CONSTRAINT INDUCED

MOVEMENT THERAPY (CIMT)

(Forced use of movement therapy/learned non use)

PADA REHABILITASI STROKE

Setiawan, M. Physio
 Liss : rehabilitasi tepat 
80% jalan tanpa bantuan,
70% mengurus diri sendiri &
30% kembali bekerja
 Milikan : 50% kemandirian
terbatas & 25% bergantung
total
 Bell : 67% disability permanen
& 31% tergantung total
 Garrison : 71% gangguan
fungsional, 16% di panti &
31% jalan dibantu
 Rehabilitasi ( WHO, 1981 )

Semua upaya yang ditujukan

untuk mengurangi dampak dari
semua keadaan yang
menimbulkan disability dan atau
handicap, serta memungkinkan
penyandang disability dan atau
handicap untuk berpartisipasi
secara aktif dalam lingkungan
keluarga atau masyarakat
 Rehabilitasi Stroke (BOBATH)
mengajar pasien untuk
mengelola hidupnya sendiri
dengan keterbatasannya akibat
kerusakan susunan saraf pusat

 Sasaran rehabilitasi stroke

(KOTTKE) : mempertahankan
fungsi fisik yang optimal serta
keadaan psiko-sosio-vokasional
untuk memampukan pasien
menjadi partisipan yang
produktif dalam masyarakat
 Tujuan Rehabilitasi stroke

( WHO)

1. Memperbaiki fungsi motorik,

wicara, kognitif dan fungsi lain
yang terganggu

2. Readaptasi sosial dan mental

untuk memulihkan hubungan
interpersonal dan aktifitas
sosial

3. Melaksanakan (AKS) aktivitas

kehidupan sehari-hari
Tehnik Rehabilitasi Stroke

1. Konvensional / Tradisional
• Tujuan mencegah kontraktur
sendi & mengembalikan fungsi
motor
• Program : latihan LGS, latihan
penguatan otot, aktifitas
mobilisasi
• “Rehabilitasi kompensasi” 
pendekatan unilateral 
Pemanfaatan sisi yang sehat
untuk mengkompensasikan sisi
yang sakit  asimetri
• Teori ini ditinggalkan (???)
2. Neurofisiologi / Neurodevelopmental

 Menggunakan rangsangan sensoris 

memfasilitasi / menginhibisi fungsi motor
 Menggunakan prinsip urutan normal
perkembangan fungsi motor pada
manusia
 Memfasilitasi /menginhibisi fungsi motor
melalui refleks-refleks primitive
 Menggunakan prinsip memperbanyak
repetisi dari gerakan-gerakan motoris
 Mengintegrasikan tubuh dan segmen-
segmennya dalam satu kesatuan fungsi
 Penekanan pentingnya interaksi antara
penderita dan terapis
 Metode melatih secara optimal sisi yang
sakit  Didukung konsep neuroplastisitas +
refleks motorik perkembangan
 Prinsip neuroplastisitas  collateral
sprouting  sprouting dari area normal
sekitar lesi  pembentukan sinap baru 
”reactive synaptogenesis” & unmasking 
aktifasi jalur-jalur saraf yang tidak
difungsikan sebelum lesi
 Teknik neurofisiologik atau
neurodevelopmental
 Teknik Bruunstrom

 Teknik Rood

 Teknik Bobath

 Teknik Kabat, Knott, Voss

(Propriocetive Neuromuscular Facilitation

/ PNF )

……………….Constraint Induced Movement

Therapy
 CONSTRAINT INDUCED
MOVEMENT THERAPY (CIMT)
 
Salah satu tehnik rehabilitasi untuk
memperbaiki kemampuan & fungsi
motor anggota gerak atas yang
mengalami hemiparesis pada pasien
stroke kronik berdasarkan paradigma
neuroplastisitas
Pengertian
 Teknik terapi utk melatih kembali
otak dengan cara memaksa
penggunaan sisi lesi untuk aktivitas
atau latihan aktivitas dengan
mengistirahatkan secara total sisi
yang sehat.
 Biasanya untuk melatih gerakan
aktivitas pada lengan dan tangan sisi
lesi
 Dimana lengan dan tangan sisi sehat
dinonaktifkan di dalam sling/fiksasi
 Kemudian lengan dan tangan sisi lesi
dipaksa bekerja atau beraktivitas
berulang-ulang dan intensif selama 2-3
minggu dalam bentuk aktivitas yang
selektif
Premis yang mendukung
 Plastisitas otak
 Perbaikan neurologis
menyebabkan perbaikan
fungsional atau sebaliknya
(fungsi gerak membaik 
aktivitas otak meningkat)
 Evidence based
 Riwayat CIMT
 Dikembangkan oleh DR. Edward Taub, seorang
profesor psikologi dari University of Alabama,
Birmingham USA mulai pada akhir 1990-an
 Premis: setelah stroke pasien biasanya kesulitan
untuk menggunakan sisi lesi yang mengakibatkan
mereka malas menggunakannya (if you don’t use it
you loose it / use it or loose it)
 Aktivitas mempengaruhi otak sebagaimana otak
mempengaruhi aktivitas
 Disebut juga metode “learned non-use”
 Merupakan terapi inovatif dan didukung dengan
“evidence based”
Sejarah CIMT
• dr. Edward Taub (1970-1980an) 
penelitian awal pada primata (monyet)
 rhizotomy dorsal  primata dengan
cepat tidak lagi menggunakan
ekstremitas atas yang rusak

