LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK

(STEMI)

RUANG ICCU RSUP SANGLAH

Oleh:
PUTU EPRILIANI P07120214010

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDY DIV KEPERAWATA
TAHUN 2016
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK (STEMI)

A. Pengertian
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot
jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh
proses degeneratif maupun di pengaruhi oleh banyak faktor dengan
ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST
elevasipada pemeriksaan EKG. STEMI adalah cermin dari
pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga aliran
darahnya benar-benar terhenti, otot jantung yang dipendarahi tidak dapat
nutrisi-oksigen dan mati.Infark miokard akut (IMA) merup akan
salah satu diagnosa rawat inap terserang di Negara maju. IMA
dengan elevasi ST (STEMI) merupakan bagian dari spectrum koroner akut
yang terdiri atas angka pectoris yang tidak stabil.
IMA tanpa elevasi ST dan IMA dengan elevasi STEMI umumnya
secara mendadak setelah oklusi thrombus pada plak arterosklerosis yang
sudah ada sebelumnya (Sudarjo,2006). Infark miokard akut terjadi ketika
iskemia miokard,yang biasanya timbul sebagai akibat penyakit
aterosklerosis arteri koroner, cukup untuk menghasilkan nekrosis
inversibel otot jantung. (Huan H Gray,dkk,2005,136). Infark miokard
Akut adalah kematian jaringan miokard diakibatkan oleh kerusakan darah
koroner miokard karena ketidakadekuatan aliran darah (Carpenito, 2008).
Infark miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada oto jantung yang
diakibatkan karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri
koroner (Doengos, 2003). Infark miokard merupakan akibat dari iskemia
yang berlangsung lebih dari 30-45 menit yang memyebabkan kerusakan
selular yang irreversible dan kematian otot atau nekrosis pada bagian
miokardium (Price &Wilson, 2006).
B. Tanda dan Gejala

Proses kematian dan kerusakan otot jantung akan menimbulkan

gejala khas berupa sensasi nyeri dada. Adapun nyeri dada pada kasus ini
bersifat :

o Tumpul / tidak nyaman di dada seperti ditindih oleh benda berat

o Terus menerus lebih dari 20 menit
o Muncul saat melakukan aktivitas ringan
o Tidak hilang dengan istirahat
o Nyeri menjalar ke daerah bahu kiri, lengan kiri, atau dada kanan
o Disertai keluarnya keringat dan rasa mual serta muntah

Kebanyakan orang akan mengalami gejala-gejala ini, namun sering

gejala yang muncul tidak khas nyeri dada melainkan berupa sesak nafas,
rasa sakit di ulu hati, dan lemas pada seluruh badan. Gejala yang tidak
khas ini terutama dialami oleh wanita, usia tua, dan orang-orang yang
sebelumnya mengidap kencing manis (www.isi.or.id. /patient_education
2014/10)

Tanda dan gejala infark miokard ( TRIAS ) adalah :

1. Nyeri :
 Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak
mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas,
ini merupakan gejala utama.
  Keparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi.
 Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar
ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
 Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau
gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan
tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
 Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
 Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat,
pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
 Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat
karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu
neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).

2. Laboratorium
Pemeriksaan Enzim jantung :
 CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6
jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.
 LDH/HBDH
Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk
kembalinormal
 AST/SGOT
Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak
dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari
3. EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi
dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST.Perubahan yang terjadi
kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya
nekrosis.
Skor nyeri menurut White :
0= tidak mengalami nyeri
 1= nyeri pada satu sisi tanpa menggangu aktifitas
2= nyeri lebih pada satu tempat dan mengakibatkan
terganggunya aktifitas, misalnya kesulitan bangun dari
tempat tidur, sulit menekuk kepala dan lainnya.
Lokasi Perubahan gambaran EKG

No. Lokasi Gambaran EKG

1. Anterior Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di V1-V4/V5
2. Anteroseptal Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di V1-V3
Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di V1-V6 dan
3. Anterolateral
Lead I serta aVL
Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di V5-V6 dan
4. Lateral inversi gelombang T/ elevasi ST/ gelombang Q di Lead I
dan aVL
Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di Lead II, III,
5. Inferolateral
aVF, dan V5-V6
Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di Lead II, III
6. Inferior
dan aVF
Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di Lead II, III,
7. Inferoseptal
aVF, V1-V3
Gelombang R tinggi di V1-V2 dengan segmen ST
8. True Posterior
depresi di V1-V3. Gelombang T tegak di V1-V2
Elevasi segmen ST di precordial lead (V3R-V4R).
Biasanya ditemukan konjungsi pada infark inferior.
9. RV Infraction
Keadaan ini hanya tampak dalam beberapa jam pertama
infark.
.
C. Etiologi

