1.

INDEKS KATZ (1)

Nama Pasien : Tanggal:
No RM :
Pengkajian Tingkat Kemandirian : Indeks Katz
Aktivitas Mandiri Tergantung
Skor (1 atau 0) (Skor 1) Tanpa pengawasan, pengarahan, (Skor 0) Dengan pengawasan,
atau bantuan orang lain pengarahan, dan bantuan orang lain.
MANDI (Skor 1) Melakukan mandi secara mandiri (Skor 0) Perlu bantuan lebih dari satu
Skor: _ atau memerlukan bantuan hanya untuk bagian tubuh, perlu bantuan total
bagian tertentu saja misalnya punggung
atau bagian yang mengalami gangguan
BERPAKAIAN (Skor 1) Bisa memakai pakaian sendiri, (Skor 0) Perlu Bantuan lebih dalam
Skor: kadang perlu bantuan untuk menalikan berpakaian atau bahkan perlu bantuan
sepatu total
KE TOILET (Skor 1) Bisa pergi ke toilet sendiri, (Skor 0) Perlu bantuan dalam
Skor: _ membuka melakukan BAB BAK sendiri eliminasi
BERPINDAH (Skor 1) Bisa berpindah tempat sendiri (Skor 0) Perlu bantuan dalam
Skor: _ tanpa bantuan, alat bantu gerak berpindah dari bed ke kursi roda,
diperkenankan bantuan dalam berjalan
KONTINEN (Skor 1) Bisa mengontrol eliminasi (Skor 0) Inkontinensia sebagian atau
Skor: _ total baik bladder maupun bowel
MAKAN (Skor 1) Bisa melakukan makan sendiri. (Skor 0) Perlu bantuan dalam makan,
Skor: Makanan dipersiapkan oleh orang lain nutrisi parenteral
diperbolehkan
Jumlah Skor: ______________
Skoring: 6= mandiri penuh, 5-3= ketergantungan sebagian, ≤2= ketergantungan berat

6
2. INDEKS BARTHEL (2)
No. Kriteria Tidak dapat Dengan Mandiri
melakukan Bantuan
1. Makan 0 5 10
2. Mandi 0 5
3. Personal care(wajah 0 5
dan rambut )
4. Berpakaian (termasuk 0 5 10
mengancingkan baju)
5. Bowels 0 (incontinent) 5 (sesekali) 10 (continent)
6. Bladder 0 (incontinent) 5 (sesekali) 10 (continent)
7. Ke toilet 0 5 10
8. Transfers (tempat 0 5(dibantu 1 /2 15
tidur ke kursi atau asisten)
sebaliknya) 10 (sedikit
dibantu)
9. Mobility 0 (≤50 langkah) 5 (kursi roda, > 50 15
langkah)
10 (berjalan
dengan bantuan
>50 langkah)

10. Naik tangga 0 5 10

KETERANGAN :
A. 100 : MANDIRI
B. 5-90 : KETERGANTUNGAN SEBAGIAN
C. 0 : KETERGANTUNGAN TOTAL

B. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Perubahan pada sistem muskuloskletal termasuk didalamnya adalah tulang, persendian
dan otot-otot akan mengalami perubahan pada lansia yang dapat mempengaruhi
penampilan fisik dan fisiologisnya. Seperti yang kita ketahui bahwa tulang-tulang pada
sistem skeletal membentuk fungsi penunjang, pelindung, gerakan tubuh, hematopoesis
dan penyimpanan mineral,

