ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN CIDERA OTAK SEDANG (COS) DI RUANG MELATI
RSD Dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh :
RIKAYATUS SAHIDAH
18037141076

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BONDOWOSO
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRODI DIII KEPERAWTAAN UNIVERSITAS BONDOWOSO

Nama mahasiswa : Rikayatus Sahidah Tgl/jam MRS : 29 Oktober 2021 /24.00

Tgl/jam pengkajian : 08 November 2021/09.00 No. RM : 00000326XXX
Diagnosa medis : COS + Fr Linier post Ruangan/kelas : Melati
craniotomy + ICH + Decompresi HHD + CAD No.kamar : 17

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 74 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki – Laki
4. Status : Menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : Jawa
7. Bahasa : Jawa
8. Pendidikan : SD
9. Pekerjaan : Petani
10. Alamat dan no. telp : Wuluhan, Jember
11. Penanggung jawab : Ny. P

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga mengatakan saat klien dalam perjalanan pulang kerumah mengendarai sepeda ontel,
klien ditabrak oleh orang mengendarai sepeda motor pada Kamis, 27 Oktober 2021 pukul 12.30
WIB dibagian badan sebelah kanan dan kepalanya mengalami benturan sehingga mengalami
perdarahan. Klien langsung dibawa ke puskemas Wuluhan pada pukul 18.30 WIB. Pada pukul
20.00 WIB kondisi klien menurun sehingga langsung dirujuk ke Rumah sakit dr. Soebandi.
Tiba dirumah sakit pada pukul 24.00 WIB. Klien menjalani operasi pada Jumat 28 Oktober
2021 pukul 14.00 WIB dan sempat di ruang ICU 6 hari sampai Rabu, 3 November 2021 pukul
15.00 WIB. Pada Rabu, 3 November 2021pukul 16.00 WIB keluarga klien mengatakan klien
dipindah ke ruang melati dengan keluhan penurunan kesadaran GCS 3-2-4, tidak bisa bicara
dan tampak sesak.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit hipertensi
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang dialami klien
saat ini.
5. Susunan Keluarga (Genogram) :
: Laki - Laki
X X X X : Perempuan

: Garis Keturunan

: Garis Pernikahan
× 74 th
: Menikah

: Pasien dengan Klien

: Tinggal Serumah
 6. Riwayat alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan dan obat.
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Keluarga mengatakan apabila klien sakit karena ujian dari Tuhan.

2. Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ √
Berbelanja √ √
Memasak √ √
Pemeliharaan rumah √ √

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

(√) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : 3  /hr Mandi : Tidak pernah mandi
Gosok gigi : 3  /hr hanya diseka saja
Keramas : 1  /mgg Gosok gigi : Tidak pernah.  /hr
Potong kuku : 1  /mgg Keramas : Tidak pernah  /mgg
Potong kuku : Tidak pernah  /mgg
c. Aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit : Keluarga mengatakan aktivitas klien sehari-hari yaitu, bekerja sebagai
petani
Saat sakit : Keluarga mengatakan klien hanya berbaring ditempat tidur
d. Rekreasi
Keluarga mengatakan sudah lama tidak melakukan rekreasi
e. Olahraga : () tidak ( ) ya
Klien tidak pernah olahraga

3. Pola Istirahat Dan Tidur

Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang : 12:30- 14:00 Waktu tidur : Siang : 10.00-15.00
Malam: 22:00-05:00 Malam 21:00- 05:00
Jumlah jam tidur : 9 jam Jumlah jam tidur : 15 jam
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya,

4. Pola Nutrisi – Metabolik

a. Pola makan
Di rumah Makanan disukai : bakso
Frekuensi : 3x /hari Di rumah sakit
Jenis : nasi, lauk pauk Frekuensi : 2x/hari
Porsi : 1 porsi habis Jenis : MLP
Pantangan : tidak ada Porsi : ¾ porsi habis
 Diit khusus : TETP
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah (√) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : (√ ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : (√ ) tidak ( ) ya
NG tube : ( ) tidak (√ ) ya

b. Pola minum
Di rumah Minuman disukai : Susu
Frekuensi : 6-8 gelas/ hari Di rumah sakit
Jenis : air putih Frekuensi : 2 gelas /hari
Jumlah : 1760 cc Jenis : air putih + susu
Pantangan : tidak ada Jumlah : 880cc

