FORMAT PENGKAJIAN

KETERAMPILAN DASAR PROFESI

Instansi Kesehatan : RSUD Kefamenanu

Ruang : Aster wanita……………………. No RM: 102****
Mahasiswa : MARIA CORNELIA L. MISA
Pembimbing Institusi : …………………………………………., ttd:

Pembimbing Klinik : …………………………………………., ttd:

Tanggal Pengkajian : 23-11-2022…… Jam Pengkajian: 10.00

A. IDENTITAS
1. NamaLengkap : Ny. Y. O Panggilan Ny. Y. O
2. Umur : 48 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Khatolik
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Suku/bangsa : Timor
8. Status perkawinan: Menikah
9. Alamat : Kuafe’u
10. Penanggung biaya: BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Hari/tanggal masuk rumah sakit: 21-11-2022 Jam: 15.00
Keluarga yang dapat dihubungi: Anak kandung Telp: 0813************
2. Datang dari rumah : dengan keluarga
3. Alat yang digunakan: brangkart
4. Alasan masuk rumah sakit: anak pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
pasien susah tidur dan sering terbangun karena ketidak nyamanan pada luka dari
payudara kiri yang mengeluarkan bau tidak sedap dan cairan yang merembes keluar
terkena baju, nafsu makan berkurang , lemas , sulit beraktivitas , karena terdapat luka
di payudara kiri,luka ini yang menyebab kan pasien kesulitan untuk merawat dirinya
(tidak mandi /atau menyekah tubuh ,menggosok gigi, menganti pakaian dll) semuanya
di bantu oleh anaknya .
 5. Keluhan utama: anak Pasien mengatakan bawah sampai saat ini ibunya masih , susah
tidur dan sering terbangun,lemas dan nafsu makan berkurang sehingga BB pasien
turun
6. Masuk rumah sakit terakhir tanggal: -
7. Riwayat kesehatan terdahulu: -
8. Riwayat pengobatan sebelumnya:-
No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1.

2.

3.

4.

5.

9. Riwayat penyakit sekarang: pasien diantar oleh keluarga datang ke UGD RSUD
KEFAMENANU dengan keluhan terdapat benjolan yang keluar disekitar payudara
kirinya, awalnya pasien dan keluarganya mengira kalau itu hanya sebuah benjolan
biasa sehingga mereka mencoba melakukan pengobatan tradisional akan tetapi
semakin hari benjolan itu semakin besar dan luka sehingga mengakibatkan pasien itu
susah tidur dan sering terbangun karena karena ketidak nyamanan pada luka dari
payudara kiri yang mengeluarkan bau tidak sedap dan cairan yang merembes keluar
terkena baju,, lemas, nafsu makan berkurang dan kesulitan melakukan aktivitas sehari
– hari ,sehingga pada hari senin 21 november 2022 keluarga pasien membawa pasien
datang ke RSUD KEFAMENANU , untuk mendapatkan perawatan di ugd , setelah
itu pasien diantar ke ruang aster dengan kursi roda, pasien tampak lemas dan
penampilan kurang terurus , kondisi terpasang infuse Nacl 0,9 % 20 tpm untuk rawat
nginap
10. Diagnosa masuk rumah sakit (MRS): Ca mamae stadium IV
11. Lainnya: -

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan
Menggunakan:
 Tembakau (merokok): pasien tidak merokok
 Alkohol: pasien tidak mengkonsumsi alcohol
 Alergi (obat, makan, lainnya) : pasien mengatakan tidak alergi terhadap obat dan
makanan
  Lainnya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri

Score: 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 = perlu

bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat √
tidur
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Belanja √
Memasak √
Merapikan rumah √
Lainnya: -
masalah keperawatan : Intoleransi Aktivitas

3. Pola isiratahat dan tidur

Waktu tidur:

Sebelum masuk RS : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur ,kualitas

tidurnya sekitar 3 jam pada siang hari dari jam 12,00 – 15.00 wita dan 7 jam pada malam hari
dari jam 22.00 – 05.00 wita .

