From pengkajian Katz Indeks

Nama Klien :
Usia : Setting :

Aktivitas Mandiri (1 poin) Tergantung (0 poin)

Mandi Bantuan hanya pada satu Bantuan mandi lebih dari satu
bagian mandi (seperti bagian tubuh, bantuan masuk
punggung atau ekstremitas dan keluar dari bak mandi,
Poin: yang tidak mampu) atau mandi serta tidak mandi sendiri.
sendiri sepenuhnya.
Berpakaian Mengambil baju dari lemari, Tidak dapat memakai baju
memakai pakaian, melepaskan sendiri atau hanya sebagian.
pakaian,
Poin: mengancingi/mengikat
pakaian.

Ke Kamar Kecil Masuk dan keluar dari kamar Menerima bantuan untuk
kecil kemudian membersihkan masuk kamar kecil dan
Poin: genitalia sendiri. menggunakan pispot.
Berpindah Berpindah ke dan dari tempat Bantuan dalam naik atau
tidur untuk duduk, bangkit dari
turun dari tempat tidur atau
Poin: kursi sendiri. kursi, tidak melakukan satu,
atau lebih perpindahan.
Kontinen BAK dan BAB seluruhnya Inkontinensia parsial atau
dikontrol sendiri total; penggunana kateter,
Poin: pispot, enema, dan pembalut
(pampers)
Makan Mengambil makanan dari Bantuan dalam hal
piring dan menyuapinya mengambil makanan dari
Poin: sendiri. piring dan menyuapinya,
tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral (NGT).

Total poin:

Interpretasi : 6 (mandiri total) – 0( ketergantungam total)