STEMI terjadi jika thrombus arteri koroner terjadi secara cepat pada
nyeri vaskuler,dimana nyeri ini terjadi oleh factor pencetus seperti
merokok,inpotensi dan akumulasi lipid.
Menurut Kaivan (2002), STEMI disebabkan oelh beberapa factor antara
lain :
1. Factor penyebab
a. Suplai O2 ke miokard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor:
1) Factor pembuluh darah yaitu: Aterosklerosis,spasme,arteritis
2) Factor sirkulasi yaitu: Inpotensi, stenosis aorta, insufisiensi
3) Factor darah yaitu: Anemia, hipokesemia,polisitemia
b. Curah jantung yang meningkat
1) Aktivitasss yang berebihan
2) Emosi makan yang terlalu banyak
3) Hipertiroidisme
c. Kebutuhan oksigen yang meningkat
1) Kerusakan miokard
2) Hipertropi miokard
3) Hipertensi miokard
2. Factor predisposisi
2. Faktor Presdisposisi
a. Factor resiko biologis yang tidak dapat di ubah
1) Usia lebih dari 40 tahun
2) Jenis kelamin : pada pria lebih tinggi,pada perempuan meningkat
setelah menopause
3) Herediter ras: insiden lebih tinggi pada kulit hitam

b. Faktor resiko yang dapat di ubah

1. Mayor : hiperlipidimia, hipertensi, merokok,
diabetes,obesitas,diit tinggi lemak jenuh,kalori
2. Minor: inaktifitas fisik,pola kepribadian tipe
A(emosional,agresif,kompetitif),stress yang berlebihan.
D. Patofisologi
Penyebab paling sering Akut Miokard Infark adalah penyempitan
pembuluh darah yang disebabkan oleh karena atheromatous. Pecahnya plak
menyebabkan terjadinya agregasi trombosit, pembentukan thrombus dan
akumulasi fibrin, perdarahan dalam plak dan beberapa tingkatan vasospasm.
Keadaan ini akan mengakibatkan sumbatan baik parsial maupun total, yang
berakibat iskemi miokard. Sumbatan total pembuluh darah yang lebih dari 4-6
jam berakibat nekrosis miokard yang irreversible tetapi reperfusi yang
dilakukan dalam waktu ini dapat menyelamatkan miokardium dan
menurunkan morbiditas dan mortalitas.
Infark miokard atau nekrosis iskemik pada miokardium, diakibatkan
oleh iskemia pada miokard yang berkepanjangan yang bersifat irreversible.
Waktu diperlukan bagi sel-sel otot jantung mengalami kerusakan adalah
iskemia selama 15-20 menit. Infark miokard hampir selalu terjadi di ventrikel
kiri dan dengan nyata mengurangi fungsi ventrikel kiri, makin luas daerah
infark, makin kurang daya kontraksinya.
Secara fungsional, infark miokard menyebabkan : berkurangnya
kontraksi dengan gerak dinding abnormal, terganggunya kepaduan ventrikel
kiri, berkurangnya volume denyutan, berkurangnya waktu pengeluaran dan
meningkatnya tekanan akhir diastole ventrikel kiri.
Gangguan fungsi tidak hanya tergantung luasnya infark, tetapi juga
lokasinya karena berhubungan dengan pasokan darah. Infark juga dinamakan
berdasarkan tempat terdapatnya seperti infark subendokardial, infark
intramural, infark subepikardial, dan infark transmural. Infark transmural
meluas dari endokardium sampai epikardium. Semua infark miokard memiliki
daerah daerah pusat yang nekrotik/infark, dikelilingi daerah cedera, diluarnya
dikelilingi lagi lingkaran iskemik. Masing-masing menunjukkan pola EKG
yang khas. Saat otot miokard mati, dilepaskan enzim intramiokard, enzim ini
membantu menentukkan beratnya infark. Jaringan otot jantung yang mati,
diganti jaringan parut yang dapat mengganggu fungsinya (Dr. Jan
Tambayong, 2007)
 E. Pohon
Aterosklerosis, thrombosis, kontraksi arteri koronaria
Masalah