Penurunan pada masa tulang dapat disebabkan karena ketidakefektifan fisik,

perubahan hormonal dan resorpsi tulang. Efek dari penurunan tulang adalah tulang
menjadi lemah, vertebra lebih lunak dan dapat tertekan serta tulang berbatang panjang
kurang dapat menahan sehingga mengakibatkan fraktur, massa, tonus dan kekuaatn
oto
menurun. Cairan siovial mengental menhadu kartilago. Semua perubahan ini sangat
memengaruhi rentang gerak, gerak secara keseluruhan dan cara berjalan. Jatuh
merupakan kejadian terbesar dari kecelakaan pada lansia. Jatuh adalah suatu kejadian
yang dilaporkan penderita atau saksi mata melihat kejadian, sehingga mengakibatka
seseorang mendadak terbaring/ terduduk di lantai atau tempat yang lebih rendah
dengan atau kehilangan kesadaran atau luka. Penyebab jatuh bermacam-macam tetpi
beberapa dianataranya dapat dicegah. Perubahan-perubahan berkenaan denga proses
pernuaan normal yang memperbesar rsisko jatug adalah postur, penurunan reaksi
waktu, penurunan kekuatan otot, kekakuan sendi dan terbatasnya/ menurunnya
penglihatan. Ada beberapa cara pengukuran Pengkajian fisik adalah sebagai berikut
1. Functional Reach (FR) Test (3)
 Mintalah usia lanjut berdiri menempel di tembok
 Mintalah usia lanjut mencondongkan badannya ke depan tanpa melangkah
 Ukur jarak condong ke depan selama 1-2 menit
 (nilai ≤ 6 inchi ATAU 15,24 cm risiko jatuh)

2. The Timed Up and Go (TUG) Test (4)

Mintalah usia lanjut melakukan hal sebagai berikut :
 Berdiri dari kursi
 Berjalan kurang lebih 3 meter
 Kembali ke kursi
 Duduk kembali.
 Ukur waktu dalam detik
3. Morse Fall Scale (MFS) (5)
Nama Lansia :
Umur :
Tanggal :
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0
- Bed rest/dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar (kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal 20
6. Status Mental 0
- Orientasi bagus
- Jawaban tidak konsisten 15
(disorientasi)
Total Nilai

Tingkatan Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak beresiko 0-24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi
C. RISIKO DEKUBITUS
Dekubitus merupakan masalah yang dihadapai oleh klien-klien dengan criteria
penyakit kronis, pasien yang sangat lemah dan pasien yang lumpuh dalam waktu
lama. dekubitus disebabkan oleh tekanan yang terus menerus, biasanya pada kien
yang mengalami imobilisasi baik relative maupun total dimana kulit dan jaringan di
bawahnya secara langsung tertekan diantara tulang dan permukaan keras lainnya
seperti tempat tidur, kursi, meja atau objek keras lainnya. Tempat yang paling
sering mengalami dekubitas adalah daerah sarkum, kemudian daerah trokanter
pada femur, tuberositas ischii dan lutut. Beberapa pengkajian yang dapat digunakan
untuk mengkaji resiko dekubitus adalah sebagai berikut;
1. Braden Scale (6)
Variabel 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Agak terbatas Tidak
Sensori Penuh terbatas terbatas
Kelembaban Selalu lembab Sering Lembab Kadang Kering
lembab
Aktivitas Di tempat Di Kursi Kadang Jalan
tidur berjalan keluar
ruangan
Mobilisasi Imobilisasi Berjalan Kadang Sering
dengan Berjalan berjalan
bantuan
Nutrisi Malnutrisi Tidak Adekuat Adekuat Sempurna
Friction dan Masalah Kadang Tidak ada
shear Masalah masalah
Total Score

Kategori :
1. 19-23 = tidak ada risiko decubitus
2. 15-18 = risiko rendah
3. 13-14 = risiko sedang
4. 10- 12 = risiko tinggi
5. 6-9 = risiko sangat tinggi
2. Norton Scale (7)
Variabel 1 2 3 4
Kondisi fisik Sangat Buruk Buruk Sedang Baik
Kesadaran Soporus Confused Apatis CM
Berjalan
Hanya bisa
Aktivitas Hanya bisa Tidur Dengan Mandiri
Duduk
Bantuan
Sangat
Mobilitas Immobile Sedikit Terbatas Bebas
Terbatas
Selalu (urin dan Tidak
Inkontinensia Selalu (urin) Kadang
fekal) ada
TOTAL SCORE :

