LEMBAR KUESIONER

I. Profil Responden

Nama Lansia :

Panti :

Tanggal Pemeriksaan :

No. Responden :

Petunjuk Pengisian : Beri tanda (X) pada pilihan jawaban dibawah

1. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan

2. Usia : ( ) 45-59 Tahun ( ) 75-90 Tahun

( ) 60-74 Tahun ( ) diatas 90 tahun

3. Pendidikan Terakhir : ( ) Tidak Sekolah ( ) SD ( ) SMP

( ) SMA ( ) Perguruan Tinggi

4. Lama di Panti : ( ) < 1 Tahun

( ) 1-3 Tahun

( ) > 3 Tahun

II. Keuesioner

Setiap pertanyaan akan ditanyakan oleh peneliti dan Anda hanya

menjawab pertanyaan yang diberikan. Hasil nilai dari setiap pertanyaan

dituliskan pada kots nilai yang disediakan.

A. Pengkajian Tingkat Kemandirian : Indeks Katz

Aktivitas Mandiri Tergantung

Skor (1 atau 0) (Skor 1 ) Tanpa (Skor 0) Dengan
pengawasan, pengawasan,
pengarahan, atau pengarahan, dan
bantua orang lain bantuan orang lain
MANDI ( Skor 1 ) Melakukan ( Skor 0) Perlu
Skor : mandi secara bantuan lebih dari
mandiri atau satu bagian tubuh,
memerlukan perlu bantuan total.
bantuan hanya untuk
bagian tertentu saja
misalnya punggung
atau bagian yang
mengalami
gangguan
BERPAKIAN (Skor 1) Bisa (Skor 0) Perlu
Skor : memakai pakian bantuan lebih dalam
sendiri, kadang perlu berpakian atau
bantuan untuk bahkan perlu
menalikan sepatu bantuan total.
KE TOILET (Skor 1) Bisa pergi (Skor 0) Perlu
Skor : ke toilet sendiri, bantuan dalam
membuka eliminasi
melakukan BAB,
BAK sendiri.
BERPINDAH (Skor 1) Bisa (Skor 0) Perlu
Skor : berpindah tmpat bantuan dalam
sendiri tanpa berpindah dari bed
bantuan, alat bantu ke kursi roda,
bantuan dalam
berjalan
MAKAN (Skor 1) Bisa (Skor 0) Perlu
Skor : melakukan makan bantuan dalam
sendiri. Makanan makan, nutrisi
dipersiapkan oleh parenteral
 orangnlaih
diperbolehkan.

B. Pengkajian Resiko Jatuh : Morse Fall Scale (MFS) Skala Jatuh dari

Morse

Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat jatuh : Apakah lansia pernah Tidak : 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir Ya : 25

2. Diagnosa sekunder : Apakah lansia Tidak : 0

memiliki lebih dari satu penyakit Ya : 15
3. Alat bantu jalan :
- Bes rest/dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar (Kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak : 0
lansia terpasang infus ? Ya : 20
5. Gaya berjalan/cara berpindah
- Normal/bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak normal 20
(pincang/diseret)
6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
sendiri
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Skala