5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 2x/hari Frekuensi : Belum BAB
Konsistensi : lunak berbentuk Konsistensi : Tidak terkaji
Warna : kuning Warna : ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecil

Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 6x/hari Frekuensi : Terpasang kateter
Konsistensi : khas Konsistensi : khas
Warna : kuning Warna : Kuning
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak (√) ya, kateter foley produksi : 600 cc

6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara : ( ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Jawa (√) lainnya, mengerang
Kemampuan membaca : ( ) bisa ( √ ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan (√ ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab,
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai (√ ) tidak, ...................................................................
Vertigo : (√ ) tidak ( ) ya
Nyeri : (√ ) tidak ( ) ya
Bila ya, P : Tidak ada
Q : Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T : Tidak ada

7. Pola Konsep Diri

Citra diri : Tidak terkaji
Ideal diri : Tidak terkaji
Harga diri : Tidak terkaji
Peran diri : Tidak terkaji
Identitas diri : Tidak terkaji

8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
 Keluarga mengatakan klien mengetahui tentang penyakitnya yang sekarang dan klien tidak ada
masalah tentang biaya pengobatan.
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Sebelum sakit klien bekerja sebagai petani, dan saat sakit klien tidak dapat bekerja seperti
biasanya.
Kemampuan adaptasi :
Adaptasi klien baik

9. Pola Seksual – Reproduksi

Menstruasi terakhir : tidak terkaji
Masalah menstruasi : tidak terkaji
Pap smear terakhir : tidak terkaji
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( √ ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : tidak pernah

10. Pola Peran – Hubungan

Pekerjaan :
Petani
Kualitas bekerja :
baik
Hubungan dengan orang lain :
baik
Sistem pendukung :
( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( √ ) lainnya, keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada

11. Pola Nilai – Kepercayaan

Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : saat sakit klien tidak sholat
Pantangan agama : ( √ ) tidak ( ) ya, ..............................................................
Meminta kunjungan rohaniawan : ( √ ) tidak ( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 37,5 °C lokasi : Axilla
b. Nadi : 96  /menit irama : Reguler pulsasi : Reguler
c. Tekanan darah : 140/100mmHg lokasi : Brachialis
d. Frekuensi nafas : 25  /menit irama : Reguler
e. Tinggi badan : 160 cm
f. Berat badan : SMRS : 70 kg MRS : 69 kg

2. Kepala
a. Inspeksi : Terdapat luka jahitan bekas operasi, rambut terdapat ketombe
b. Palpasi : Terdapat nyeri tekan

3. Mata
a. Inspeksi : Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera mata putih.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

4. Telinga
a. Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, telinga tampak kotor
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5. Hidung
a. Inspeksi : Tidak ada luka, terpasang NGT
b. Palpasi : Tidak teraba benjolan

6. Mulut
a. Inspeksi : Bentuk mulut simetris, mukosa bibir kering, mulut tampak kotor
b. Palpasi : Tidak teraba benjolan.
7. Leher
a. Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
b. Palpasi : Tidak teraba benjolan

8. Dada:
Jantung:
a. Inspeksi : Ictus cordis terlihat, bentuk dada simetris, warna dada sama, tidak kelainan
b. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4 dan 5 (Meraba dada sinistra)
c. Perkusi : Pekak (menentukan batas jantung : atas ; ics 2 parasternal sinistra, kanan ; ics 4
garis parasternal dekstra, kiri ; ics 4 garis midklavikula sinistra).
d. Auskultasi : S1 S2 tunggal ( ditiap katup jantung : ics 2 sternalis dekstra, ics 2 sternalis
sinistra, ics 4 parasternal sinistra, ics 5 midklavikula sinistra)

Paru:
a. Inspeksi : Retraksi dada simetris, tidak ada kelainan
b. Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan
c. Perkusi : Hipersonor(seluruh lapang paru ditiap intercosta)
d. Auskultasi : Terdapat ronchi

9. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk perut flat, tidak ada luka
b. Auskultasi : Bising usus terdengar 8-9 x/menit
c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : Timpany

