ASUHAN KEPERAWATAN “KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II”

PADA PASIEN PRIMARY BONE TUMOR

RSUP. Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar

OLEH:

INCE ADZ ZAHRA ANNUR. SB

PO713201211021
KELOMPOK 1 PKK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( H. MUH. Basri, S. St., M.Kes)

NIP.196807081988021001

PRODI D III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MAKASSAR

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

INFORMASI UMUM
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Tanggal Pengkajian :
Sumber Informasi :
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan Utama :

POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Subjektif
Riwayat jatuh Riwayat penyakit kronik, jelaskan______________________
Riwayat trauma Merokok, _____ batang/hari, Lama: _______ tahun
Tidak patuh pada: Diet Aktivitas/latihan Pengobatan
Kesulitan dalam program pengobatan/perawatan yang ditetatpkan
Keinginan untuk mengatasi penyakit
Objektif
Penggunaan alat bantu
Hb: ______, Trombosit: ________, Leukosit: _______

Instrumen Morse Fall Scale

Parameter Status/Keadaan Skor
Riwayat Jatuh (baru-baru ini/dalam 3 Tidak pernah 0
bulan terakhir) Pernah 25
Penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Ada 15
Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat 0
jalan, kursi roda
Tongkat , walker 15
Pemakaian infuse IV/heparin Ya 20
Tidak 0
Cara berjalan Normal, dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu, tidak dapat berjalan 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 15
0-24: risiko rendah; 25-44: risiko sedang; ≥45 : risiko tinggi
Skor : 55 Resiko Tinggi

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Subjektif
Mual Muntah Kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Anoreksia Haus
Kram abdomen Nyeri epigastrium Kurang minat pada makanan Cepat kenyang
Kurang patuh terhadap rencana tindakan Penurunan BB: _______Kg
Objektif
Tinggi Badan : _____cm Berat Badan : _____kg IMT: _____
Edema Turgor kulit: Baik Menurun Membran mukosa: Lembab Kering Pucat
Tersedak Muntahan di bantal Ngiler Edema Asites
Distensi Vena Jugularis:________ Bising usus: ______x/menit Albumin: ___________

Skala Norton Total

Kondisi fisik Status Aktivitas Mobilitas Inkontinensia Skor
mental
Baik 4 Alert 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4
Cukup baik 3 Apatis 3 Jalan dgn 3 Sedkit 3 Kadangkala 3
bantuan terbatas
Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi 2 Sangat 2 Biasanya 2
roda terbatas urine 7
Sangat 1 Stupor 1 Selalu di 1 Immobilita 1 Urine dan 1
buruk tempat tidur s feses
>18: risiko 14-18: risiko sedang 10-14: risiko <10: sangat
rendah tinggi berisiko tinggi

Luka di _____________________________________________________________________
Kodisi luka: __________________________________________________________________

POLA ELIMINASI
Subjektif
BAK: Disuria Nokturia Retensi Sering berkemih Inkontinensia
Frekuensi BAK: …..x/hari Jumlah: ………………
BAB: Frekuensi _____x/hari Nyeri saat defekasi Defekasi tidak teratur
Mengabaikan keinginan untuk defekasi Diare Konstipasi Darah dalam feses
Intake serat kurang Intake cairan kurang
Objektif
Distensi kandung kemih Perubahan penampilan urine: ………………………………………
Darah merah pada feses Feses keras dan berbentuk Bau feses
Warna feses pada pakaian/tempat tidur Bising usus: ____x/menit
Laboratorium: Feses……………………………………………… Urine ……………………………..

