ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn……………

DI IGD

A. PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama klien :
Usia :
Jenis kelamin :
No register :
Tanggal masuk :
Diagnose medik :
Riwayat kesehatan :
 Pengkajian Diagnosa Keperawatan Jam Intervensi dan Tindakan keperawatan Paraf
AIRWAYS ( jalan nafas )
Sumbatan :
o Benda asing
o Darah
o Bronkospasme
o Sputum
o Lender

BREATHING ( pernafasan ).
o Sesak dengan :
- Aktivitas
- Tanpa aktivitas
- Menggunakan otot
tambahan……
o Frekuensi : …..x/menit
o Irama : teratur / tidak
o Kedalaman : dalam /
dangkal
o Batuk : produktif / non
 produktif
o Sputum :
- Warna :
- Konsistensi :
o Bunyi nafas : ronchi /
wheezing / creakles /
snoring
CIRCULATION ( Sirkulasi )
Sirkulasi Perifer :
o Nadi : …..x/menit
o Irama : teratur / tidak
o Denyut : lemah / kuat
o Tensi : …..mmHg
o Ekstremitas : hangat /
dingin
o Warna kulit : sianosis /
pucat / kemerahan
o Pengisian kapiler :… detik
o Oedema : ya / tidak
o Jika oedem di area : muka /
tangan / tungkai / anasarka
ELIMINASI :
1. BAK
o Frekuensi…x/hari
o Jumlah : …. cc
o Warna :
o Rasa sakit :
o Keluhan sakit pinggang :
ya / tidak
2. BAB
o Frekuensi…x/hari
o Diare : ya/tidak
o Berlendir : ya / tidak
Abdomen : datar / cembung
o Kembung :
o Ascites :
Turgor :
o Baik / sedang / buruk
Mukosa :
o Lembab / kering
Kulit :
o Bintik merah / jejas / lecet /
luka….. ?
Suhu : …… O C
Pencernakan :
o lidah kotor : ya / tidak
o nyeri : ya / tidak
o bila nyeri di : ulu hati /
kuadran kanan / menyebar?
Integumen ( kulit )
o Terdapat luka : ya / tidak
o Perdarahan : ya / tidak

DISABILITY
o Tingkat kesadaran :
o Pupil :
o Reaksi terhadap cahaya
- Ka : posistif / negative
- Ki : positif / negative
o GCS :
- E :… V:… M :….
o Terjadi kejang / pelo /
kelumpuhan : ya / tidak
o Nilai kekuatan otot
o Mulut mencong :
o Afasia :
o Disathria :
o Reflex :
- Babinsky
- Patella :
- Bisep / trisep :
- Brudynsky :
 B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
o Komunitas yang diikuti :
o Koping : menerima / menolak / kehilangan / mandiri
o Afek : gelisah / insomnia / tegang / depresi / apatis
o HDR : emosional / tidak berdaya / rasa bersalah
o Persepsi penyakit : menerima / menolak
o Hubungan keluarga : ya / tidak
o Orang terdekat :
2. Spiritual
o Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual …
3. Kebutuhan Edukasi
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran : ya / tidak
b. Bila iya, hambatan di : pendengaran / penglihatan / kognitif / fisik / budaya /
emosi / bahasa
c. Dibutuhkan penterjemah : ya / tidak
d. Kebutuhan edukasi tentang ( pilih ) :
o Diagnose dan manajemen penyakit
o Tindakan keperawatan
o Obat-obatan / terapi
o Rehabilitasi
o Diet dan nutrisi
o Manajemen nyeri
4. Risiko cedera / jatuh ( memakai Morse Fall Scale )