10. Urogenital
a. Inspeksi : Klien terpasang kateter dan pempers

11. Ekstremitas
Atas : Terdapat luka pada tangan kanan
Bawah : Terpasang infus disebelah kaki kanan, terdapat luka
Kekuatan otot : Atas 3 5
Bawah 3 5

12. Kulit dan kuku

Kulit
a. Inspeksi : Warna kulit sawo matang, terdapat luka pada tangan kanan
b. Palpasi : Turgor kulit < 2 detik, akral dingin

Kuku
a. Inspeksi : Kuku tampak kotor, tidak ada kelainan
b. Palpasi : CRT < 2 detik

13. Keadaan lokal

Kesadaran : Somnolen
GCS = 3 : 2 : 4 ( membuka mata dengan perintah, mengerang, mampu menarik ekstermitas saat
dirangsang nyeri).

Pemeriksaan Nervus :
1. Olfaktorius : Klien dapat mencium aroma minyak kayu putih
2. Optikus : Klien tidak dapat membaca / menyebutkan huruf dalam jarak 1 meter
3. Okulomotorius : Pupil mengecil ketika diberi rangsangan cahaya
4. Troklearis : Klien dapat mengikuti arah gerakan tangan perawat
5. Trigeminus : Klien dapat berkedip dengan spontan ketika diberi rangsangan
6. Abdusen : Klien dapat melirik ke samping kiri dan kanan
7. Fasialis : Klien kesulitan saat tersenyum
8. Vestibulokoklearis : Klien dapat mendengar dengan baik
9. Glosofaringealis : Klien dapat menelan dengan baik
10. Vagus : Klien hanya bisa mengerang
 11. Asesorius : Klien tidak dapat mengangkat bahu
12. Hipoglosus : Klien tidak dapat menjulurkan lidahnya

Pemeriksaan Reflek Fisiologis:

1. Reflek Biceps : terdapat respon jari tangan kiri klien
2. Reflek Triceps : terdapat respon hentakan lengan kiri klien
3. Reflek brachialis : terdapat respon ibu jari tangan kiri klien
4. Reflek patella : tidak ada respon hentakan pada kaki kiri klien
5. Reflek achiles : terdapat respon pada jari kaki kiri klien
Pemeriksaan Reflek patologis
1. Reflek Babinski : tidak ada respon pada ibu jari kaki klien
2. Reflek chaddoks : tidak ada respon pada ibu jari kaki klien
3. Reflek schaffer : tidak ada respon pada ibu jari kaki klien
4. Reflek openheim : tidak ada respon pada ibu jari kaki klien
5. Reflek Gordon : tidak ada respon pada ibu jari kaki klien

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 30 Oktober 2021
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hematologi Lengkap (DL)

Hemoglobin 8.8 12.0 -16.0 gr/ dL
Leukosit 8.0 4.5 – 11.0 109/ L
Hitung Jenis -/-/-/86/7/7 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit 27.6 36-46 %
Trombosit 436 150-450 109/ L
FAAL HATI

Albumin 2.4 37-52 g/L

ELEKTROLIT
Natrium 142.6 135 -155 mmol/L

Kalium 4.06 3.5 – 5.0 mmol/L

Clorida 110.6 90 – 110 mmol/L

2. Photo
CT Scan kepala
Tanggal 29 Oktober 2021
Hasil pemeriksaan radiologi :
Yth TS Hasil Pemerksaan CT Scan Kepala irisan axial tanpa kontras :
Tampak area hiperdens pada lobus parietal kiri, falks cerebri, fissura interhemispher ventrikel
laterallis kiri tampak terdesak ke medial
Sulci dan gyrli tampak normal
Tak tampak klasifikasi abnormal
Orbita, sinus paranasalis dan mastoid tampak baik
Tulang calvaria tampak normal
Kesan :
Curiga suatu cerebral vein trombosis lobus parietal kiri
Acut SAH falks cerebri, fissura interhemispher
 Pemeriksaan ke-1
Thorax AP
Hasil Pemeriksaan Radiologi :
Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : tampak perselubungan dengan air bronchogram di paru kanan
Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam
Tulang –tulang tampak baik

