ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA

STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFARK)

OLEH :
Mahasiswa Profesi Ners

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2019
 STEMI
(ST ELEVASI MIOKARD INFARK)

DEFINISI
 Hiperlipidemia (Peningkatan kolestrerol)

Hipertensi

Merokok

Diabetes mellitus
ETIOLOGI
Stress psiklogik.

Nyeri seperti ditusuk, menyebar ke epigastrium

menjalar ke lengan, mual muntah berkeringat dingin.

Peningkatan troponin

MANIFESTASI Peningkatan CPK-MB/CPK.

LDH meningkat

Peningkatan AST/SGOT
 Kadar kolestrol

Invasi dan akumulasi lipid

Terbentuk plak fibrosa

Thrombus

Aliran darah tersumbat

Aliran darah coroner menurun

Suplai 02 ke miokard menurun

Penimbunan asam laktat

Nyeri

Mk : Nyeri Akut
 CK (Creatini Kinase) Ekokardiografi

CK-MB: meningkat Cardiac MRI

PEMERIKSAAN LDH (laktat dehidrogenase),

PENUNJANG
AST (SGOT : Meningkat )

EKG
 Disfungsi ventrikel Rupture jantung

Aritmia Pericarditis

KOMPLIKASI Gagal pemompaan

Syok kardiogenik

Edema paru akut

 Terapi Non- Farmakologi
 Pemberian terapi 02
 Tirah baring

PENETALAKSANAAN

Terapi Farmakologi
 Trombolitik Streptokinase
 Anti koagulan Missal;heparin
Pasien mengatakan nyeri dada
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Nyeri dirasakan sejak tanggal 09-02-2019 pukul 09.00, nyeri seperti ditusuk-tusuk pada
area dada yang menjalar ke epigastrium, punggung, dan lengan sebelah kiri, nyeri
dirasakan terus-menerus dan tidak hilang dengan istirahat. Kemudian pukul 10.00 Tn. S
pergi berobat ke PKM terdekat, dari hasil pemeriksaan didapatkan TD : 180/120 mmHg
dan nyeri yang dirasakan belum berkurang. Di PKM pasien telah diberikan terapi obat
dibawah lidah namun kondisi pasien tidak mengalami perubahan, sehingga pasien di
rujuk ke RSU Haji Surabaya. Pasien tiba di IGD pukul 13.29, pasien telah dilakukan
tindakan pemeriksaan EKG didapatkan hasil STEMI + LBBB, TD : 166/116 mmHg, nadi
: 86 x/menit, RR : 24 x/menit, suhu : 36,1ºC, SPO2 : 99 %, pemberian O2 masker 8 lpm,
infus PZ 500 cc/24 jam, ISDN 1 mg/jam, dan CPG 300 mg. Selanjutnya pukul 14.11
pasien dikirim ke ruang ICCU. Saat dilakukan pengkajian didapatkan keluhan nyeri dada
menjalar ke epigastrium, punggung, dan lengan sebelah kiri, TD : 129/86 mmHg, nadi :
75 x/menit, suhu : 36,3ºC, RR : 22 x/menit, SPO2 : 99 %, dan skala nyeri 5.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

PEMERIKSAAN FISIK
 Sistem Cardiovaskuler & Limfe
Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa : pasien mengatakan nyeri

dada menjalar ke epigastrium,
punggung, dan lengan sebelah kiri,
terus-menerus, tidak hilang dengan
istirahat
Wajah :
Inspeksi : wajah pucat,
Anamnesa : pasien mengatakan nyeri
epigastrium, penurunan nafsu makan,
dan mual
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak
ada stomatitis

Leher :

Inspeksi : tidak ada peningkatan JVP

 Pemeriksaan penunjang

GDA stik 111 <150 mg/dl

CKMB
60 7-25
Pemeriksaan tanggal 09 – 02 2019
Saat di IGD
pukul 14 : 17
 Terapi tanggal 09-02-2019 Tanggal 09-02-2019 pukul 14 : 43
pukul 15.00 di ICCU sebelum streptokinase

