FORMAT GORDON

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :

PENGGUNAAN :

Tembakau: Tidak

Alkohol : Tidak

Obat lain : Tidak

Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): Tidak

Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : Tidak

Kepatuhan terhadap terapi pengobatan : Ya

Upaya adaptasi terhadap perubahan status kesehatan : Ya

Penyesuaian gaya hidup terhadap perubahan status kesehatan : Ya

2. POLA NUTRISI/METABOLISME
Pola Makan

Di rumah

Frekuensi : Hanya menghabiskan setengah porsi

Pantangan/Alergi : Tidak ada

Makanan yang disukai : Tidak ada

Di rumah sakit

Jenis diet dan jumlah kalori : MBTKTP

Nafsu Makan: Menurun

Jumlah diet yang dihabiskan : setengah porsi biasa

Keluhan mual / muntah : Tidak

Penggunaan NGT : Tidak

Kesulitan Menelan (Disfagia): Tidak

 Skrining Nutrisi

Indikator Penilaian Malnutrisi Skor

0 1 2 Nilai

1. Nilai IMT 18,5-22,9 17-18,4 / 23- <17 /

24,9 >23

2. Apakah pasien kehilangan BB dalam <5% 5-10% >10%

waktu 3 bulan terakhir?
3. Apakah pasien dengan asupan baik kurang Sangat
makanan kurang lebih dari 5 hari? kurang

4. Adanya kondisi penyakit pasien tidak Ya

yang mempunyai resiko masalah
nutrisi
5. Pasien sedang mendapat diet tidak Ya
makanan tertentu
TOTAL SKOR

Jika total skor :

0 = risiko rendah

1 = risiko sedang

>2 = risiko tinggi

Pola Minum

Di rumah Di rumah
sakit

Jenis :Air putih Jenis : Air putih

Jumlah : 1 gelas Jumlah : Kurang Lebih 2 liter

Pantangan : Tidak ada Pembatasan : Tidak ada

cairan

Minuman : Tidak ada

disukai

Intake cairan 24 jam (uraikan apa saja intake pasien):

IWL :

Ouput Cairan 24 jam (uraikan apa saja ouput pasien) :

Perhitungan Balance Cairan :

Perubahan pada kulit

Keluhan pasien terkait masalah kulit (misalnya kering, gatal, adanya lesi) :

Faktor resiko luka tek

an :
 Instrumen Penilaian Resiko Luka Tekan Norton

Yang dinilai 4 3 2 1

Kondisi fisik Buruk

Status mental Sadar

Aktivitas Jalan dengan

bantuan

Mobilitas Sangat
terbatas

Inkontinensia Inkontinen
urin dan alvi

Total skor

Kriteria penilaian :

16 – 20 = tidak beresiko

12 – 15 = rentan resiko

< 12 = resiko tinggi

Pengkajian adanya luka/ulcer

Ukuran luka : Tidak ada

Kondisi luka : Tidak ada

Gambar luka : Tidak ada

3. POLA ELIMINASI
a. BAB
Di rumah Di rumah
sakit

Frekuensi :1 X seminggu Frekuensi -

Konsistensi : Konsistensi

Warna : Warna : ( ) kuning ( ) ada

darah

( ) lainnya, .............

Tgl defekasi terakhir_______

Masalah di rumah sakit : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinensia, lama masalah

dialami :

Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya, jika ya, posisi kolostomi di :

Output kolostomi berupa :

Keluhan pasien terkait kolostomi :

b. BAK
Di rumah Di rumah
sakit

Frekuensi : Merasa lemah Frekuensi

Jumlah : 200ml/hari Jumlah

Warna : Warna

Masalah di rumah sakit : ( )Disuria ( ) Nokturia ( ) Hematuria ( ) Retensi ( )

Inkontinensia : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Total ( ) Siang hari ( ) Malam hari
 ( ) kadang-kadang

( ) Kesulitan menahan berkemih ( ) Kesulitan mencapai toilet

Kateter : Tidak

4. POLA AKTIVITAS /LATIHAN

a. Kemampuan Perawatan Diri:

Instrumen Penilaian Indeks Skala Barthel

No Aktivitas yang Dinilai 0 5 10

1 Makan

2 Berubah sikap dari berbaring ke

duduk/dari kursi roda ke tempat
tidur

3 Mandi

4 Berpakaian

5 Membersihkan diri

6 Berpindah/berjalan

7 Masuk keluar toilet sendiri

8 Naik turun tangga

9 Mengendalikan buang air kecil

10 Mengendalikan buang air besar

TOTAL SKOR
Keterangan :