Penurunan aliran darah ke jantung

Kekurangan oksigen dan nutrisi

Iskemik pada jaringan miokard

Nekrosi
s

Suplay dan kebutuhan oksigen kejantung tidak seimbang

Suplay oksigen ke Miokard menurun

Resiko
Metabolism anaerob Seluler hipoksia penurunan
curah
jantung
Gangguan Timbunan asam
pertukaran Nyeri
laktat meningkat Integritas membrane sel berubah
gas

Kelemahan Kontraktilitas turun

Kecemasan
nn

Intoleransi
aktifitas COP turun Kegagalann pompa
jantung

Gangguan perfusi
jaringan Gagal jantung

Resiko kelebihan volume

cairan ekstravaskuler
F. Komplikasi
 Disfungsi ventrikuler
Setelah STEMI, ventrikuler kiri mengalami serial perubahan
bentuk,ukuran dan ketebalan pada segment yang mengalami infak
miokard dan non infak. Proses ini disebut remodeling ventrikuler dan
pada umumnya mendahulukanberkembangnya gagal jantung secara
klinis dalam hitungan bulan atau tahun paska infak, segera setelah
infak ventrikel kiri memgalami dilatasi secara akut hasil ini berasal
dari ekspansi infak antara lain:slippage serat otot,disfungsi sel
miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam zona nekrotik.
Selanjutnya terjadinya penampungan segment non infak
mengakibatkan penipisan yang diproporsionalkan dan elegasi zona
infak. Pembesaran ruang jantung secara keseluruhan yang terjadi
ditentukan dengan ukuran dalam lokasi infak dengan dilatasi terbesar
paska infak pada afeks pentrikel kiri yang menyebabkan penurunan
hemodinamik yang nyata. Lebih sering terjadi gagal jantung dan
prognosis yang lebih buruk progresivitas dilatasi dan konsekuensi
klinisnya dapat dihambat dengan terapi inhibitor dan vasodilator yang
lain. Pada pasien dengan fraksi injeksi <40% tanpa melihat ada
tidaknya gagal jantung,inhibitor ACE harus diberikan.
 Gangguan hemodinamik
Gagal pemompaan merupakan penyebab utama kematian pada
STEMI. Perluasan iskemia nekrosis mempunyai korelasi yang baik
dengan tingkat gagal pompa dan mortalitas baik pada awal (10 hari
infak) dan sesudahnya. Tanda klinis yang sering dijumpai adalah ronki
bassah di paru-paru dan bunyi jantung S3 dan S4 gallop pada
pemeriksaan rontgen sering dijumpai kongesti paru.
 Komplikasi mekanik
Rupture muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel rupture dinding
ventrikel,penatalaksanaannya hanya oprasi

G. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung :
- CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung
meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali
normal dalam 36-48 jam (3-5 hari).
- CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan
kembali normal pada 48-72 jam
- LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam
24 jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal
- AST (/SGOT : Meningkat b.
b. Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik
jantung. Melalui aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama
jantung, besarnya jantung, dan kondisi otot jantung, kondisi otot
jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan PJK.

c. Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan
bebean)
Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering
dilakukan untuk mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita
penyakit jantung dan juga untuk menstratifikasi berat ringannya
penyakit jantung. Selain itu tes treadmill juga dapat dipakai untuk
mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-lain.
d. Echocardiography (Ekokardiografi)
 Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara
ultra untuk mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga
dapat menilai fungsi jantung.
e. Angiografi korener
Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang
disuntikan kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat
adanya penyempitan diarteri koroner.
f. Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT)
CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar
X yang menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh
detektor yang mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke
sistem komputer untuk diolah menjadi tampilan irisan organ-organ
tubuh.
g. Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI)
Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu
kedokteran, yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan
gelombang radio-frekuensi dalam medan magnet (sekitar 0,64-3
Tesla) untuk menghasilkan tampilan penampang (irisan) tubuh.
h. Radionuclear Medicine
Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien,
kemudian dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera
positron, sehingga pola tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ
yang memancarkan sinar gamma. (Kabo, 2008).