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Subjektif
Aktivitas sehari-hari: Mandiri Dibantu Merasa lelah Kurang energi
Nyeri saat aktivitas Sesak setelah aktivitas Keterbatasan, karena _____________
Kesulitan merubah posisi dari_______ ke _______ Sesak Batuk
Objektif
Tekanan darah: _____mmHg Nadi: ___x/menit Suhu: ____oC Pernapasan: _____x/menit
Rentang gerak terbatas Tonus otot: Normal Menurun Meningkat
Kekuatan otot: _____________ Penampilan: ______________Kondisi kulit kepala: __________
Bau badan: ________________ Karakteristik sputum: ________________________________
Respon kardiovaskuler terhadap aktivitas : _________________________________________
Respon pernapasan terhadap aktivitas : ___________________________________________
Otot aksesori pernapasan Napas cuping hidung Fremitus:________
Bunyi napas: _____________ Sianosis Clubbing finger
pH darah: ________ pO2___________ pCO2: ________ HCO3 __________
X-ray: ______________________________________________________________________
EKG: _______________________________________________________________________
Format Barthel Index
BAB
0= Tidak dapat mengontrol
1= Kadang-kadang mengalami kesulitan 0
2= Dapat mengontrol buang air besar
BAK
0 = Tidak dapat mengontrol 0
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol
Merawat diri
0 = Memerlukan bantuan 0
1 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur
Penggunaan Toilet
0 = Memerlukan bantuan 0
1 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu
2 = Mandiri
Makan
0 = Tidak dapat makan 1
1 = Butuh beberapa bantuan
2 = Mandiri
Berpindah
0 = Tidak mampu
1 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang) 0
2 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan)
3 = Mandiri
Mobilitas
0 = Immobilitas
1 = Mandiri dengan kursi roda 0
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
Berpakaian
0 = Tidak mampu mandiri 0
1 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian
2 = Mandiri
Menggunakan tangga
0 = Tidak dapat menggunakan tangga
1 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu) 0
2 = Mandiri
Mandi
0 = Tidak mampu mandiri 0
1 = Mandiri
TOTAL 1
 ≤4: Kemandirian sangat rendah (ketergantungan total; 5-8: Kemandirian rendah; 9-11:
Kemandirian sedang; ≥12 = Kemandirian tinggi

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Subjektif
Tidur jam___ Sulit tidur nyenyak Sulit tidur setelah terbangun Sering terjaga
Sensasi melayang Tidak mampu berkonsentrasi Mengantuk di siang hari
Merasa tidak cukup istirahat

Objektif
Lesu Respon lambat

POLA PERSEPSI KOGNITIF

Subjektif

Nyeri Lokasi________________ Intensitas:

Faktor presipitasi:__________________________ Faktor pereda: ______________________
Radiasi: Ya Tidak Waktu:_____________________ Durasi: __________________
Pusing Sakit Kepala Penurunan penglihatan Gangguan pendengaran
Objektif
Status mental: __________________________ Orientasi: Waktu Tempat Orang
Memori saat ini: ________________________ Memori yang lalu: ______________________
Gelisah Kooperatif Ekspresi wajah:__________Bicara: _______________________
Reaksi pupil ka/ki: ____________________ Refleks tendon dalam: ______________________

POLA KONSEP DIRI-PERSEPSI DIRI

Subjektif
Merasa kurang dihargai Menerima keterbatasan Puas dengan citra tubuh
Ekspresi tidak berguna:
_________________________________________________________________
Ekspresi rasa bersalah:
_________________________________________________________________
Objektif
Kontak mata kurang Perilaku tidak asertif Pasif

POLA HUBUNGAN PERAN

Subjektif
Laporan keluarga tentang perubahan interaksi
Objektif
Tidak ada kontak mata Tidak ada dukungan Tidak komunikatif

POLA KOPING STRESS

Subjektif
Khawatir Sedih mendalam Gugup Jantung berdebar-debar
Melaporkan rasa takut Percaya diri menurun
Objektif
Gelisah Wajah tegang Gemetar