• Taub  percobaan mengembalikan

fungsi dari ekstremitas atas yang rusak
 melatih dengan ”paksa” ekstremitas
yang rusak dan melakukan penahanan
pada ekstremitas yang normal sampai
dengan beberapa hari sementara
dilakukan latihan pada ekstremitas
yang rusak  tehnik “shaping”
 Saat alat pembatas gerakan
digunakan pada anggota gerak normal
dalam beberapa bulan dan latihan
dilakukan secara paksa untuk anggota
gerak atas yang rusak  situasi
BERUBAH secara dramatis

 Tiap hewan menggunakan anggota

gerak atas yang rusak untuk
melakukan ketangkasan dalam
aktivitas normal sehari-hari  learned
non use
 Tahun 1980 learned non use
dikembangkan pada manusia setelah TBI
atau CVA
 CIMT  “Learned non-use”  diterapkan
pada manusia yang mengalami
hemiparesis ringan sampai sedang setelah
stroke
 Learned non use dikembangkan semejak
onset awal dari stroke  diikuti & dimulai
saat pasien mulai melakukan kompensasi
 sulit menggunakan anggota badan
yang impaired & semakin meningkatnya
penggunaan fungsi dari anggota badan
yang sehat
 Kompensasi inilah yang
ditunjuk sebagai penghalang
pemulihan dari fungsi anggota
badan yang impaired

 Setelah melakukan CIMT

pasien dilatih menggunakan
ekstremitas atas yang
hemiparesis  HASIL  mereka
dapat melakukan aktivitas
sehari-hari dengan lengan yang
hemiparesis  terus berlanjut
sampai akhir hidupnya
3 Prinsip dasar CIMT
1. Constraint - Mengistirahatkan
ekstremitas yang sehat
2. Forced use - Pemaksaan
penggunaan ekstremitas sisi yang
lesi utk aktivitas fungsional
3. Massive practice - Latihan yang
berulang-ulang dan intensif
 Syarat untuk bisa mengikuti
program CIMT
 Pasien sekitar setelah 3-6 sampai 2 tahun bulan
pasca stroke atau traumatic brain injury (stadium
kronis atau residual)
(Apakah makin cepat makin baik? Ada batas waktu
akhir efektivitas terapi? Cocok utk semua pasien?)
 Pasien mampu mengekstensikan pergelangan
tangan dan menggerakan lengan dan jari-jari
 “Mild to moderate motor impairment” pada
ekstremitas atas
 Pasien secara medis & behavioral dinyatakan stabil
 Pasien mempunyai pengasuh/ pengawas
Indikasi CIMT
Balance:
1. Adequate balance and safety while
wearing restraint
2. Supervision with sit to stand transfers
3. Ability to stand for two minutes
4. Able to walk at least 100 feet over level
surfaces without an assistive device

Motor
1. At least 20 degrees of active wrist
extension from a resting position
2. 10 degrees of active extension of at least
the thumb and 2 fingers
Cognition:
1. Able to communicate and comprehend
instructions
2. Able to follow multi-step commands and
provide reliable feedback
3. Intac cognition and motivation
Kontra indikasi CIMT
1. A patient must not have chronic pain that
would be exacerbated by the intensity of
the program
2. A patient may not have medical
complications that would prevent
participation in the length of the program
Dosis
 Dosis dari beberapa penelitian
bervariasi
 Dosis yang paling umum adalah:
 Dalam posisi “constraint”
seterusnya, kecuali waktu tidur
atau dipakai dalam 90% waktu
terjaganya.
 Latihan aktivitas 5-6 jam sehari,
3-5 hari seminggu dalam 2-3
minggu
 Aktivitas/latihan (task) intensif dibawah
pengawasan yang dilakukan bervariasi
seperti: makan siang, melemparkan bola,
bermain domino, chinese checker, menulis,
menyapu, dan menggunakan Purdue
Dexterity board dan lain-lain tergantung
pada kebutuhan, alat yang tersedia,
kreatifitas, terapis dan pasien
 Media latihan : quoits,peg boards, cards,
puzzles, stackong blocks, jigsaws &
dominos
 Diselingi waktu-waktu tertentu untuk
istirahat
• Metode SHAPING / peningkatan
1. Seleksi tugas yang disesuaikan pada
setiap pasien sesuai defisit motor