H. Penatalaksanaan Medis

Dibagi menjadi 2 jenis yaitu :

1. Umum
 Penjelasan mengenai penyakitnya; pasien biasanya tertekan,
khawatir terutama untuk melakukan aktivitas.
 Pasien harus menyesuaikan aktivitas fisik dan psikis dengan keadaan
sekarang
 Pengendalian faktor risiko
  Pencegahansekunder. Karena umumnya sudah terjadi
arteriosklerosis di pembuluh darah lain, yang akan berlangsung
terus, obat pencegahan diberikan untuk menghambat proses yang
ada. Yang sering dipakai adalah aspirin dengan dosis 375 mg, 160
mg, 80mg.
 Penunjang yang dimaksud adalah untuk mengatasi iskemia akut,
agar tak terjadi iskemia yang lebih berat sampai infark miokardium.

2. Mengatasi iskemia yang terdiri dari :

 Medikamentosa
1. Nitrat, dapat diberikan parenteral, sublingual, buccal, oral,transdermal
dan ada yang di buat lepas lambat
2. Berbagai jenis penyekat beta untuk mengurangi kebutuhan oksigen. Ada
yang bekerja cepat seperti pindolol dan propanolol. Ada yang bekerja
lambat seperti sotalol dan nadolol. Ada beta 1 selektif seperti asebutolol,
metoprolol dan atenolol.
3. Antagonis kalsium
 Revaskularisasi
1. Pemakaian trombolitik
2. Prosedur invasif non operatif, yaitu melebarkan a. coronaria dengan balon.
3. Operasi.

Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil

kerusakan jantuang sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi.
Kerusakan jantung diperkecil dengan cara segera mengembalikan
keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen jantung. Terapi obat-obatan
,pemberian O2, tirah baring dilakukan secara bersamaan untuk tetap
mempertahankan jantung. Obat-obatan dan O2 digunakan untuk meningkatkan
suplay O2, sementara tirah baring digunakan untuk mengurangi kebutuhan O2.
Hilangnya nyeri merupakan indicator utama bahwa kebutuhan dan suplai O2
telah mencapai keseimbangan. Dan dengan penghentian aktifitas fisik untuk
mengurangi beben kerja jantung membatasi luas kerusakan.
 Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai
oksigen; Vasodilator untuk mengurangi nyeri jantung,missal;NTG
(nitrogliserin). Anti koagulan Missal;heparin (untuk mempertahankan
integritas jantung) Trombolitik Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam
tubuh). (Smeltzer & Bare,2006).

I. Pengkajian Keperawatan

1. Identitas
Identitas klien meliputi nama,umur,jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan,suku/bangsa, alamat, nomor register, tanggal MRS, dan
diagnose medis
2. Keluhan utama
Biasanya keluhan yang dirasakan adalah sesak nafas dan nyeri dada
3. Riwayat penyakit sekarang
a. Alasan MRS
Menjelaskan keadaan klien sehingga klien berobat ke RS seperti:sesak
nafas, nyeri dada tidak hilang walaupun sudah istirahat
b. Keluhan saat didata
Berupa keluhan klien saat itu juga bisa berupa visus menurun sehingga
aktivitas menjadi terbatas.
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a) Mempunyai riwayat penyakit jantung
b) Mempunyai riwayat vaskuler
c) Mempunyai riwayat penyakit DM
5. Riwayat kesehatan keluarga
Terdapat riwayat penyakit keluarga dengan gangguan kardiovaskuler
HT,penyakit metabolism dan DM
6. ADL
a) Nutrisi meliputi porsi yang dihabiskan sesuai dengan sususnan menu,
keluhanmual dan muntah sebelum dan sesudah MRS
 b) Istirahat dan tidur : meliputi kebiasaan tidur siang dan malam, berapa
jam sehari, keluhan saat tidur dan perubahan saat klien sakit baik
sebelum dan sesudah MRS
c) Aktifitas :aktifitas baik sebelum dan sesudah MRS apakah ada
kesenjangan dan masalah
d) Personal hygiene: meliputi mandi, kebersihan badan, gigi,
mulut,rambut, kuku dan pakaian.
7. Data psikologis: meliputi konsep diri dan persepsi klien tentang
penyakitnya
8. Pola social me;iputi hubungan klien dengan keluarga klien dan orang
disekitar klien
9. Data spiritual meliputi persepsi klien terhadap penyakitnya beberdasarkan
keyakinannya dan kebiasaan menjalankan ibadah sesuai keyakinannya
10.Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum, kesadaran klien, VS,TB, dan
BB dan pemeriksaan head totoe