POLA NILAI KEPERCAYAAN

Subjektif
Sakit/dirawat mengganggu praktik keagamaan
 Kurang pasrah,
_____________________________________________________________________
Kurang motivasi,
____________________________________________________________________
Kurang harapan,
____________________________________________________________________
Kurangnya kedamaian,
_______________________________________________________________
Percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasi masalah
Objektif
Menolak berinteraksi dengan tokoh agama Perubahan praktik spiritual
 KLASIFIKASI DATA
Nama Pasien : Tn. H
Ruang : 7A/3
No. RM : 1018384
NO DATA SUBJEKTIF
1.  Pasien merasa lemah
 Pasien tidak mampu
bermobililasi
 Pasien mengalami nyeri
sedang pada lengan kanan
atas
 Pengkajian PQRST
P : Adanya agen pencedera,
wala didiamkan kadang terasa
nyeri
Q : Pasien hanya mengatakan
lengannya nyeri dengan
isyarat
R : Lokasi nyeri di bagian
lengan atas kanan
S : Nyeri skala 3 NRS
T : Nyeri kadang kadang
timbul
 Keluarga pasien mengatakan
Tn. M awalnya memiliki
benjolan sebesar biji kelereng
di lengan kanan atas 4 bulan
yang lalu dan dibawa ke
tukang urut, saat di urut
terdengar bunyi “krek” setelah
itu benjola makin hari makin
besar
 Keluarga pasien mengatakan
Tn. M sulit diajak
berkomunikasi dan agak sulit
mengikuti perintah sederhana
 Keluarga pasien mengatakan
pasien mengalami penurunan
berat badan tetapi tidak di ukur
DATA OBJEKTIF
 Keadaan umum : Lemah
 Terpasang infus RL 500CC 20
tetes/menit
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : 15
 Skala nyeri : 3/10 nrs
 Pasien cenderung celingak celinguk
 Terpasang Nasal Canul 4L/menit
 Terpasang Kateter Urine
 Tingkat Gradasi Kekuatan Otot
Ekstremitas kanan atas : 0
Ekstremitas kiri atas : 3
Ekstremitas kanan bawah : 0
Ekstremitas kiri bawah : 3
 Vital Sign :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 / menit
P : 18 / menit
S : 36ᵒc
SPO2 : 99
 Pasien beresiko tinggi terjadi
decubitus dengan skor 7
berdasarkan skala norton
 Pasien total care dengan score 1
berdasarkan bartel indeks
 Pasien merasakan nyeri pada
lengan kanan atas
 Pasien sulit untuk melakukan
mobilisasi fisik
 Pasien kadang merespon ketika di
ajak berkomunikasi dengan
keluarga, perawat, ataupun dokter.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. H

Ruang : 7A/3
No. RM : 1018384

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1.  Data Subjektif : Agen pencedera Nyeri akut

 Pasien merasa lemah fisiologis yakni
 Pasien tidak mampu pertumbuhan sel sel
bermobililasi tumor pada ekstremitas
 Pasien mengalami atas kanan
nyeri sedang pada
lengan kanan atas
 Pengkajian PQRST Terbentuknya massa
o P : Adanya agen tumor
pencedera, wala
didiamkan kadang
terasa nyeri Respon oblastik
o Q : Pasien hanya (pembentukan tulang)
mengatakan
lengannya nyeri
dengan isyarat Terjadi pertumbuhan
o R : Lokasi nyeri di tulang yang abortif
bagian lengan atas
kanan
o S : Nyeri skala 3 Pertumbuhan massa
NRS pada tulang
o T : Nyeri kadang
kadang timbul
 Keluarga pasien Tumor tulang
mengatakan Tn. M
awalnya memiliki
benjolan sebesar biji
kelereng di lengan Nyeri
kanan atas 4 bulan
yang lalu dan dibawa
ke tukang urut, saat di
urut terdengar bunyi
“krek” setelah itu
benjola makin hari
makin besar

 Data Objektif :
 Keadaan umum :
Lemah
 Terpasang infus RL
500CC 20 tetes/menit
 Kesadaran :
 Composmentis
 GCS : 15
 Skala nyeri : 3/10 nrs
 Pasien cenderung
celingak celinguk
 Terpasang Nasal
Canul 4L/menit
 Terpasang Kateter
Urine
 Tingkat Gradasi
Kekuatan Otot
 Ekstremitas kanan
atas : 0
 Ekstremitas kiri atas
:3
 Ekstremitas kanan
bawah : 1

Ekstremitas kiri
bawah : 3
 Vital Sign :
 TD : 110/80 mmHg
 N : 80 / menit
 P : 18 / menit
 S : 36ᵒc
 SPO2 : 99
 Pasien beresiko tinggi
terjadi decubitus
dengan skor 7
berdasarkan skala
norton
 Pasien total care
dengan score 1
berdasarkan bartel
indeks
 Pasien merasakan
nyeri pada lengan
kanan atas
 Pasien sulit untuk
melakukan mobilisasi
fisik

