FORMAT PENGKAJIAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS - GYNEKOLOGI

Nama mahasiswa : Nurul Wardhani, S.Kep Tgl/jam MRS : 7 September 2022/ 18.26
Tgl/jam pengkajian : 21 September 2022 No. RM : 1-30-65-25
Diagnosa medis : Ca. Cerviks Ruangan/kelas : Arafah 3
No.kamar : 5D

I. IDENTITAS
1. Nama : Hayatinur binti Abdurrahman
2. Umur : 45 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status : Cerai Hidup
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : Aceh/Indonesia
7. Bahasa : Aceh dan Bahasa Indonesia
8. Pendidikan : SLTP
9. Pekerjaan : Wiraswasta
10. Alamat dan no. telp : Dusun Setia Budi, Kec. Aceh, Aceh Jaya (085261316416)
11. Penanggung jawab : Anak Kandung

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air kecil (BAK)

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK ± 7 hari sebelum masuk rumah sakit, memberat
dalam 2 hari ini. Pada saat berkemih terasa nyeri, air kencing keluar sendiri tanpa disadari
namun dalam jumlah yang sedikit. Pasien juga mengeluh perut membesar dan terasa nyeri,
pasien mengalami penurunan berat badan ± 5 kg dalam 4 bulan terakhir ini, nafsu makan
menurun. Pasien sudah di diagnosa ca.cerviks sejak ± 5 bulan yang lalu.

3. Riwayat penyakit dahulu :

- DM tipe II
- Ca. Cerviks stadium IIA (17 Mei 2022)

4. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada

5. Susunan keluarga (genogram) :

 6. Riwayat alergi : Tidak ada

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Pasien merasa sedih dengan penyakitnya sekarang, dan pasien merupakan tulang punggung
keluarganya.

2. Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ √
Berbelanja √ √
Memasak √ √
Pemeliharaan rumah √ √

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : 2 /hr Mandi : 1 /hr
Gosok gigi : 2 /hr Gosok gigi : 1 /hr
Keramas : 1 /mgg Keramas : 0 /mgg
Potong kuku : 1 /mgg Potong kuku : 1 /mgg

c. Aktivitas sehari-hari : Mengurus rumah tangga dan bekerja mencari nafkah untuk anak-
anaknya

d. Rekreasi : pasien jarang berekreasi bersama keluarganya

e. Olahraga : (√ ) tidak ( ) ya

3. Pola Istirahat Dan Tidur

Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 14.00.- 15.00 Waktu tidur : Siang 11.00 – 12.00
Malam 22.00 - 06.00 Malam 22.00 – 04.00
Jumlah jam tidur : 9 jam Jumlah jam tidur : 7 jam
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( √ ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................
4. Pola Nutrisi – Metabolik
a. Pola makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 2x sehari
Jenis : makanan pokok Jenis : makanan pokok
Porsi : 1 porsi Porsi : 2 sendok
Pantangan : tidak ada Diit khusus : tidak ada
Makanan disukai : ikan sambal
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( √ ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( √ ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( √ ) tidak ( ) ya
NG tube : ( √ ) tidak ( ) ya

b. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : Sering Frekuensi : Tidak terlalu sering
Jenis : Air mineral Jenis : Air mineral
Jumlah : 1 liter Jumlah : 3 aqua gelas
Pantangan : Tidak ada
Minuman disukai : Air mineral

5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 3x dalam seminggu Frekuensi : 1x dalam seminggu
Konsistensi : Lunak Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning Warna : ( √ ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
Masalah di RS : ( √ ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecil

Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 5 kali sehari Frekuensi : 3 kali sehari
Konsistensi : Cair Konsistensi : Cair
Warna : Putih keku Warna : Kekuningan
ningan
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi (√ ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak (√ ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari

6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara : ( ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : (√ ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, Aceh
Kemampuan membaca : (√ ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : (√ ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, cemas dengan kondisi penyakitnya sekarang
Kemampuan interaksi : (√ ) sesuai ( ) tidak, ...................................................................
Vertigo : (√ ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak (√ ) ya

