BARTHEL INDEKS

No Kriteria Dengan Mandiri

Bantuan
1. Makan 5 10
2. Aktivitas Toilet 5 10
3. Berpindah dari kursi roda ke
tempat tidur dan sebaliknya, 5-10 15
termasuk duduk ditempat tidur
4. Kebersihan diri mencuci
muka, menyisir rambut, 0 5
menggosok gigi

5. Mandi 0 5
6. Berjalan dipermukaan datar 10 15
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
.
Total 95

Penilaian:
0-20 : Ketergantungan
21-61 : Ketergantungan berat / sangat bergantung
62-90 : Ketergantungan berat
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
 MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Lansia : Ny. S

Umur : 74 tahun
Tanggal : 15 Maret 2022

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 0

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 Asam urat

lebih dari satu penyakit? Ya 15 15 dan maag

3. Alat Bantu jalan:

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20 0

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 10
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 40

Pemeriksa

( )

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
( seperti punggung atau ekstremitas yang
tidak mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya 

Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat 
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri 
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri : 
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
 duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau
lebih perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung : 
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers
)
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung : 

Bantuan dalam hal mengambil makanan dari

piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria
maksimal klien
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2. Orientasi Registrasi 5 8 Dimana sekarang kita berada ?
3  Negara
 Provinsi
 Kabupaten
 Kecamatan
 Desa
Sebutkan 3 nama objek (kursi, meja, kertas)
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab:
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3. Perhatian dan kalkulasi 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100,
kemudian dikurangi 7 sampai 5 tingkat
1. 100, 93, ..., ..., ...
4. Mengingat 3 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek pada
poin 2 :
1. Kursi
2. Meja
3. -
5. Bahasa 9 9 Menanyakan kepada klien tentang benda (sambil
menunjuk benda tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata berikut “tak
ada jika, dan, atau, tetapi”
Klien menjawab -, dan, atau, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah.
Ambil bulpoint di tangan anda, ambil kertas,
menulis saya mau tidur
1. Ambil bolpen
2. Ambil kertas
3. –
Perintahkan klien untuk hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai point 1)
“tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
Perintahkan pada klien untuk menulis atau
kalimat dan menyalin gambar
Total 30 30
Skor Nilai 24-30 : Normal

Nilai 17-23 : Probable gangguan kognitif

Nilai 0-16 : Definitif gangguan kognitif

 APGAR
KELUARGA
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK
KADANG PERNAH
(2) (1) (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk 

membantu pada waktu sesuatu

menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu 

dengan saya dan mengungkapkan masalah

saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )
saya menerima & mendukung keinginan 

saya untuk melakukan aktifitas atau arah

baru.
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan 

berespon terhadap emosi-emosi saya,

seperti marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama- 

sama mengekspresikan afek dan berespon

JUMLAH 8
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

 THE SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Incorrect
Question Response
Responses
1. What are the date, month, and year?


2. What is the day of the week?



3. What is the name of this place?



4. What is your phone number?



5. How old are you?



6. When were you born?



7. Who is the current president?



8. Who was the president before him?



9. What was your mother's maiden name?



10. Can you count backward from 20 by 3's?



SCORING:*
0-2 errors: normal mental, total: 1

functioning 3-4 errors: mild cognitive

impairment

5-7 errors: moderate cognitive impairment

8 or more errors: severe cognitive impairment

*One more error is allowed in the scoring if a patient has had a

grade school education or less.

*One less error is allowed if the patient has had education beyond
the high school level.
Source: Pfeiffer, E. (1975). A short portable mental status questionnaire for
the assessment of organic brain deficit in elderly patients. Journal of
American Geriatrics Society. 23, 433-41.
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE ( SKALA DEPRESI )

NO PERTANYAAN
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN TIDAK 
ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK  YA
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG?  YA
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN?  YA
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK TIDAK 
SETIAP SAAT?
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK  YA
AKAN TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN TIDAK 
BESAR HIDUP ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA?  YA
9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI YA

KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU?
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH  YA
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA TIDAK 
SEKARANG MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI  YA
PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK 
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK  YA
ADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK  YA
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) :

SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI
Total : 1
 PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (Sullivan)

NO TES KOORDINASI KETERANGAN NILAI

1. Berdiri dengan postur normal 4

2. Berdiri dengan postur normal, menutup 4
mata
3. Berdiri dengan kaki rapat 4
4. Berdiri dengan satu kaki 4
5. Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke 3
posisi netral
6. Berdiri, lateral dan fleksi trunk 3
7. Berjalan, tempatkan tumit salah satu di 3
depan jari kaki yang lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus 4
9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada 4
lantai
10. Berjalan menyamping 4
11. Berjalan mundur 4
12. Berjalan mengikuti lingkaran 4
13. Berjalan pada tumit 1
14. Berjalan dengan ujung kaki 3
JUMLAH 49

KETERANGAN :

 4 = mampu melakukan aktivitas dengan lengkap

 3 = mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
 2 = mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal
 1= tidak mampu melakukan aktivitas

NILAI :

 42-54 = mampu melakukan aktivitas

 28-41 = mampu melakukan sedikit bantuan
 14-27 = mampu melakukan bantuan maksimal
 14 = tidak mampu melakukan
 PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS SKALA NORTON

INDIKATOR TEMUAN NILAI

Kondisi Fisik Baik 4
Cukup baik 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Kondisi Mental Waspada 4
Apatis 3
Bingung 2
Stupor/pingsan/tidak sadar 1
Kegiatan Dapat berpindah 4
Berjalan dengan bantuan 3
Terbatas di kursi 2
Terbatas di tempat tidur 1
Mobilitas Penuh 4
Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak atau sulit bergerak 1
Inkontinensia Tidak ngompol 4
Kadang-kadang 3
Biaanya urine 2
Kencing dan kotoran 1

Total : 19

Interpretasi :

 Nilai maksimum : 20
 Nilai minimum :
 Pasien beresiko dekubitus jika nilai kurang dari 14