Kesimpulan :
Pneumonia paru kanan

3. Lain-lain
Tidak ada

VI. TERAPI
1. Infus NACL 0,9% 2000 cc/ 24 jam
2. Injeksi Meropenem 3x1gr/3x1000 mg
3. Injeksi Paracetamol 3x100 ml
Tx paru
1. Injeksi Metilprednisolon 2x62,5 mg
2. Injeksi Solvinex1x8 mg
3. Nebul combiven 4x/hari
Tx interna
1. Vit K phytomenadione 3x2 mg
2. Per oral Sucralfate syrup 3x15 ml
Tx cardio
1. Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 ( tablet pagi)
2. Amlodipine 10 mg 1-0-0 (tablet pagi)
3. Atorvaslahn 20 mg 0-0-1 (tablet malam)

Jember, 08 November 2021

Mahasiswa

(Rikayatus Sahidah)
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. S Ruangan / kamar : Melati
Umur : 74 Thn No. RM : 00000326XXX
No. Data (Symptom) Penyebab (etiologi) Masalah (Problem)

1. Ds : Keluarga klien mengatakan COS (D.0149) Bersihan Jalan

klien tampak sesak Napas Tidak Efektif
Barier darah otak rusak
Do:
- Pemeriksaan fisik paru: Autoregulasi artenol
e. Inspeksi : Retraksi terganggu
dada simetris, tidak
ada kelainan Pembengkakan otak
f. Palpasi : Tidak
teraba nyeri tekan Peningkatan TIK
g. Perkusi :
Hipersonor(seluruh Otak iskemik hipoksia
lapang paru ditiap
intercosta) Gg. autoregulasi
h. Auskultasi : Terdapat
ronchi Aliran darah ke otak
- TTV menurun
Suhu : 37,5 °C
Nadi : 100x/menit 96  /menit
Penurunan kesadaran
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Frekuensi nafas : Penurunan kemampuan
25x/menit batuk
- Pemeriksaan thorak AP
Kesimpulan : pneumonia Akumulasi mukus
paru kanan
Batuk tidak efektif, ronchi,
RR meningkat

MK : Bersihan Jalan
Napas Tidak Efektif

(D.0017) Risiko Perfusi

2. Ds : Keluarga mengatakan klien COS Serebral Tidak Efektif
mengalami penurunan kesadaran.
Barier darah otak rusak
Do :
- Kesadaran : Somnolen Autoregulasi artenol
GCS = 3 : 2 : 4 ( terganggu
membuka mata dengan
perintah, mengerang, Pembengkakan otak
mampu menarik
ekstermitas saat Peningkatan TIK
dirangsang nyeri).
- Hasil CT scan Kepala : Otak iskemik hipoksia
Tampak area hiperdens
pada lobus parietal kiri, Gg. autoregulasi
falks cerebri, fissura
interhemispher ventrikel Aliran darah ke otak
laterallis kiri tampak menurun
terdesak ke medial
- TTV Gg. metabolisme anaerob
Suhu : 37,5 °C
Nadi : 100x/menit  /menit
Asam96laktat meningkat
 Tekanan darah : 140/100 mmHg
Frekuensi nafas : Edema otak
25x/menit
MK : Risiko perfusi
serebral tidak efektif

3. Ds : Keluarga klien mengatakan COS (D.0119) Gangguan

klien tidak bisa bicara Komunikasi Verbal
Do : Barier darah otak rusak
- Keadaan lokal
Kesadaran : Somnolen Autoregulasi artenol
GCS = 3 : 2 : 4 ( terganggu
membuka mata dengan
perintah, mengerang, Pembengkakan otak
mampu menarik
ekstermitas saat Peningkatan TIK
dirangsang nyeri).
- Pola kognitif perseptual Otak iskemik hipoksia
Bicara : tidak bisa
Kemampuan membaca : Penurunan Kesadaran
tidak bisa
- Tidak mampu berbicara Kekacauan pola bahasa
- Sulit memahami
komunikasi MK : Gangguan
- Sulit mempertahankan Komunikasi Verbal
komunikasi
- Sulit menggunakan
ekspresi wajah atau tubuh
- Sulit mengungkapkan
kata-kata