Bila ya, P : Nyeri dirasakan pada bagian perut

Q : Seperti ditusuk tusuk
R : Perut bawah
 S : 5
T : Hilang timbul

7. Pola Konsep Diri

Pasien merupakan seorang ibu sekaligus tulang punggung untuk ke 3 anaknya, semenjak sakit
pasien merasa sedih karena keterbatasan tenaga untuk melakukan aktivitas sehari hari dan
bekerja mencari nafkah untuk anak-anaknya

8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Pasien menggunakan BPJS

Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya

Pasien pernah di diagnosa Ca. Cerviks stadium II A

Kemampuan adaptasi
Pasien pasrah dengan keadaannya sekarang dan bersedia untuk dilakukan kemoterapi

9. Pola Seksual – Reproduksi

a. Riwayat Haid
 Menarche : 13 tahun
 Siklus Haid: 28 hari
 Durasi Haid: 6-7 hari
 Perlangsungan haid:
 Dismenore: ada
 Polimenore: tidak ada
 Oligimenore: tidak ada
 Menometroragia: tidak ada
 Amenore: tidak ada

b. Riwayat Obstetrik

Kehamilan Persalinan Nifas

Ke Tahun Umur Jenis Penolong BB Keadaan Perdarahan Menyusui
(mgg) Partus Bayi Ibu
1 1992 37 Normal Bidan 3000 Baik DBN 2 tahun
gr
2 1994 37 Normal Bidan 2900 Baik DBN 2 tahun
gr
3 2003 37 Normal Bidan 3100 Baik DBN 2 tahun
gr

c. Riwayat Ginekologi
 Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya (√ ) tidak
 Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit: tidak ada
 Kondisi penyakit yang berhubungan dengan ginekologi: Pasien saat ini mengalami
ca.cerviks

d. Riwayat Kontrasepsi : Pil Kb

10. Pola Peran – Hubungan
 Pekerjaan :
Wiraswasta dan IRT
Kualitas bekerja :
Setiap hari
Hubungan dengan orang lain :
Baik
Sistem pendukung :
( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
(√ ) lainnya, Anak
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : Tidak ada

11. Pola Nilai – Kepercayaan

Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : Rutin
Pantangan agama : ( ) tidak (√ ) ya, tidak boleh mengkonsumsi yang haram
Meminta kunjungan rohaniawan : (√ ) tidak ( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,5°C lokasi : Aksila
b. Nadi : 80 /menit irama : Reguker pulsasi : Kuat
c. Tekanan darah : 120/80 mmHg lokasi : Lengan kanan
d. Frekuensi nafas : 26 /menit irama : Normal
e. Tinggi badan : 155 cm
f. Berat badan : SMRS 60 kg MRS 55 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Terpasang nasal canule pada hidung pasien

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Bj 1 > Bj 2, irama jantung reguler, tidak ada murmur, tidak ada kardiomegali

4. Sistem Persarafan (Brain)

Pasien bisa melakukan pergerakan, penciuman baik, pendengaran baik

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

Pasien terpasang kateter, tidak ada kesulitan saat BAK

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

Pasien tidak melakukan BAB selama 2 hari

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Tidak ada kelainan ekstremitas, tidak ada kelainan tulang belakang, tidak terdapat edeme pada
kedua kaki

8. Sistem Integumen
Kulit tidak sianosis, akral hangat, tidak ada lesi dan tidak ada ruam

9. Sistem Penginderaan
Mata : Konjugtiva tidak anemis, pupil isokor, tidak ada ikterik pada sklera
Hidung : Terpasang nasal canule, pasien tampak kesulitan bernafas
Telinga : Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan, tidak ada serumen berlebih

10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia :

Genetelia tidak dikaji namun pasien memiliki riwayat ca. cerviks 5 bulan yang lalu

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
VI. TERAPI
1. Lansoprazole 3 amp/ 12 jam IV
2. Ketorolac 3 amp/ 8 jam IV
3. Albumin 1 fial/ 24 jamIV
4. Furosemid 2 amp/ 8 jam IV
5. Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam IV
6. Metionidazol 500 mg/ 8 jam IV
7. Vialin 1,5 mg/ 6 jam IV
8. Ceftazidime 1 gr/ 8 jam IV
9. Kaltropen supp
10. Clinimix 1000 kal/ 24 jam drip
ASUHAN KEPERAWATAN
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS: Agen cidera Nyeri Akut
”Pasien mengatakan merasa nyeri pada bagian fisiologis
perutnya”