2.  Data Subjektif : Tidak mampu Gangguan Mobilitas Fisik

 Pasien merasa lemah beraktivitas
 Pasien tidak mampu
bermobililasi
 Pasien mengalami Tirah baring yang lama
nyeri sedang pada
lengan kanan atas
 Pengkajian PQRST Kehilangan daya otot
o P : Adanya agen
pencedera, wala
didiamkan kadang Penurunan otot
terasa nyeri
o Q : Pasien hanya
mengatakan Perubahan sistem
lengannya nyeri musculoskeletal
dengan isyarat
o R : Lokasi nyeri di
bagian lengan atas Hambatan mobilitas fisik
kanan
o S : Nyeri skala 3
NRS
o T : Nyeri kadang
kadang timbul
 Keluarga pasien
mengatakan Tn. M
awalnya memiliki
benjolan sebesar biji
kelereng di lengan
kanan atas 4 bulan
yang lalu dan dibawa
ke tukang urut, saat di
urut terdengar bunyi
“krek” setelah itu
benjola makin hari
makin besar
 Keluarga pasien
mengatakan Tn. M
sulit diajak
berkomunikasi dan
agak sulit mengikuti
perintah sederhana
 Keluarga pasien
mengatakan pasien
mengalami penurunan
berat badan tetapi
tidak di ukur

 Data Objektif :
 Keadaan umum :
Lemah
 Terpasang infus RL
500CC 20 tetes/menit
 Kesadaran :
Composmentis
 GCS : 15
 Skala nyeri : 3/10 nrs
 Pasien cenderung
celingak celinguk
 Terpasang Nasal
Canul 4L/menit
 Terpasang Kateter
Urine
 Tingkat Gradasi
Kekuatan Otot
 Ekstremitas kanan
atas : 0
 Ekstremitas kiri
atas : 3
 Ekstremitas kanan
bawah : 1

Ekstremitas kiri
bawah : 3
 Vital Sign :
 TD : 110/80
mmHg
 N : 80 / menit
 P : 18 / menit
 S : 36ᵒc
 SPO2 : 99
 Pasien beresiko tinggi
terjadi decubitus
dengan skor 7
berdasarkan skala
norton
 Pasien total care
dengan score 1
berdasarkan bartel
indeks
 Pasien merasakan
nyeri pada lengan
kanan atas
 Pasien sulit untuk
melakukan mobilisasi
fisik
 Pasien kadang
merespon ketika di
ajak berkomunikasi
dengan keluarga,
perawat, ataupun
dokter.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H

Ruang : 7A/3
No. RM : 1018384

TANGGAL DIAGNOSIS PERENCANAAN

KEPERAWATAN Tujuan Tindakan Rasional

01/05/2023 D.0054 Gangguan  Keluhan nyeri Observasi Menentukan lokasi

Mobilitas Fisik berkurang - Identifikasi lokasi, dan kualitas nyeri
karakteristik, durasi, dapat membantu
frekuensi, kualitas, perawat untuk
intensitas nyeri memfokuskan
- Identifikasi skala
perawatan nyeri
nyeri
- Identifikasi respons
yang dirasakan
nyeri non verbal oleh pasien
- Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
- e.Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
- Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas hidup

Terapeutik Memberikan
- Berikan teknik Teknik non
nonfarmakologis farmakologi dapat
untuk mengurangi membant pasien
rasa nyeri (mis. mengatasi nyeri
TENS, hipnosis secara mandiri
akupresur, terapi tanpa bantuan
musik, farmakologi
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)

- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
 suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)

- Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi Mengedukasi
- Jelaskan pasien mengeai
penyebab, periode nyeri yang mereka
dan pemicu nyeri rasakan dapat
- Jelaskan strategi membantu pasien
meredakan nyeri
agar tidak panik
- Anjurkan
memonitor nyeri saat nyeri tiba- tiba
secara mandiri muncul kembali
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi Untuk memperi

terapi secara
-Kolaborasi
farmakologi agar
pemberian analgetik, dapat meredakan
jika perlu nyeri yang dirasakan
pasien
  Kemampuan Observasi Menentukan
01/05/2023 D.0054 Gangguan mobilitas -Identivikasi lokasi dan
Mobilitas Fisik meningkat adanya nyeri atau kualitas nyeri
 Meningkatkan keluhan fisik dapat membantu
Tonus Otot lainnya perawat untuk
-Identifikasi memfokuskan
toleransi fisik perawatan nyeri
melakukan yang dirasakan
pergerakan oleh pasien
-Monitor keadaan
pasien saat akan
melakukan
mobilisasi

Terapeutik Memberikan
-Fasilitasi aktivitas teknik non
mobilisasi dengan farmakologi
alatbantu dapat membantu
-Fasilitasi pasien
melakukan mengatasi nyeri
pergerakan secara mandiri
-Libatkan keluarga tanpa bantuan
untuk membantu farmakologi
pasen dalam
meningkatkan
pergerakan