1. O2 4 lpm
2. Streptokinase 1,5 juta
unit iv
3. Infus PZ 7 tpm
4. ISDN 1 mg/jam
5. Asetosal 300 mg
6. CPG 300 mg
 Nyeri akut (00132)
NS.DIAGNOSIS Domain 12 : kenyamanan
Kelas : kenyamanan fisik
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang actual / potensial / digambarkan dalam hal ini kerusakan
DEFINISI sedemikian rupa yang tiba-tiba / lambat dari intensitas ringan hingga berat dan
akhirnya dapat di antisipasi / diprediksi

1. Ekspresi wajah menyempit

2. Fokus menyempit
BATASAN KARAKTERISTIK 3. Fokus pada diri sendiri
4. Perubahan selera makan
5. Sikap melindungi area nyeri
Nyeri akut b.d agen cedara biologis (iskemia)
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Pasien mengeluh nyeri dada yang menjalar 1. Ekspresi wajah tampak menyeringai
ke epigastrium, punggung dan lengan kesakitan
PENGKAJIAN

sebelah kiri 2. Sikap melindungi area nyeri

3. Nampak seperti fokus pada diri sendiri
4. Terdapat perubahan selera mkan
5. Skala nyeri 5 (nyeri sedang)

Ns. Diagnosis (Spesifik) : nyeri akut

DIAGNOSIS

Related to : agen cidera biologis (iskemia)

PASIEN
 INTERVENSI NIC NOC

AKTIVITAS INDIKATOR OUTCOME

Manajemen nyeri Observasi 1. Mengenali timbulnya nyeri : Kontrol nyeri
1. Lakukan pengkajian yang komprehensif skala nyeri
Definisi : tentang nyeri (lokasi, durasi, kualitas) 1-3 : nyeri ringan KH :
Meringankan / mengurangi nyeri sampai pada 2. Lakukan pengkajian riwayat trauma, 4-6 : nyeri sedang Kenyamanan
tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh perdarahan, stroke, dan riwayat operasi 7-10 : nyeri berat yang
pasien Mandiri 1. TTV dalam batas normal dirasakan
1. Amati perlakuan nonverbal yang TD : 110-130 mmHg dengan
menunjukkan ketidaknyamanan Nadi : 60-100 x/menit menurunnya
2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik yang RR : 16-20 x/menit rasa nyeri
dapat diterima tentang pengalaman nyeri dan Suhu : 36,5-37,5ºC /tidak adanya
respon terhadap nyeri 1. Melaporkan nyeri berkurang rasa nyeri
3. Kontrol faktor lingkungan yang dapat dengan menggunakan yang timbul
mempengaruhi respon pasien mengalami manajemen nyeri kembali
ketidaknyamanan (suhu, cahaya, kebisingan) 2. Menyatakan rasa nyaman
4. Monitoring intake dan ouput pasien setelah nyeri berkurang
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi distraksi
relaksasi dengan cara (nafas dalam / istighfar,
dan sholawat)
Health Education
1. Berikan informed kepada keluarga tentang
pemberian trombolitik
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi dan pemasangan infus double iv line
NO DX. KEP TGL / JAM IMPLEMENTASI / TINDAKAN EVALUASI / RESPON KLIEN PARAF

1 Nyeri akut b.d agen cidera 09-02-2019 Melakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri Terdapat nyeri dada yang menjalar ke epigastrium, punggung, dan lengan
biologis (iskemia) 14.30 sebelah kiri. Nyeri seperti ditusuk dengan skala nyeri 5 dan nyeri yang dirasakan
terus-menerus

Pasien tidak pernah memiliki riwayat trauma, perdarahan, stroke, ataupun

Melakukan pengkajian riwayat trauma, perdarahan, stroke, riwayat operasi
14.45 dan riwayat operasi