DO:
- Keadaan umum: Lemah
- Kesadaran: Compos Mentis
- Wajah tampak meringis
- Nyeri tekan (+)
P : Pada bagian perut
Q : Seperti ditusuk tusuk
R : Perut bawah
S : Skala nyeri 5 (NRS)
T : Hilang timbul

TTV:
- TD: 120/80 mmHg
- HR: 80x/menit
- RR: 26x/menit
- Suhu: 36,50C
2 Ds: Hambatan Pola nafas tidak
“ Pasien mengatakan sesak nafas dan merasa upaya nafas efektif
dadanya seperti tertekan oleh benda berat”

DO:
- Keadaan umum: Lemah
- Kesadaran: Compos Mentis
- Pasien menggunakan alat bantu nafas
TTV:
- TD: 120/80 mmHg
- HR: 80x/menit
- RR: 26x/menit
- Suhu: 36,50C
3 DS: Faktor Defisit Nutrisi
“Pasien mengatakan nafsu makan berkurang sejak psikologis
4 bulan terakhir ini, dan berat badan kurang ± 5
kg, semenjak di rumah sakit pasien selalu makan
tidak habis”

DO:
- Keadaan umum: Lemah
- Kesadaran: : Compos Mentis
- Wajah tampak pucat
- Pasien tidak menghabiskan 1 porsi
makan
- Penuruan berat badan 60 Kg menjadi
 55 Kg
TTV:
- TD: 120/80 mmHg
- HR: 80x/menit
- RR: 26x/menit
- Suhu: 36,50C
Skala nyeri: 5/NRS
4 DS: Nyeri Gangguan pola
“ Pasien mengatakan tidak bisa tidur dan selalu tidur
terbangun pada malam hari karena merasa nyeri pada
perutnya”

DO:
- Keadaan umum: Lemah
- Kesadaran: Compos Mentis
- Wajah tampak meringis
- Nyeri tekan (+)
TTV:
- TD: 120/80 mmHg
- HR: 80x/menit
- RR: 26x/menit
- Suhu: 36,50C
- Skala nyeri: 5/NRS
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas

3. Defisit nutrisi berhubungan faktor psikologis

4. Gangguan pola tidur behubungan dengan nyeri

 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
D.0077 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Nyeri akut intervensi selama 3x24 Observasi:
jam diharapkan nyeri - Identifikasi lokasi, durasi,
dapat berkurang atau karakteristik, frekuensi,
teratasi dengan kriteria kualitas,
hasil: - Kaji skala nyeri secara
- Keluhan nyeri komprehensif
menurun - Identifikasi respon nyeri non
- Tidak nyeri saat verbal
bergerak - Identifikasi pengetahuan dan
- Wajah tidak keyakinan tentang nyeri
meringis - Monitor keberhasilan terapi
- Kesulitan tidur komplementer yang sudah
membaik diberikan
Terapeutik:
- Berikan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi nyeri
Edukasi:
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Ajarkan cara manajemen
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
analgetik
D.0005 Setelah dilakukan Manajemen pola napas
Pola napas tidak tindakan keperawatan Observasi
efektif 3x24 jam diharapkan pola - Monitor pola napas
napas membaik dengan - Monitor bunyi napas
kriteri hasil : tambahan
- Ventilasi semenit Terapeutik
meningkat - Posisikan semi fowlor atau
- Tekanan ekspirasi fowler
meningkat - Berikan minum hangat
- Tekanan inspirasi - Berikan oksigen
meningkat
- Dispnea menurun Edukasi
 - Penggunaan otot - Anjurkan asupan cairan
bantu napas 2000 ml/hari
menurun
- Frekuensi napas
membaik
D.0019 Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
Defisit Nutrisi tindakan keperawatan Observasi :
3x24 jam diharapkan 1. Identifikasi status nutrisi
status nutrisi membaik 2. Identifikasi alergi dan
dengan kriteri hasil : intoleransi makanan
- Porsi makan yang 3. Identifikasi makanan yang
meningkat disukai
- Frekuensi makan 4. Identifikasi kebutuhan
membaik kalori dan jenis nutrient
- Nafsu makan 5. Monitor asupan makanan
membaik 6. Monitor berat badan
- Berat badan 7. Monitor hasil pemeriksaan
meningkat laboratorium
Terapeutik :
1. Berikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
2. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Edukasi :
1. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. antiemetik)
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan
D. 0055 Setelah dilakukan asuhan Dukungan tidur
Gangguan pola keperawatan selama 3x24 Observasi
tidur jam, diharapkan pola tidur • Identifikasi pola aktivitas dan
membaik dengan kriteria tidur
hasil : • Identisikasi faktor pengganggu
1) Keluhan sulit tidur tidur
menurun
2) Keluhan sering Terapeutik
terjaga menurun • Modifikasi lingkungan
3) Keluhan tidak puas • Lakukan prosedur untuk
tidur menurun meningkatkan kenyamanan
4) Keluhan istirahat (pengaturan posisi)
tidak cukup menurun Edukasi
• Anjurkan pentingnya tidur
cukup selama sakit
• Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
 mengganggu tidur
• Ajarkan relaksasi otot
autogenic dan norfarmakologis
lainnya
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA
Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Kamis/22 Nyeri Akut - Memantau TTV S:
September - Mengidentifikasi “Pasien mengatakan nyeri
2022 lokasi, karakteristik, pada bagian perut
durasi, frekuensi, bawahnya”
kualitas, intensitas
nyeri O:
- Mengdentifikasi • Keadaan Umum:
skala nyeri Lemah
- Mengidentifikasi • Kesadaran: Compos
respon nyeri non mentis
verbal • Wajah tampak
- Memberikan teknik meringis
nonfarmakologis TTV:
(relaksasi nafas • TD: 128/85 mmHg
dalam) • HR: 82x/menit
- Memfasilitasi • RR: 24x/menit
istirahat dan tidur • Suhu: 370C
- Melakukan PQRST:
kolaborasi pemberian • P: nyeri saat bergerak
analgetik (kaltrofen • Q: seperti ditusuk
supp) tusuk
• R: area abdomen
• S: skala 4/NRS
• T: hilang timbul

A: Nyeri akut

P:
• Pantau keadaan umum
dan TTV
• Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif,
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, dan kualitas
nyeri
• Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
• Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
• Jelaskan penyebab dan
pemicu nyeri
• Kolaborasi pemberian
analgesik
Kamis/ 22 D. 0005 - Memonitor pola napas S:
September Pola napas - Memonitor bunyi “Pasien mengatakan merasa
2022 tidak efektif napas tambahan sesak nafas di dadanya”
- Memposisikan pasien
 semi fowler dan
senyaman mungkin O:
- Menganjurkan untuk • Keadaan Umum:
minum air hangat Lemah
- Mempertahankan • Kesadaran Compos
oksigenasi adekuat mentis
• Terpasang nasal
canule 4 liter
TTV:
• TD: 128/85 mmHg
• HR: 82x/menit
• RR: 24x/menit
• Suhu: 370C
• Skala nyeri: 4/NRS

A: Pola nafas tidak efektif

P:
• Monitor pola napas
• Monitor bunyi napas
tambahan
• Posisikan pasien untuk
meringankan sesak (semi
fowler atau fowler)
• Anjurkan minum air
hangat
• Anjran asupan cairan
2000 ml/hari
Kamis/22 D. 0019 - Mengidentifikasi status S:
September Defisit Nutrisi nutrisi “Pasien mengatakan tidak
2022 - Mengidentifikasi nafsu makan dan hanya
makanan yang disukai sanggup makan sedikit”
- Memonitor asupan
makanan O
- Melakukan kolaborasi • Keadaan Umum:
pemberian medikasi Lemah
sebelum makan • Kesadaran Compos
mentis
• Pasien tampak lemas
• Pasien tidak
menghabiskan 1
porsi makan
• Makanan pasien
tampak banyak
tersisa
TTV:
• TD: 128/85 mmHg
• HR: 82x/menit
• RR: 24x/menit
• Suhu: 370C
 • Skala Nyeri : 4/NRS