 h
 D
o

:
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil

1. Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan Manajemen jalan napas

Tidak Efektif tindakan keperawatan Observasi
selama 2 x 24 jam 1. Monitor pola napas 1. Memantau pola napas perlu dilakukan untuk
masalah keperawatan 2. Monitor bunyi napas memastikan pola napas normal
dapat teratasi dengan Terapeutik 2. Pemeriksaan bunyi napas tambahan bisa
indicator : 1. Pertahankan kepatenan jalan napas berupa weezing, ronchi dsb
1. Produksi sputum (5) 2. Posisikan semi fowler atau fowler 3. Jalan napas perlu dijaga agar napas bisa tetap
2. Sulit bicara (5) 3. Lakukan fisioterapi dada normal
3. Gelisah (5) 4. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 4. Fisioterapi dada dilakukan untuk membantu
detik mengenerkan sputum
4. Frekuensi napas (5)
5. Berikan oksigen 5. Tindakan suction dilakukan untuk
5. Pola napas (5) Edukasi mengurangi penumpukan sputum
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari 6. Oksigen diberikan untuk membantu
pernapasan tetap normal
7. Asupan cairan dapat membantu mengurangi
sputum yang tertahan
2. Resiko Perfusi Setelah dilakukan Manajemen peningkatan tekanan
serebral tidak efektif tindakan keperawatan intrakranial 1. Mengetahui penyebab dalam peningkatan
selama 2 x 24 jam Observasi TIK
masalah keperawatan 1. Identifkasi penyebab peningkatan TIK 2. Mengetahui tanda gejala peningkatan TIK
dapat teratasi dengan 2. Monitor tanda gejala peningkatan TIK 3. Dapat mengetahui status pernafasan
indicator : 3. Monitor status pernafasan 4. Lingkungan yang tenang akan memberikan
Perfusi Serebral Terapeutik rasa nyaman pada klien
1. Sakit kepala (5) 1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan 5. Posisi semi fowler dapat membantu
2. Kesadaran (5) stimulus yang tenang mempertahankan kestabilan pola nafas
3. Pola napas (5) 2. Berikan posisi semi fowler
4. Tekanan darah (5) 3. Pertahankan suhu tubuh normal
5. Tekanan nadi (5)
3. Gangguan Setelah dilakukan Promosi komunikasi : Defisit Bicara
komunikasi verbal tindakan keperawatan Observasi 1. Pemantauan dalam proses kognitif yag
selama 2 x 24 jam, 1. Monitor proses kognitif, anatomis dan berhubungan dengan bicara perlu dilakukan
masalah dapat teratasi fisiologis yang berkaiatan dengan bicara untuk mengetahui kemampuan klien dalam
dengan indicator : (mis. memori, pendengaran, dan bahasa) berbicara
1. Kemampuan berbicara
2. Identifikasi perilaku emosional dan fisik 2. Menilai perilaku fisik merupakan alah atu
(4)
sebagai bentuk komunikasi bentuk komunikasi untuk yang mengalami
2. Kemampuan
Terapeutik gangguan dalam bicara
mendengar (4) 1. Gunakan metode alternatif (mis. menulis 3. Menggunakan metode alternatif apat
3. Kesesuaian ekspresi , mata berkedip, isyarat tangan) membantu klien dalam memahami maksud
wajah/tubuh (4) 2. Sesuaikan gaya komunikasi dengan komunikasi yang disampaikan
4. Kontak mata (4) kebutuhan 4. Dalam berkomunikasi dengan klien gaya
5. Afasia (4) 3. Ulangi apa yang disampaikan klien komunikasi juga perlu disesuaikan
6. Pemahaman Edukasi 5. Mengulang penyampaian klien merupakan
komunikasi (4) 1. Anjurkan berbicara perlahan
bentuk kita memahami maksud komunikasi
2. Ajarkan pasien dan keluarga proses
yang disampaikan klien
kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
6. Pada klien yang mengalami gangguan bicara
berhubungan dengan kemampuan
anjurkan untuk bicara perlahan merupakan
berbicara