Setelah masuk RS: pasien mengatakan kualitas tidur terganggu karena sulit merawat
diri , pasien di RS tidur sekitar 2 jam , pada siang hari dari jam 13.00 – 15.00 wita dan 4 jam
pada malam hari dari jam 24.00 – 04.00

Frekuensi : tidur pasien tidak baik sering terbangun

Lainnya :pasien mengatakan dia kesulitan tidur dan sering terbangun karena karena
ketidak nyamanan pada luka dari payudara kiri yang mengeluarkan bau tidak sedap dan cairan
yang merembes keluar terkena baju,

Masalah keperawatan: Gangguan pola tidur

4. Pola nutrisi-metabolik
 Diet khusus: pasien mengatak tidak ada diet khusus buat pasien
 Anjuran diet sebelumnya: pasien mengatakan tidak ada diet sebelumnya
 Nafsu makan: nafsu makan klien menurun
Trekuensi: 3x sehari , isi : pasien menghabiskan stengah porsi makan
 BB 6 bulan terakhir: menurun yang awalnya 55 kg turun 2 kg
 Kesulitan menelan: pasien tidak mengalami kesulitan menelan
 Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhanya : terdapat luka di payudara kiri
 Lainnya : anak pasien mengatakan pasien stres karna luka yang tak kungjung sembuh
sehinggah nafsun makan nya menurun .
 Masalah keperawatan: deficit nutrisi

5. Pola eliminasi
 Kebiasaan BAB : 2- 3 x/hari, tgl BAB terakhir tadi pagi
 Kebiasaan BAK: normal ( WNL) ,frekuensi : 5x sehari ,
 Inkontinensia: pasien tidak mengalami inkontenesia (kondisi ketika seorang sulit
BAK sehingga mengompol)
 Penggunaan bantuan: pasien tidak menggunakan kateter
 Lainnya:
 Masalah keperawatan: -

6. Pola kognitif-perseptual
 Status mental: pasien sadar dengan apa yang dibicarakan dan pasien mengetahui
keadaan pasien sekarang
 Bicara:pasien berbicara dengan normal tidak gagap dan bicara lancar dan gampang
di mengerti
Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia
 Kemampuan membaca: kemampuan membaca pasien baik ditandai dengan saat
diberikan obat minum pasien bisa membacanya .
 Kemampuan interaksi: pasien berinteraksi sesuai dan saat ditanya pasien bisa
menjawab setiap pertanyaan
 Pendengaran: normal , pasien tidak mengalami gangguan pendengaran ditandai
dengan pasien bisa mendengar dan bisa mengajukan pertanyaan , kedua telinga
pasien bisa mendengar dengan baik
 Penglihatan: normal , pasien tidak menggunakan kaca mata , pasien bisa membaca
dengan jarak jauh
 Vertigo: pasien tidak mengalami rasa pusing
 Manajemen nyeri; Tidak ada nyeri
 Lainnya : -
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 7. Pola konsep diri
 Harga diri: pasien mengatakan harga diri tidak terganggu,
 Ideal diri: pasien mengatakan ideal diri tidak terganggu
 Identitas diri: pasien mengatakan identitas diri tidak terganggu
 Gambaran diri : pasien mengatakan gambaran diri tidak terganggu
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8. Pola koping
 Cara menyelesaikan masalah: Pasien mengatakan cara menyelesaikan masalah
dengan keluarga yaitu berdiskusi dengan keluarga
 Pengambilan keputusan : pasienn mengatakan mengambil keputusan atas
perundingan bersama
 Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya :pasien mengatakan tidak ada
perubahan yang terjadi pada diri sendiri
 Takut terhadap kekerasan : pasien mengatakan takut pada kekerasan
 Pandangan terhadap masa depan: pasien mengatakan selalu ada jalan keluar
disetiap masalah ,pasien selalu berpikir optimis .