Nilai 0 bila pasien tidak dapat melakukannya, nilai 5 bila pasien dibantu melakukannya dan
nilai 10 bila pasien mandiri

Interpretasi skor total :

0 – 20 = ketergantungan total

21 – 99 = ketergantungan sebagian

100 = mandiri

b. Kebersihan diri (x/hari)

Di rumah Di rumah
sakit

Mandi : Tidak mandi Mandi :

Gosok gigi : Gosok gigi :

Keramas : Keramas

Potong kuku : Potong kuku :

c. Alat bantu : Tidak ada

d. Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__________________

e. Olah raga : Tidak ada

f. Kekuatan otot:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__________________

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah Di rumah sakit

Waktu tidur : Siang ______________ Waktu tidur : Siang ________________

:Malam_____________ :Malam________________
_

Jumlah jam : 4 jam Jumlah jam : _____________________

tidur tidur

Masalah di RS ( )Tidak ada ( )Terbangun ( )Terbangun dini ( )Insomnia

( )Mimpi buruk

Merasa segar setelah tidur : Tidak

6. POLA KOGNITIF –PERSEPSI

Status mental: Sadar

Bicara: Nomal

Bahasa sehari-hari : Normal dan lancar

Kemampuan berkomunikasi: Bisa

Kemampuan memahami : bisa

Tingkat Ansietas: ( ) Ringan ( ) Sedang( ) Berat( ) Panik

Sebab, .........................................................

Pendengaran: ( ) DBN( ) kesukaran (___kanan___kiri) ( ) Tuli (__Kanan___Kiri

 ( ) Alat bantu dengar( ) Tinnitus

Penglihatan: ( ) DBN( ) Kacamata( ) lensa kontak

( ) Kerusakan (____Kanan___ kiri) ( ) Buta (____Kanan____Kiri)

( ) Katarak (______Kanan____Kiri) ( ) Glaukoma

Vertigo: Tidak

Ketidaknyamanan/Nyeri:. Ada

Deskripsi :
P :.....................................................................................................................................

Q :............................................................................................................................
........

R :............................................................................................................................
.........

S :............................................................................................................................
........

T : ...........................................................................................................................
.........

Penatalaksanaan
nyeri:___________________________________________________________

7. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

a. Body image/gambaran diri
 Pasien pernah dirawat dirumah sakit lebih kurang 2 minggu akibat sakit maag.Pasien
tidak ada riwayat penyakit keturunanseperti hipertensi,DM,jantung,dan riwayat penyakit
menular seperti HIV,TBC,dan Hepatitis.Pasien selalu tampak tenang saat berinteraksi
dengan perawat atau keluarganya sendiri,dan pasien tidak ada cacat fisik

b. Role/peran
 Adanya perubahan peran,dan konflik peran dimana Pasien mengatakan bahwa ia tidak
dapat melakukan peran sebagai ayah untuk ke 5 anaknya.

c. Identity/identitas diri
Pada indensitas diri pasien tidak ada mengalami permasalahan

d. Self esteem/harga diri

Pasien mengatakan tidak mampu dalam menjalankan peran sebagai ayah dari ke 5
anaknya,pasien terlihat sedikit merasa ada yang kurang dari dirinya.Pasien juga mengeluh sesak
nafas,batukkering sejak 1 mingggu yang lalu,kurang tidur,bibir kering,tidak mandi,dan pusing.

e. Self ideal/ideal diri

Pasien tidak ada mengalami permasalahan pada ideal dirinya,semuanya.Pasien selalu optimis
dan yakin akan kesembuhannya,dia memiliki harapan yang sembuh yang sangat besar.Pasien
juga ingin berusaha untuk sembuh.
8. POLA KOPING-TOLERANSI STRES
a. Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan diri): Tidak ada
b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: Tidak
c. Hal yang dilakukan saat dalam masalah: selalu bero'a
d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress: Tidak ada
e. Keadaan emosi dalam sehari-hari: Santai

9. POLA KEYAKINAN NILAI

Agama: Islam

Pantangan Keagamaan:Tidak

Pengaruh agama dalam kehidupan:

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Tidak