salah satu cara untuk membantu klien supaya
dapat bicara normal
7. Pengetahuan dalam proses kognitif perlu
disampaikan pada keluarga dan klien agar
bisa lebih memahami prosedur tindakan yang
diajarkan
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO. WAKTU TINDAKAN TT WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN TT
TGL / JAM TGL / JAM (SOAP)
1. 08–11- 2021 1. Memonitor pola napas 08–11- 2021 S : Keluarga klien mengatakan klien tampak sesak
09.00 Wib Respon : RR : 25x/menit 09.25 Wib O:
09.05 Wib 2. Memonitor bunyi napas - Pemeriksaan fisik paru:
Respon : terdapat bunyi ronchi a. Inspeksi : Retraksi dada simetris, tidak
09.10 Wib 3. Mempertahankan kepatenan jalan napas ada kelainan
Respon : klien di observasi tiap 3 jam b. Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan
09.12 Wib 4. Memposisikan semi fowler atau fowler c. Perkusi : Hipersonor(seluruh lapang paru
Repon : klien di posisikan head up 30’ ditiap intercosta)
09.14 Wib 5. Melakukan fisioterapi dada d. Auskultasi : Terdapat ronchi
Respon : klien kooperatif - TTV
09.18 Wib 6. Melakukan pengisapan lendir kurang dari Suhu : 37,5 °C
15 detik Nadi : 100x/menit
Respon : sputum klien masih tampak Tekanan darah : 140/100mmHg
banyak yang tertahan Frekuensi nafas : 25x/menit
09.20 Wib 7. Memberikan oksigen - Pemeriksaan thorak AP
Respon : klien tampak lebih baik Kesimpulan : pneumonia paru kanan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
NO. WAKTU TINDAKAN TT WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN TT
TGL / JAM TGL / JAM (SOAP)
2. 08–11- 2021 1. Mengidentifkasi penyebab peningkatan 08 – 11- 2021 S: Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan
09.35 Wib TIK 10.00 Wib kesadaran
Respon : Klien mengalami luka dikepala O:
09.40 Wib 2. Memonitor tanda gejala peningkatan TIK - Kesadaran :
Respon : Klien mengalami penurunan Somnolen
kesadaran GCS = 3 : 2 : 4 ( membuka mata dengan perintah,
09.43 Wib 3. Memonitor status pernafasan mengerang, mampu menarik ekstermitas saat
Respon : RR 25x/menit dirangsang nyeri).
09.45 Wib 4. Meminimalkan stimulus dengan - TTV
menyediakan stimulus yang tenang Suhu : 37,5 °C
Respon : Klien kooperatif Nadi : 100x/menit
09.47 Wib 5. Memberikan posisi semi fowler Tekanan darah : 140/100 mmHg
Respon : Klien tampak lebih nyaman Frekuensi nafas : 25x/menit
09.48 Wib 6. Mempertahankan suhu tubuh normal
Respon : Suhu tubuh klien 37,5 0C A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
NO. WAKTU TINDAKAN TT WAKTU EVALUASI TT
TGL / JAM TGL / JAM (SOAP)
3. 08– 11- 2021 1. Mengidentifikasi perilaku emosional 08 –11 -2021 S: Keluarga klien mengatakan klien masih tidak bisa bicara
10.02 Wib dan fisik sebagai bentuk komunikasi 10.18 Wib O:
Respon : Klien menggerakkan tangan - Tidak mampu berbicara
- Sulit memahami komunikasi
kirinya jika ingin berkomunikasi
- Sulit mempertahankan komunikasi
10.03 Wib 2. Menggunakan metode alternatif (mis. - Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
menulis , mata berkedip, isyarat - Sulit mengungkapkan kata-kata
tangan)
Respon : Klien memahami saat diajak A : Masalah belum teratasi
berkomunikasi dengan ekspresi wajah P : Lanjutkan intervensi
serta tangan
3. Menyesuaikan gaya komunikasi
10.05 Wib
dengan kebutuhan
Respon : Klien memahami dengan
isyarat wajah dan tangan
10.08 Wib 4. Menganjurkan berbicara perlahan
Respon : Klien tampak menggerakkan
mulutnya
5. Mengajarkan pasien dan keluarga
10.10 Wib
