UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Sistem Informasi Registrasi Online Kuliah Kerja Nyata (KKN)

Jln. Teuku Nyak Arief Darussalam, Banda Aceh, Aceh, 23111 Indonesia
Telepon: (0651) 755-3205, 755-3248, 755-4394, 755-4395, 755-4396, 755-4398 -- www.kkn.unsyiah.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN MAHASISWA KKN

Periode XIX (Mei-Juli 2020)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : AFDHILLA MAULIZA

2. NIM : 1712101010084
3. Tempat/Tgl Lahir : Bireuen, 30 Juni 1999
4. Agama : Islam
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Status : Belum Menikah
7. Fakultas : Keperawatan
8. Jurusan/Prodi : Ilmu Keperawatan
9. SKS Yang Telah Dicapai : 97
10. No. Hand Phone : 082369936169
11. Alamat Lengkap : Desa Sangso Kec.Samalanga Kab.Bireuen
12. Alamat Orang Tua : Desa Sangso Kec.Samalanga Kab.Bireuen
13. No. Telpon Orang Tua : 081265311375
14. Alamat Wali : Banda Aceh
15. No. Telpon Wali : 082362870286
16. Penyakit Berat yang Pernah Diderita : Vertigo
17. Lokasi Penempatan KKN : Lokasi Masing-Masing
18. Kode Kelompok KKN : OL088

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Periode XIX (Mei-Juli 2020)
sesuai ketentuan dan tata tertib yang dilaksanakan, diantaranya sudah menyelesaikan seluruh matakuliah kecuali tugas
akhir oleh Universitas Syiah Kuala Darussalam - Banda Aceh.

Demikian Biodata/Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banda Aceh, 21 April 2020

Mahasiswa Ybs,

( AFDHILLA MAULIZA )

Note : - Surat Keterangan Dokter Apabila Memiliki Riwayat Penyakit Berat.

- Diprint rangkap 3 (tiga).

Dicetak pada tanggal : 21/04/2020 19:21 | Sistem Informasi Registrasi Online KKN Unsyiah Halaman 1/1