardiovascular care unit (CVCU) Cardiac Centre RSUPDr.Wahidin Sudirohusodo

Makassar periode Januari – Juli 2008. Jurnal. Universitas Hasanudin Makasa

Yamin, Muhammad. 2010. Tatalaksana Terkini Sindroma Koroner Akut Fokus Pada Infark

Miokard dengan Elevasi Segmen ST. Jurnal. Divisi Kardiologi Departemen Ilmu

Penyakit Dalam RSP Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta

Wagyu, Edward Augus.2010.Gambaran Pasien Infark Miokard Dengan Elevasi St (Stemi)

Yang Dirawat Di Blu Rsup Prof. Dr. Rd Kandou Manado Periode Januari 2010 Sampai

Desember 2010. Jurnal E-Clinic. Vol 1. No 3 (2013)