Kategori :
Nilai < 10 : risiko sangat tinggi
Nilai 10-14: risiko tinggi
Nilai 15-18 : risiko sedang
Nilai >18 : resiko rendah
 PENGKAJIAN NUTRISI (THE MINI NUTRIONAL ASSESSMENT)

1. Pengertian
The mini nutrional assessment adalah alat ukur untuk mengukur nutrisi pada
lanjut usia. Pengkajian ini berisi tentang pertanyaan-pertanyaan yang
berhubungan dengan nutrisi dan kondisi kesehatan, kebebasan, kualitas hidup,
pengetahuan, mobilitas dan kesehatan yang subjektif.
2. Full Mini Nutrional Assesment (MNA) (8,9,10)
Full MNA terdiri dari 18 pertanyaan atau poin yang harus ditanyakan atau poin
yang harus ditanyakan kepada lanjut usia
Penggunaan kuesioner ini dapat diselesaikan lebih kurang 15 menit, setiap data
yang diperoleh akan diubah menjadi skor untuk menunjukkan status gizi
responden.

Form Full The Mini Nutritional Assessment

(Formulir Pengkajian Nutrisi)
No Pertanyaan Keterangan Skor Nilai
Screening
A Apakah asupan 0 = asupan makanan sangat
makanan berkurang berkurang
selama 3 bulan terakhir
karena kehilangan 1 = asupan makanan agak
nafsu makan, gangguan berkurang
pencernaan, kesulitan
mengunyah atau 2 = asupan makanan tidak
menelan? berkurang
B Penurunan berat badan 0 = Penurunan berat badan
selama 3 bulan lebih dari 3 Kg
terakhir?
1 = tidak tahu

2 = penurunan berat badan

antara 1hingga 3 Kg

3 = tidak ada penurunan

berat badan
C Mobilitas? 0 = terbatas di tempat tidur
atau kursi

1 = mampu bangun dari

tempat tidur/kursi tetapi
tidak bepergian ke luar
rumah
 2 = dapat bepergian ke luar
rumah
D Menderita tekanan 1 : Ya
psikologis atau 2 : Tidak
penyakit yang berat
dalam 3 bulan terakhir?
E Gangguan 0 = depresi berat atau
neuropsikologis? kepikunan berat

1 = kepikunan ringan

2 = tidak ada gangguan

psikologis
F1 Indeks Massa Tubuh 0 = IMT kurang dari 19 (IMT
(IMT)/ Body < 19)
Mass Indeks (BMI)?
(berat 1 = IMT 19 hingga kurang
badan(kg)/tinggi dari 21(IMT : 19 hingga <21)
badan(m2))
2 = IMT 21 hingga kurang
dari 23 (IMT : 21 hingga <23)

3 = IMT 23 atau lebih (IMT ≥

23)
Nilai Screening skor 12-14: Status gizi
(total nilai maksimal normal
14)
skor 8-11: Berisiko
malnutrisi

skor 0-7: Malnutrisi

Assessment
G Hidup di masyarakat 1 = iya
(tidak di panti atau di 2 = tidak
RS)
H Minum obat lebih dari 0 = iya
3 obat perhari 1 = tidak
I Luka decubitus pada 0 = iya
kulit? 1 = tidak
J Seberapa banyak 0 = 1 jenis makanan
makanan seimbang 1 = 2 jenis makanan
yang dikonsumsi per 2 = 2 jenis makanan
hari?
K Konsumsi protein 0 = jika 0-1 jawaban iya
  Produk susu (min 0.5 = jika 2 jawaban iya
1x/hari) 1 = jika 3 jawaban iya
 Telur atau
kacang- kacangan
(min 2/minggu)
 Daging, ikan, atau
unggas (setiap hari)