Pengkajian Emergency
a. Primery Survey
1) Circulation
- Nadi lemah/tidak teratur.
- Takikardi.
- TD meningkat/menurun.
- Edema.
- Gelisah.
- Akral dingin.
- Kulit pucat atau sianosis.
- Output urine menurun.
2) Airway
- Sumbatan atau penumpukan secret.
- Gurgling, snoring, crowing.
3) Breathing
- Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat.
 - RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal.
- Ronki,krekels.
- Ekspansi dada tidak maksimal/penuh
- Penggunaan obat bantu nafas
4) Disability
- Penurunan kesadaran.
- Penurunan refleks.
5) Eksposure
- Nyeri dada spontan dan menjalar.
b. Secondary Survey.
1. TTV
a. Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat
dari tidur sampai duduk/berdiri.
b. Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat
kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur
(disritmia).
c. RR lebih dari 20 x/menit.
d. Suhu hipotermi/normal.
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemakaian otot pernafasan tambahan.
b. Nyeri dada.
c. Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas (bersih,
krekels, mengi), sputum.
d. Pelebaran batas jantung.
e. Bunyi jantung ekstra; S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal
jantung/penurunan kontraktilitas atau komplain ventrikel.
f. Odem ekstremitas.
3. Pemeriksaan selanjutnya
a. Keluhan nyeri dada.
b. Obat-obat anti hipertensi.
c. Makan-makanan tinggi natrium.
d. Penyakit penyerta DM, Hipertensi
 e. Riwayat alergi
c. Tersier
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. CPKMB, LDH, AST
b. Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemi).
c. Sel darah putih (10.000-20.000).
d. GDA (hipoksia).
2. Pemeriksaan Rotgen Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran
jantung di duga GJK atau aneurisma ventrikuler.
3. Pemeriksaan EKG T inverted, ST elevasi, Q patologis.
4. Pemeriksaan lainnya
a. Angiografi koroner Menggambarkan penyempitan atau sumbatan
arteri koroner.
b. Pencitraan darah jantung (MVGA) Mengevaluasi penampilan
ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi
ejeksi (aliran darah).
J. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia miokard akibat sumbatan