A: Defisit nutrisi

P:
• Kaji status nutrisi
• Monitor asupan
makanan
• Edukasi makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
• Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan
Kamis/ 22 D.0055 - Mengidentifikasi pola S:
September Gangguan pola aktivitas dan tidur “ Pasien mengatakan sulit tidur dan
2022 tidur - Mengidentifikasi faktor selalu terbangun bangun
dikarenakan nyeri pada bagian
pengganggu tidur
perutnya”
- Memodifikasi
lingkungan O:
- Memfasilitasi • Keadaan Umum:
menghilangkan stress Lemah
sebelum tidur • Kesadaran Compos
- Mengedukasi mentis
pentingnya tidur cukup TTV:
selama sakit • TD: 128/85 mmHg
- Mengajarkan relaksasi • HR: 82x/menit
otot autogenic • RR: 20x/menit
• Suhu: 370C
• Nyeri pada perut dengan
skala 4 ((NRS)

A: Gangguan pola tidur

P:
• Identifikasi pola aktivitas dan
tidur
• Identifikasi faktor pengganggu
tidur
• Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi)
• Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
• Ajarkan relaksasi otot autogenic
atau nonmarmakologis lainnya
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA
Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jumat/ 23 D.0077 - Memantau TTV S
September Nyeri Akut - Mengidentifikasi “Keluarga pasien
2022 lokasi, karakteristik, mengatakan ibu
durasi, frekuensi, semalaman meringis”
kualitas, intensitas
nyeri O
- Mengidentifikasi • Keadaan Umum:
skala nyeri Lemah
- Mengidentifikasi • Kesadaran:
respon nyeri non Somnolen
verbal • GCS : 10 - 11
- Memfasilitasi • Pasien tampak
istirahat dan tidur meringis
- Melakukan • Pasien terpasang
kolaborasi pemberian monitor
analgetik
TTV:
• TD: 144/92 mmHg
• HR: 113x/menit
• RR: 33x/menit
• Suhu: 26,20C
• Skala nyeri 2 (Flacc)

A: Nyeri akut

P:
• Pantau TTV
• Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas
dan skala nyeri
• Idenifikasi respon
non verbal
• Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
• Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
• Rencana kemoterapi
siklus 1
Jumat /23 D.0005 - Memonitor pola napas S
September Pola napas - Memonitor bunyi “ Keluarga pasien mengatakan ibu
2022 tidak efektif napas tambahan masih sesak nafas”
- Mempertahankan alat
bantu napas tetap O:
adekuat • Keadaan Umum:
- Memposisikan pasien Lemah
 ke posisi semifowler • Kesadaran:
atau fowler senyaman Somnolen
mungkin • GCS : 10 - 11
- Kolaborasi pemberian • Pasien tampak
acetycysteine meringis
• Pasien terpasang
monitor
• Pasien terpasang
nasal canule

TTV:
• TD: 144/92 mmHg
• HR: 113x/menit
• RR: 33x/menit
• Suhu: 26,20C
• Skala nyeri 2 (Flacc)

A: Pola napas tidak efektif

P:
• Monitor pola napas
• Monitor bunyi napas
tambahan
• Mempertahankan
kepatenan jalan napas
• Mengajarkan posisi
yang baik apabila
sesak nafas
Jumat / 23 D.0019 - Mengidentifikasi status S
September Defisit nutrisi nutrisi “ Keluarga pasien mengatakan ibu
2022 - Memonitor asupan tidak bisa makan hari ini”
makanan
- Melakukan kolaborasi O:
pemberian medikasi • Keadaan Umum:
obat lansoparazole Lemah
melalui IV • Kesadaran:
Somnolen
• GCS : 10 - 11
• Pasien terpasang
monitor

TTV:
• TD: 144/92 mmHg
• HR: 113x/menit
• RR: 33x/menit
• Suhu: 26,20C
• Skala nyeri 2 (Flacc)