L Konsumsi 2 x atau lebih 0 = tidak

buah dan sayur setiap 1 = ya
hari
M Berapa banyak cairan 0 = kurang dari 3 gela
yang diminum perhari 0.5 = 3-5 gelas
1 = lebih dari 5 gelas
N Makan 0 = harus dengan bantuan
1 = mandiri dengan beberapa
kesulitan
2 = mandiri tanpa kesulitan
O Pandangan diri 0 = memandang sebagai
terhadap status gizi orang malnutrisi
1 = tidak yakin dengan stutus
gizi
2 = memandang sebagai
orang yang tidak punya
masalah gizi
P Dengan 0 = tidak lebih baik
membandingkan 0.5 = tidak tahu
dengan orang 1 = sama baik
seumuran, bagaimana 2 = lebih baik
pasien memandang
status kesehatannya?
Q LILA (cm) 0 = LILA kurang dari 21
0.5 = LILA antara 21-22
1 + LILA lebih dari 22
R Lingkar betis (cm) 0 = lingkar betis kurang dari
31

1 = lingkar betis sama

dengan atau lebih besar
daripada 31 (lingkar betis ≥
31)
Nilai Assessment
(total nilai maksimal
16)
 Penilaian status gizi Jumlah skor 24 - 30 = status
(screening + gizi normal
assessment)
Jumlah skor 17-23,5 = risiko
malnutrisi

Jumlah skor <17 = malnutrisi

3. MNA-SF (MNA Short Form) (8,9,10,11)

MNA-SF ini merupakan MNA yang lebih singkat dan lebih mudah untuk
dilakukan. MNA-SF biasa digunakan pada populasi yang mempunyai resiko
malnutrisi yang rendah. MNA-SF ini dibuat agar dapat digunakan pada keadaan-
keadaan yang membutuhkan suatu penilaian cepat tetapi juga akurat dalam
menentukan status gizi pasien.
Form The Mini Nutritional Assessment-Short Form
(Formulir Pengkajian Nutrisi Versi Pendek)
No Pertanyaan Keterangan Skor Nilai
Screening
A Apakah asupan makanan 0 = asupan makanan
berkurang selama 3 bulan sangat berkurang
terakhir karena 1 = asupan makanan agak
kehilangan nafsu makan, berkurang
gangguan pencernaan, 2 = asupan makanan tidak
kesulitan mengunyah atau berkurang
menelan?
B Penurunan berat badan 0 = Penurunan berat
selama 3 bulan terakhir? badan lebih dari 3 Kg

1 = tidak tahu

2 = penurunan berat
badan antara 1hingga 3 Kg

3 = tidak ada penurunan

berat badan
C Mobilitas? 0 = terbatas di tempat
tidur atau kursi

1 = mampu bangun dari

tempat tidur/kursi tetapi
tidak bepergian ke luar
rumah
 2 = dapat bepergian ke
luar rumah
D Menderita tekanan 1 : Ya
psikologis atau penyakit 2 : Tidak
yang berat dalam 3 bulan
terakhir?
E Gangguan 0 = depresi berat atau
neuropsikologis? kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan
psikologis
F1 Indeks Massa Tubuh 0 = IMT kurang dari 19
(IMT)/ Body Mass (IMT < 19)
Indeks (BMI)? (berat
1 = IMT 19 hingga kurang
badan(kg)/tinggi
dari 21(IMT : 19 hingga
badan(m2)) <21)

2 = IMT 21 hingga kurang

dari 23 (IMT : 21 hingga
<23)

3 = IMT 23 atau lebih

(IMT ≥ 23)
BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN
PERTANYAAN F2. ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1
SUDAH DAPAT DIISI
F2 Lingkar betis (cm) 0 = lingkar betis kurang
dari 31 (lingkar betis <
31)

3 = lingkar betis sama

dengan atau lebih besar
daripada 31 (lingkar betis
≥ 31)
Nilai Skrining skor 12-14: Status gizi
(total nilai maksimal normal
14)
skor 8-11: Berisiko
malnutrisi

skor 0-7: Malnutrisi