2. Membantu pasien untuk menunjukkan

urut-urutan gerakan apabila mereka
tidak mampu menyelesaikan gerakan
mereka pertama kali

3. Memberikan umpan balik verbal saat

dapat menyelesaikan suatu tugas
 Manfaat CIMT
 Perbaikan motor pada aktivitas sehari-

hari
 Perbaikan yang signifikan pada
kecepatan atau kekuatan dari gerakan
motor
 Perbaikan terjadi pada masa dimana

pemulihan dianggap sudah tidak

mungkin lagi (stad kronis)
• Kelemahan CIMT
• CIMT saat awal sekali tidak menolong &

berbahaya  ”forced overuse” 

menghalangi penyembuhan motor dari
anggota gerak yang lumpuh &
meningkatkan volume lesi
• Painful overuse

• Latihan 5 sampai 6 jam sehari

menggunakan anggota gerak yang
impairment  letih, lelah, kesal & tampak
sedih bila mereka tidak berhasil melakukan
sesuatu, terkadang stress & depresi
 Hasil tes psikologis CIMT  68% tidak suka
menjadi partisipan dalam program ini  karena
merasa dituntut untuk mengunakan alat
pengekangan
 Keterbatasan CIMT yang lain  masih
sedikitnya RCT
 Intervensi sarung tangan untuk pasien dengan

masalah keseimbangan & berisiko jatuh saat

menggunakan sling
 CIMT & PLASTISITAS OTAK
 Diyakini bahwa intensitas & konsentrasi

dari latihan yaitu durasi & banyaknya

latihan  faktor yang penting dalam
membuat perubahan dalam fungsi motor
dan organisasi otak
 Liepert dkk (2000) : CIMT membangkitkan
plastisitas neuronal pada pasien stroke,
meningkatkan jumlah neuron yang
berhubungan dengan pergerakan
ekstremitas yang hemiparesis pada stroke

 Tehnik ini juga mengurangi infark lokal

dan memacu inhibisi interneuron 
adanya unmasking pre-existing excitatory
connections dengan waktu yang pendek 
dapat merubah foramasi anatomi koneksi
yang baru dengan sprouting
• Fungsi pencitraan  pengganti outcome
dalam klinis setelah intervensi
rehabilitasi  Transcranial Magnetic
Stimulation (TMS)  pemetaan dengan
TMS dari kortek motor regio tangan
secara bilateral bertambah 1 cm dari
awal selama 2 minggu dan 3 bulan
setelah CIMT
• Perbaikan fungsional menyebabkan
perbaikan neurologis
CIMT dan aplikasi klinis lain
 Untuk tungkai pasca stroke
Teknik yang sama digunakan untuk
tungkai sisi lesi, tetapi tanpa
“menonaktifkan” sisi tungkai yang
sehat
 Untuk anggota gerak bawah pasien
SCI incomplete & fraktur hip
 Distonia fokal pada tangan
pemusik & phantom limb pain
 CIT (Constraint Induced (language)
Therapy) for Aphasia
 constraint artinya menghindari penggunaan
strategi kompensasi seperti bahasa isyarat,
menggambar, menulis dan lain-lain
 Forced use artinya berkomunikasi hanya
dengan bicara
 massed practice yaitu latihan yang dilakukan
terus menerus 2-4 jam per hari.
Perbedaan dgn terapi lain utk
aphasia
 Memaksa untuk berkomunikasi
sesungguhnya dan topik yang relevan.
 CIT yang intensif mungkin dapat
merugikan (harmful) jika dilakukan
terlalu dini pasca stroke
 Sehingga pelaksanaan CITpada
rehabilitasi aphasia harus dilakukan
dengan entusiasme dan/tapi hati-hati.
BERBAGAI ALAT PENGEKANG CIMT
BERBAGAI LATIHAN MOTOR INTENSIF CIMT