A: Defisit nutrisi
 P:
• Kaji status nutrisi
• Monitor asupan
makanan
• Identifikasi alergi dan
intolerasi makanan
• Anjurkan makan
sedikit tapi sering
• Edukasi makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Jumat/ 23 D.0055 - Mengidentifikasi pola S:
September Gangguan aktivitas dan tidur “ Keluarga pasien mengatakan ibu
2022 pola tidur - Mengidentifikasi faktor tidak bisa tidur semalaman dan
selalu meringis merasakan sakit”
pengganggu tidur
- Memodifikasi O:
lingkungan • Keadaan Umum:
- Memfasilitasi Lemah
menghilangkan stress • Kesadaran:
sebelum tidur Somnolen
- Mengedukasi keluarga • GCS : 10 - 11
pentingnya tidur cukup • Pasien tampak
selama sakit meringis
- Mengajarkan relaksasi • Pasien terpasang
otot autogenic monitor

TTV:
• TD: 144/92 mmHg
• HR: 113x/menit
• RR: 33x/menit
• Suhu: 26,20C
• Skala nyeri 2 (Flacc)

A: Gangguan pola tidur

P:
• Identifikasi pola aktivitas dan
tidur
• Identifikasi faktor pengganggu
tidur
• Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi)
• Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
• Ajarkan relaksasi
nonmarmakologis untuk
kenyamanan tidur
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA
Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Sabtu/ 24 D.0077 - Memantau TTV S
September Nyeri Akut - Mengidentifikasi “Keluarga pasien
2022 lokasi, karakteristik, mengatakan ibu masih
durasi, frekuensi, meringis dan terlihat
kualitas, intensitas gelisah”
nyeri
- Mengdentifikasi skala O
nyeri • Keadaan Umum:
- Mengidentifikasi Lemah
respon nyeri non • Kesadaran: Stupor
verbal • Pasien terpasang
- Memfasilitasi monitor
istirahat dan tidur
- Melakukan TTV:
kolaborasi pemberian • TD: 125/70 mmHg
analgetik ketorolac • HR: 109x/menit
secara IV • RR: 28x/menit
• Suhu: 27,80C
• Skala nyeri 2 (Flacc)

A: Nyeri akut

P:
• Pantau TTV
• Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas
dan skala nyeri
• Idenifikasi respon
non verbal
• Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
• Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
• Rencana kemoterapi
siklus 1
Sabtu /24 D.0005 - Memonitor pola napas S
September Pola napas - Memonitor bunyi “ Keluarga pasien mengatakan ibu
2022 tidak efektif napas tambahan masih terlihat sesak nafas”
- Mempertahankan alat
bantu napas tetap O:
adekuat • Keadaan Umum:
- Memposisikan pasien Lemah
ke posisi semifowler • Kesadaran: Stupor
atau fowler senyaman • Pasien terpasang
mungkin monitor
 • Pasien terpasang
non rebreathing
mask

TTV:
• TD: 125/70 mmHg
• HR: 109x/menit
• RR: 28x/menit
• Suhu: 27,80C
• Skala nyeri 2 (Flacc)

A: Pola napas tidak efektif

P:
• Monitor pola napas
• Monitor bunyi napas
tambahan
• Mempertahankan
kepatenan jalan napas
• Mengajarkan posisi
yang baik apabila
sesak nafas
Sabtu/ 24 D.0019 - Mengidentifikasi status S
September Defisit nutrisi nutrisi “ Keluarga pasien mengatakan ibu
2022 - Mengidentifikasi tidak ada makan apa-apa hari ini,
makanan yang disukai karena kesadaran menurun”
pasien
- Memonitor asupan O:
makanan • Keadaan Umum:
- Melakukan kolaborasi Lemah
pemberian medikasi • Kesadaran: Stupor
sebelum makan • Pasien terpasang
monitor

TTV:
• TD: 125/70 mmHg
• HR: 109x/menit
• RR: 28x/menit
• Suhu: 27,80C
• Skala nyeri 2 (Flacc)