Edukasi Mengedukasi
-Jelaskan tujuan pasien
mobilisasi mengenai tujuan
-Anjurkan dari mobilisasi
melakukan sehingga
mobilisasi dini keluarga pasien
-Ajarkan dapat
melakukan melakukan
mobilisasi latihan
sederhana mobilisasi
secara mandiri

Kolaborasi Untuk
membantu
-Kolaborasi latihan
dengan fisioterapi mobilisasi
secara total
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. H

Ruang : 7A/3
No. RM : 1018384

Tanda
Hari/Tanggal Jam/Implementasi Jam / Evaluasi
Tangan

Selasa 15.00 19.00

02/05/2023  Memantau data subjektif S : Keluarga pasien
dan data objektif dari mengatakan pasien lemah
pasien
O : Pasien tampak lemah,
 Berikan pertanyaan “apa tidak ada tenaga, pasien
yang sedang dirasakan” tampak berbaring terus ,
pada pasien kesadaran compos mentis,
: Respon yang diberikan nampak semua kebutuhan
hanya menatap dibantu, respon timbal balik
hanya menggunakan mata
 Menjelaskan ke keluarga
mengapa dianjurkan  Tingkat Gradasi
untuk mobilisasi setiap Kekuatan Otot
beberapa jam sekali dan Ekstremitas kanan atas : 0
dianjurkan untuk Ekstremitas kiri atas : 3
mengajak pasien bercerita Ekstremitas kanan bawah : 1
:Keluarga kooperatif dan Ekstremitas kiri bawah : 3
melaksanakan apa yang
di anjurkan SPO2 : 70
O2 : 5 LPM
 Memonitoring komplikasi
tirah baring Dibawa ke ruangan HD
:Pasien BAB setiap 2 hari
sekali
A : Nyeri Kadang timbul dan
 Amati respon pasien belum teratasi
terhadap pertanyaan yang
diberikan P:
:Hanya respon mata yang  Lanjutkan Intervensi
di berikan  Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik
 Memasang sideralis
:Sideralis terpasang
lainnya
 Ajarkan memonitor
 Mempoosisikan nyeri secara mandiri
senyaman mungkin  Berikan latihan gerak
:Pasien berada dalam aktif
posisi nyaman  Fasilitasi kebutuhan
sehari-hari
  Memperertahankan seprei  Pertahankan personal
tetap kering, bersih dan hygiene
tidak kusut  Pertahankan
:Pasien dan keluarga komunikasi dengan
kooperatif pasien

Rabu 18.00 19.30

03/04/2023  Memantau data subjektif S : Keluarga pasien
dan data objektif dari mengatakan pasien tampak
pasien lemah, pasien terlihat sesak,
keluarga pasien mengatakan
 Berikan pertanyaan “apa mengompres area pinggang
yang sedang dirasakan” menggunakan kain yang
pada pasien lembab
: Pasien tidak merespon
ketika ditanyai, dan O : Pasien tampak lemah,
keluarga mengatakan tidak ada sedikit tenaga,
tidak ada keluhan dari kesadaran compos mentis,
pasien nafsu makan teratur sesuai
jadwal yang diberikan,
 Menjelaskan ke keluarga diberikan O2 3L/mnt karena
mengapa dianjurkan saturasi terus menurun.
untuk mobilisasi setiap
beberapa jam sekali dan  Vital Sign (Jaga Sore)
dianjurkan untuk :
mengajak pasien bercerita TD : 100/60 mmHg
:Keluarga kooperatif dan N : 88 / menit
melaksanakan apa yang P : 18 / menit
di anjurkan S : 36ᵒc

 Memonitoring komplikasi A : Lemah dan respon

tirah baring komunikasi belum teratasi
: Area pinggang terasa
panas P:
 Lanjutkan Intervensi
 Amati respon pasien  Berikan latihan gerak
terhadap pertanyaan yang aktif
diberikan  Fasilitasi kebutuhan
:Tidak ada respon yang sehari-hari
diberikan  Pertahankan personal
hygiene
 Memasang sideralis  Pertahankan
:Sideralis terpasang komunikasi dengan
pasien
 Mempoosisikan
senyaman mungkin
:Pasien berada dalam
posisi nyaman
  Memperertahankan seprei
tetap kering, bersih dan
tidak kusut
:Pasien dan keluarga
kooperatif

Kamis 07.00
04/05/2023 Intervensi dihentikan,
Pasien meninggal pada pagi pasien di pulangkan.
hari ± pukul 07.00