Mengamati perlakuan nonverbal yang menunjukkan Pasien tampak menyeringai kesakitan, sikap melindungi area nyeri, dan nampak
ketidaknyamanan seperti fokus pada diri sendiri

Menggunakan strategi komunikasi terapeutik yang dapat Pasien menjadi lebih tenang dan rasa sakit yang dialami mulai berkurang
14.45 diterima tentang pengalaman nyeri dan respon nyeri

Mengontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi

respon pasien mengalami ketidaknyamanan (suhu, cahaya,
kebisingan)
Memonitoring intake dan output pasien
15.00
Mengajarkan teknik non farmakologi dengan cara relaksasi
(nafas dalam) dan distraksi (istighfar / sholawat)
Lingkungan ruangan pasien jauh dari kebisingan, suhu dan cahaya ruangan baik.
Pasien tidak merasa terganggu dengan lingkungan yang ada disekitar RS
Intake pasien : 1592 cc/24 jam
Output pasien : 1800 cc/24 jam
IWL : - 208 cc

Memberikan informed consent kepada keluarga tentang Pasien dapat melakukan teknik nafas dalam dengan baik dan pasien mengatakan
14.30 pemberian trombolitik nyeri dada yang dialami sudah berkurang dan kenyamanan meningkat
15.00
Perawat memberikan informasi kepada keluarga tentang manfaat, indikasi,
kontraindikasi, serta efek samping pemberian terapi trombolitik. Keluarga
15.30 Melakukan kolaborasi dengan tim medis menyetujui tindakan pemberian terapi trombolitik
 EKG
15.30 – 16.30  pemasangan infus double iv line Gambaran EKG pre streptokinase
 pemasangan folley kateter
 memasukkan obat streptokinase
NO DX. KEP TGL / JAM CATATAN PERKEMBANGAN
(SOAPIER)
1 Nyeri akut b.d agen cidera 09-02-2019 S : nyeri dada berkurang pasien mengeluh badan terasa lemas
biologis (iskemia) O:
16.30 B1 : airway bebas, nafas spontan, O2 nasal 4 lpm, RR : 22 x/menit, SPO2 98%, irama nafas regular
B2 : TD : 84/63 mmHg, nadi : 84 x/menit, CRT < 3 detik, akral dingin, terpasang infus PZ 500 cc/24 jam, ISDN pump 1 mg/jam, streptase 33 tpm
B3 : kesadaran somnolen, GCS 3,5,6
B4 : terpasang DK dengan UT : 500 cc berwarna kuning jernih
B5 : tidak ada distensi abdomen, terdapat mual
B6 : posisi tidur semi fowler
A : Resiko perfusi serebral tidak efektif (0017) b.d infark miokard akut
Nyeri akut b.d agen cidera biologis (iskemia) belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitoring oksigenasi pasien
2. Monitoring hemodinamik pasien
3. Kolaborasi dengan dokter
 Dopamin 5 mikro/kg BB
 N-epineprin 50 nano
 Konsul neurologi (advice dapat inj piracetam 4 x 15 cc)
 Streptokinase stop
 Melakukan EKG post streptase