A: Defisit nutrisi

P:
• Kaji status nutrisi
• Monitor asupan
makanan
• Identifikasi alergi dan
 intolerasi makanan
• Anjurkan makan
sedikit tapi sering
• Edukasi makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Sabtu/ 23 D.0055 - Mengidentifikasi pola S:
September Gangguan aktivitas dan tidur “ Keluarga pasien mengatakan ibu
2022 pola tidur - Mengidentifikasi faktor tidur karena penurunan kesadaran,
dan tampak kesulitan bernafas”
pengganggu tidur
- Memodifikasi O:
lingkungan • Keadaan Umum:
- Memfasilitasi Lemah
menghilangkan stress • Kesadaran: Stupor
sebelum tidur • Pasien terpasang
- Mengedukasi monitor
pentingnya tidur cukup
selama sakit TTV:
- Mengajarkan relaksasi • TD: 125/70 mmHg
otot autogenic • HR: 109x/menit
• RR: 28x/menit
• Suhu: 27,80C
• Skala nyeri 2 (Flacc)

A: Gangguan pola tidur

P:
• Identifikasi pola aktivitas dan
tidur
• Identifikasi faktor pengganggu
tidur
• Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi)
• Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
• Ajarkan relaksasi
nonmarmakologis untuk
kenyamanan tidur

Pasien kelolaan terkonfirmasi meninggal dunia pada Minggu (25 September 2022) Pukul 01.30
RESUME PASIEN
 LAPORAN RESUME PASIEN GINEKOLOGI
DI RUANG ARAFAH 3 RSUDZA

Ny. R berusia 50 tahun datang ke rumah sakit pada Rabu tanggal 21 September 2022 pukul

20.54 WIB dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak ± 1,5 bulan yang lalu . Setelah dilakukan

pengkajian, diputuskan bahwa pasien akan melaksanakan operasi pada tanggal 24 September 2022

pukul 19.30 WIB

Pada tanggal 22 September 2022, pada Pukul 18.00 WIB dilakukan pengkajian keperawatan

dan didapatkan hasil bahwa pasien bernama Ny. R berasal dari Aceh Utara dan pasien pernah dirawat

1 bulan yang lalu dengan permasalahan yang sama dengan dugaan ca.cerviks, nyeri perut dikeluhkan

dan pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 16 kg dalam 2 bulan terakhir dari 70 kg

menjadi 54 kg, dan mengami penurunan nafsu makan. Hasil pengkajian menunjukkan kondisi umum

Baik dengan tingkat kesadaran Compos Mentis. Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan TD: 117/88

mmHg, RR:20x/menit, N: 84x/menit, dan T: 36,6 0C,. Saat dikaji pasien mengatakan merasakan nyeri

di bagian perutnya dengan skala nyeri 3/NRS. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan HB: 8,6 g/dL

dan Leukosit: 15,83/mm3. Berdasarkan hasil pengkajian dapat diangkat dua masalah keperawatan,

yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dan Resiko Infeksi berhubungan

dengan malnutrisi.

Intervensi yang akan dilakukan pada pasien Ny. R untuk diagnosa pertama adalah manajemen

nyeri, yaitu dengan mengkaji nyeri secara komprehensif yaitu penyebab nyeri, kualitas, tempat nyeri,

skala dan intensitas nyeri. Pasien juga diajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri

dan teknik distraksi untuk menghilangkan rasa nyeri. Pasien juga akan mendapatkan analgesik sesuai

dengan hasil kolaborasi dengan dokter. Untuk diagnosa yang kedua yaitu Resiko Infeksi, pasien akan

diberikan intervensi Pencegahan Infeksi, yaitu dengan memonitor tanda dan gejala infeksi local dan

sistemik, membatasi jumlah pengunjung, mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

dan lingkungan pasien, menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan anjurkan meningkatkan asupan

cairan.

Implementasi yang dilakukan pada tanggal 24 September 2022 adalah mengajarkan teknik

relaksasi nafas dalam serta pemberian ketorolac 30 mg. Selanjutnya pada jam 18.00 memonitor tanda
dan gejala infeksi pada pasien. Setelah implementasi dilakukan, selanjutnya pasien dilakukan tahap

evaluasi dan didapatkan hasil TTV: TD:120/80mmHg, N:83x/menit, RR: 21x/menit, T: 36,70C, skala

nyeri 3 Intervensi yang sama masih dilanjutkan pada malam hari tanggal 24 September 2022.