arteri koroner.
2. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan
frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung; penurunan
preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik; infark/diskinetik
miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan
kerusakan septum
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan iskemik,
kerusakan otot jantung, penyempitan/penyumbatan pembuluh
darah arteri kronaria
4. Risiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan
dengan penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium/retensi air,
peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma.
5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran
darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membrane
alveolar kapier (atelektasis, kopals jalan nafas/ alveolar edema
paru/efusi, sekresi berlebihan perdarahan aktif
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik /
nekrotik jaringan miocard ditandai dengan gangguan frekuensi
jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia,
kelemahan umum.
7. Ansietas berhubungan dengan ancaman aktual tehadap integrasi
biologis.
 K. Rencana Keperawatan
Nyeri akut
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
 pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
 comfort level presipitasi
Setelah dilakukan tinfakan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
keperawatan selama …. Pasien tidak  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: dukungan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
penyebab nyeri, mampu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
menggunakan tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
nyeri, mencari bantuan)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
dengan menggunakan manajemen  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
nyeri  Tingkatkan istirahat
 Mampu mengenali nyeri(skala,  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
 Menyatakan rasa nyaman setelah ketidaknyamanan dari prosedur
nyeri berkurang  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
 Tanda vital dalam rentang normal pertama kali
 Tidak mengalami gangguan tidur
 Penurunan curah jantung
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Cardiac Pump effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
 Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan kardiak
output klien teratasi dengan kriteria
hasil:
 Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
 Tidak ada penurunan kesadaran
 AGD dalam batas normal
 Tidak ada distensi vena leher
 Warna kulit normal
Intervensi
NIC :
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
 Minimalkan stress lingkungan
 Intoleransi aktifitas
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Self Care : ADLs
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
 Toleransi aktivitas
aktivitas
 Konservasi eneergi
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
selama …. Pasien bertoleransi terhadap
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
secara berlebihan
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
tanpa disertai peningkatan tekanan
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
darah, nadi dan RR
perubahan hemodinamik)
 Mampu melakukan aktivitas sehari
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
hari (ADLs) secara mandiri
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
 Gangguan pertukaran Gas
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas exchange  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit  Pasang mayo bila perlu
 perubahan membran kapiler-alveolar  Respiratory Status : ventilation  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS:  Vital Sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Dyspnoe keperawatan selama …. Gangguan  Berikan bronkodilator ;
 Gangguan penglihatan pertukaran pasien teratasi dengan -………………….
DO: kriteria hasi: -………………….
 Penurunan CO2  Mendemonstrasikan peningkatan
 Barikan pelembab udara
 Takikardi ventilasi dan oksigenasi yang
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Hiperkapnia adekuat
 Monitor respirasi dan status O2
 Keletihan  Memelihara kebersihan paru paru
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
 Iritabilitas dan bebas dari tanda tanda distress
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
 Hypoxia pernafasan
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 kebingungan  Mendemonstrasikan batuk efektif
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 sianosis dan suara nafas yang bersih, tidak
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 warna kulit abnormal (pucat, ada sianosis dan dyspneu (mampu
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
kehitaman) mengeluarkan sputum, mampu
ventilasi dan suara tambahan
 Hipoksemia bernafas dengan mudah, tidak ada
 Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
 hiperkarbia pursed lips)
 Observasi sianosis khususnya membran mukosa
 AGD abnormal  Tanda tanda vital dalam rentang
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
 pH arteri abnormal normal
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal  AGD dalam batas normal
Suction, Inhalasi)
 Status neurologis dalam batas
normal  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
 Kelebihan volume cairan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding
output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles), ,
pleural effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Electrolit and acid base
balance
 Fluid balance
 Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Kelebihan
volume cairan teratasi dengan kriteria:
 Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena
jugularis,
 Memelihara tekanan
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
DBN
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan
 Monitor status nutrisi
vena  Berikan diuretik sesuai interuksi
 Kolaborasi pemberian obat:
....................................
 Monitor berat badan
 Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Kecemasan/Ansietas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

- Kontrol kecemasan
Faktor keturunan, Krisis situasional, Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Koping
Stress, perubahan status kesehatan,
Setelah dilakukan asuhan selama  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ancaman kematian, perubahan konsep diri,
……………klien kecemasan teratasi  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
kurang pengetahuan dan hospitalisasi
dgn kriteria hasil:  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
 Klien mampu mengidentifikasi prosedur

DO/DS:
dan mengungkapkan gejala  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
cemas mengurangi takut
- Insomnia  Mengidentifikasi,  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
- Kontak mata kurang mengungkapkan dan prognosis
- Kurang istirahat menunjukkan tehnik untuk  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Berfokus pada diri sendiri mengontol cemas  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
- Iritabilitas  Vital sign dalam batas normal relaksasi
- Takut  Postur tubuh, ekspresi wajah,  Dengarkan dengan penuh perhatian
- Nyeri perut bahasa tubuh dan tingkat  Identifikasi tingkat kecemasan
- Penurunan TD dan denyut nadi aktivitas menunjukkan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Diare, mual, kelelahan berkurangnya kecemasan kecemasan
- Gangguan tidur
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
- Gemetar
ketakutan, persepsi
- Anoreksia, mulut kering
 Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
L. Referensi

Doengoes, M.E. (2006). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta
:EGC.
Tambayong. J.(2007). Patofisiologi Keperawatan editor Monica Ester,
S.Kep. Jakarta: EGC.
Herdman, T. H. (2012). NANDA internasional. Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. alih bahasa Made Sumarwati, Dwi
Widiarti, Estu Tiar, editor bahasa Indonesia Monica Ester. Jakarta :
EGC.
Smeltzer. C.S & Bare.B (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC.
Suyono, S et al. (2003). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi ketiga.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Mengetahui Denpasar,15 Febuari 2016

Pembimbing Praktik Mahasiswa

Putu Epriliani

NIP. NIM.P07120214010

Mengetahui

Pembimbing Institusi

Ners. I Made Sukarja.S.kep.M.Kep.

NIP: 196812311992031020