1. Menenangkan pasien dengan komunikasi terapeutik

2. Anjurkan pasien untuk tetap melakukan teknik relaksasi dan distraksi
3. Dorong pasien untuk istirahat

20.00 S : pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke epigastrium, punggung, dan lengan sebelah kiri sudah berkurang. Nyeri seperti ditusuk dengan skala nyeri 4 dan secara terus
menerus
O:
B1 : airway bebas, nafas spontan, O2 nasal 4 lpm, RR : 22 x/menit, SPO2 100%, irama nafas regular
B2 : TD : 126/86 mmHg, nadi : 90 x/menit, CRT < 3 detik, akral hangat kering merah, terpasang infus PZ 500 cc/24 jam, ISDN pump 1-2 mg/jam
B3 : kesadaran compos mentis, GCS 4,5,6
B4 : terpasang DK dengan UT : 1800 cc/24 jam berwarna kuning jernih
B5 : tidak ada distensi abdomen, terdapat mual
B6 : posisi tidur semi fowler
A : nyeri akut b.d agen cidera biologis (iskemia) belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri
2. Amati perlakuan non verbal yang menunjukkan ketidaknyamanan
3. Anjurkan pasien untuk tetap melakukan teknik relaksasi dan distraksi
4. Dorong pasien untuk istirahat
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO Dx.KEP TGL/JAM
(S O A P I E R)
2 Nyeri akut b.d agen cidera biologis 10-02-2019 S : pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke epigastrium, punggung, dan lengan sebelah kiri sudah berkurang. Nyeri seperti ditusuk dengan skala nyeri 4
(iskemia) 14.00 dan secara terus menerus
O:
B1 : airway bebas, nafas spontan, O2 nasal 4 lpm, RR : 22 x/menit, SPO2 100%, irama nafas regular
B2 : TD : 130/88 mmHg, nadi : 90 x/menit, CRT < 3 detik, akral hangat kering merah, terpasang infus PZ 500 cc/24 jam, ISDN pump 1-2 mg/jam
B3 : kesadaran compos mentis, GCS 4,5,6
B4 : terpasang DK dengan UT : 1800 cc/24 jam berwarna kuning jernih
B5 : tidak ada distensi abdomen, terdapat mual
B6 : posisi tidur semi fowler
A : nyeri akut b.d agen cidera biologis (iskemia) belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri
2. Amati perlakuan non verbal yang menunjukkan ketidaknyamanan
3. Anjurkan pasien untuk tetap melakukan teknik relaksasi dan distraksi
4. Dorong pasien untuk istirahat
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi

3 Nyeri akut b.d agen cidera biologis 11-02-2019
(iskemia)
S : pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke epigastrium, punggung, dan lengan sebelah kiri sudah berkurang dengan skala nyeri 3
20.00 O:
B1 : airway bebas, nafas spontan, O2 nasal 3 lpm, RR : 22 x/menit, SPO2 100%, irama nafas regular
B2 : TD : 97/61 mmHg, nadi : 95 x/menit, CRT < 3 detik, akral hangat kering merah, pasien tampak lebih tenang, terpasang infus PZ 500 cc/24 jam, ISDN
pump 1-2 mg/jam, Lasix 1 x 20 mg
B3 : kesadaran kompos mentis, GCS 4,5,6
B4 : terpasang DK dengan UT : 1600 cc/24 jam berwarna kuning jernih
B5 : tidak ada distensi abdomen, tidak mual
B6 : posisi tidur semi fowler
A : nyeri akut b.d agen cidera biologis (iskemia) belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri
2. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi dan distraksi
3. Dorong pasien unuk istirahat
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO Dx.KEP TGL/JAM
(S O A P I E R)

4 Nyeri akut b.d agen 12-02-2019
cidera biologis
(iskemia)
S : pasien mengatakan sudah tidak nyeri dada
18.00 O:
B1 : airway bebas, nafas spontan, O2 nasal 4 lpm, RR : 20 x/menit, SPO2 100%, irama nafas regular
B2 : TD : 110/70 mmHg, nadi : 82 x/menit, CRT < 3 detik, akral hangat kering merah, terpasang infus RL 500
cc/10 jam, ISDN pump 1 mg/jam, vaskon 50 nano
B3 : kesadaran compos mentis, GCS 4,5,6
B4 : terpasang DK dengan UT : 900 cc/8 jam berwarna kuning jernih
B5 : tidak ada distensi abdomen, tidak ada mual
B6 : posisi tidur semi fowler
A : nyeri akut b.d agen cidera biologis (iskemia)
P : intervensi dilanjutkan, pasien pindah ke ruang HCU RSU Haji Surabaya pukul 18.00 WIB
1. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri
2. Anjurkan pasien untuk tetap melakukan teknik relaksasi dan distraksi
3. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi
TERIMA KASIH