Factor resiko Skala Skor Tgl / jam

Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25
Diagnosa sekunder Tidak 0
Ya 15
Penggunaan alat Tidak ada / bedrest / dibantu perawat 0
bantu Kruk / tongkat 15
Kursi / perabot 30
Menggunakan Tidak 0
infuse / heparin / Ya 20
pengencer darah
Gaya berjalan Normal / bedrest / kursi roda 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kemampuan 0
Lupa akan keterbatasn / pelupa 15
Total skor
Kategori resiko ( rendah / sedang / tinggi )
Kategori :
- Resiko Rendah : 0 -24
- Resiko Sedang : 25 – 44
- Resiko Tinggi : >45
Pencegahan resiko rendah ( A ) :
o Orientasi lingkungan ranap
o Posisi tempat tidur rendah dan terkunci
o Rel tempat tidur dinaikkan
o Bel dan alat bantu / barang dalam jangkauan
o Pencahayaan adekuat
o Edukasi pencegahan jatuh
Pencegahan resiko sedang ( B ) :
o Lakukan semua pencegahan umum ( A )
o Pantau efek obat-obatan
o Menawarkan bantuan untuk ambulasi dan ke kamar mandi saat pasien bangun
o Beri dukungan psikologis
o Edukasi pencegahan pasien dan keluarga
Pencegahan resiko Tinggi ( C ) :
o Lakukan pencegahan A dan B
o Kunjungi dan monitor setiap 2 jam
 o Beri tanda segitiga kuning pada bed / pintu pasien
o Pasang penanda gelang kuning
o Libatkan keluarga untuk mengawasi

5. Status fungsional ( memakai pengkajian Barthel Index )

Pengkajian aktifitas Barthel Index

No Aktifitas Penilaian Nilai
1. Makan 0 : Tidak mampu
5 : Dibantu ( dipotong-potong dulu )
10 : Mandiri
2. Mandi 0 : Dibantu
5 : Mandiri ( menggunakan shower )
3. Personal hygiene 0 : Dibantu
5 : Mandiri
4. Berpakaian 0 : Dibantu seluruhnya
5 : Dibantu sebagian
10 : Mandiri ( termasuk mengancing baju,
memakai tali sepatu, resleting )
5. Buang air besar 0 : Tidak dapat mengontrol ( tidak teratur /
inkontinensia atau perlu enema )
5 : Kadang inkontinensia ( seminggu sekali )
10 : Mampu mengontrol / teratur
6. Buang air kecil 0 : Tidak dapat mengontrol BAK dan
menggunakan kateter
5 : Kadang inkontinensia ( maks 1 x 24 jam )
10 : Mampu mengontrol / teratur
7. Toileting ( ke 0 : Dibantu seluruhnya / tergantung
kamar kecil ) 5 : Dibantu sebagian
10 : Mandiri ( melepas dan memakai baju,
menyiram WC, membersihkan organ
kelamin )
8. Transfer 0 : Tidak mampu / tidak ada keseimbangan
 untuk duduk
5 : Dibantu 2 orang untuk bisa duduk
10 : Bantuan kecil oleh 1 orang
15 : Mandiri
9. Mobilitas 0 : Tidak mampu berjalan
5 : Menggunakan kursi roda
10 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 : Mandiri ( walaupun pakai tongkat )
10. Naik turun tangga 0 : Tidak mampu
5 : Membutuhkan bantuan ( alat/tongkat )
10 : Mandiri
Total nilai
Interpretasi hasil :
0 - 64 : Ketergantungan total
65 - 125 : Ketergantungan sebagian
>126 : Mandiri

6. Skala nyeri ( Wong Baker Faces Pain Scale )

• Onset : nyeri / ketidaknyamanan saat muncul……..

• Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri (
cahaya/gelap/gerakan/berbaring )
• Quality : Rasa nyeri seperti ( ditusuk/dipukul/berdenyut/ditikam/dibakar/tajam )
• Radiation : nyeri menjalar kebagian tubuh lain ( ya/tidak )……
• Severity : tingkat keparahan ( tidak nyeri/ringan/sedang/berat ), Skala :….
• Time : nyeri berlangsung ( terus menerus / hilang timbul )…… lama ( <30 mnt /
>30 mnt )
• Relief : yang membuat berkurang…( kompres hangat/kompres dingin/obat-
obatan )
• Associated sign : efek dari nyeri… pilih ( mual/muntah/emosi/ggn tidur/aktifitas
berkurang/nafsu makan turun )