proses kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berhubungan dengan
kemampuan berbicara
Respon : Klien dan keluarga
memahami apa yang diajarkan
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO. WAKTU TINDAKAN TT WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN TT
TGL / JAM TGL / JAM (SOAP)
1. 09 – 11- 1. Memonitor pola napas 09- 11-2021 S : Keluarga klien mengatakan klien masih tampak
2021 Respon : RR : 23x/menit 20.18 Wib sesak
20.00 Wib 2. Memonitor bunyi napas O:
20.05 Wib Respon : terdapat bunyi ronchi - Pemeriksaan fisik paru:
3. Mempertahankan kepatenan jalan napas a. Inspeksi : Retraksi dada simetris, tidak
20.07 Wib Respon : klien di observasi tiap 3 jam ada kelainan
4. Memposisikan semi fowler atau fowler b. Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan
20.08 Wib Repon : klien di posisikan head up 30’ c. Perkusi : Hipersonor(seluruh lapang
5. Melakukan fisioterapi dada paru ditiap intercosta)
20.10 Wib Respon : klien kooperatif d. Auskultasi : Terdapat ronchi
6. Melakukan pengisapan lendir kurang dari - TTV
20.12 Wib 15 detik Suhu : 37,5 °C
Respon : sputum klien masih tampak Nadi: 98x/menit
banyak yang tertahan Tekanan darah :131/97mmHg
7. Memberikan oksigen Frekuensi nafas : 23x/menit
20.13 Wib Respon : klien tampak lebih baik - Pemeriksaan thorak AP
Kesimpulan : pneumonia paru kanan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan dihentikan
2. 09-11-2021 1. Mengidentifkasi penyebab peningkatan 09-11-2021 S: Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan
20.20 Wib TIK 20.35 Wib kesadaran
Respon : Klien mengalami luka O:
dikepala - Kesadaran : Somnolen
20.22 Wib 2. Memonitor tanda gejala peningkatan GCS = 3 : 2 : 4 ( membuka mata dengan
TIK perintah, mengerang, mampu menarik
Respon : Klien mengalami penurunan ekstermitas saat dirangsang nyeri).
kesadaran - TTV
20.24 Wib 3. Memonitor status pernafasan Suhu : 37,5 °C
Respon : RR 23x/menit Nadi : 98x/menit
20.25 Wib 2. Meminimalkan stimulus dengan Tekanan darah : 131/97mmHg
menyediakan stimulus yang tenang Frekuensi nafas : 23x/menit
Respon : Klien kooperatif
20.27 Wib 3. Memberikan posisi semi fowler A : Masalah teratasi sebagian
Respon : Klien tampak lebih nyaman
20.29 Wib 4. Mempertahankan suhu tubuh normal P : Lanjutkan dihentikan
Respon : Suhu tubuh klien 37,5 ‘C
NO. WAKTU TINDAKAN TT WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN TT
TGL / TGL / JAM (SOAP)
JAM
3. 09 -11-2021 1. Mengidentifikasi perilaku emosional dan 09-11-2021 S : Keluarga klien mengatakan klien masih tidak bisa
20.45 Wib fisik sebagai bentuk komunikasi 21.00 Wib bicara
Respon : Klien menggerakkan tangan O:
- Tidak mampu berbicara
kirinya jika ingin berkomunikasi
- Sulit memahami komunikasi
20.46 Wib 2. Menggunakan metode alternatif (mis. - Sulit mempertahankan komunikasi
menulis , mata berkedip, isyarat tangan) - Sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
Respon : Klien memahami saat diajak - Sulit mengungkapkan kata-kata
berkomunikasi dengan ekspresi wajah serta
tangan A : Masalah belum teratasi
3. Menyesuaikan gaya komunikasi dengan
20.48 Wib P : Intervensi dihentikan
kebutuhan
Respon : Klien memahami dengan isyarat
wajah dan tangan
20.50 Wib 4. Menganjurkan berbicara perlahan
Respon : Klien tampak menggerakkan
mulutnya
5. Mengajarkan pasien dan keluarga proses
20.53 Wib
kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
berhubungan dengan kemampuan berbicara
Respon : Klien dan keluarga memahami
apa yang diajarkan