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Pola seksual-reproduksi
 Menstruasi terakhir (LPM): tidak ada
 Masalah menstruasi : pasien tidak ada masalah menstruasi
 Pap smear terakhir : pasien mengatakan tidak pernah melakulan tes pap smear /
pap test
 Perawatan payu dara setiap bulan : pasien mengatakan tidak pernah melakukan
perawatan payudara dia hanya membersihkan saat mandi .
 Pola seksual selama masuk rumah sakit: Pasien mengatakan tidak ada masalah
seksual selama masuk rumah sakit

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10. Pola peran-berhubungan

 Status perkawinan: pasien mengatakan sudah kawin,
 Pekerjaan: pasien mengatakan pasien adalah ibu Ibu rumah tangga
 Sistem dukungan: pasien mengatakan sistem dukungan adalah pasangan , anak dan
keluarga
 Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit : pasien mengatakan keluarga
sangat mendukung pasien dan anak ,suami maupun keluarga selalu menjaga pasien
saat pasien berada di rumah sakit .
  Lainnya: keluarga selalu memeberi support dan dukungan agar pasien cepat
sembuh
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Pola nilai dan kepercayaan

 Agama: pasien mengatakan dia beragama katolik
 Larangan agama:Pasien mengatakan tidak ada larangan dalam agamanya
 Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit: pasien mengatakan tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Data klinik
 Keadaan umum :pasien tampak lemah
 Kesadaran:Compas mentis
 GCS: 4 eye, 5 verbal, 6 motorik. Total: 15
 Usia: 48 tahun TB: 150 BB: 53 BB ideal : tinggi badan – 100 = 150 -100= 50 kg
 Suhu: 36,5ºc
 Denyut nadi: 83 x/mnt kuat teratur
 Tekanan darah: 110/20 mmHg
 Frekuensi nafas: 20 x/ menit
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Pernapasan dan sirkulasi

Pernapasan:
 Pola nafas : teratur,
 Jenis : dispnea
 Suara nafas : Vesikuler
 Sesak nafas : pasien mengatakan tidak sesak nafas
 Kualitas : normal
 Batuk : pasien mengatakan tidak batuk
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas:vesikuler
 Lobus kiri atas: vesikuler
 Lobus kanan bawah:vesikuler
 Lobus kiri bawah: vesikuler
  Masalah keperawatan : tidaik ada

Kardiovaskuler
 Irama jantung : irama jantung teratur
 Nyeri dada : tidak ada
 Bunyi jantung : normal
 Capillary Refill Time (CRT): > 3 detik
 Akral : hangat
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Metabolik-integumen
 Kulit
 Warna: warna kulit pasien sawomatang
 Turgor: turgor kulit kering
 Lecet: Tidak ada lecet
 Bengkak: pasien mengatakan terdapat luka di payudara kiri dan terdapat
pembengkakakandi sekitar luka
 Bercak: Tidak ada bercak
 Rambut: rambut pasien kotor, warna: putih sudah ditumbuhi uban,rambut
tampak kusam,
 Lainnya: kulit pasien tampak kering dan terlihat kotor

Masalah keperawatan :Deficit Keperawatan Diri

 Leher:
 Kelenjar limfe: tidak ada pembekakan
 Tiroid: tida ada pembekakan
 Lainnya: tidak ada

 Mulut:
 Gusi: normal
 Gigi: terdapat caries
 Membranmukosa kering,
 Hygiene: kotor saat berbicara mulut bau
 Lainnya: bibir pecah – pecah
 Abdomen:
 Kulit: sawo matang
 Bising usus: ada 13x/menit
  Kondisi: tegang,
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Persyarafan/sensorik
 Pupil: ishokor
 Reaksi terhadap cahaya; pupil mengecil < 2mm
 Refleks fisiologi: patella,
 Refleks patologis : babinsky
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. Muskuloskeletal
 ROM: dibantu
 Keseimbangan: normal
 Menggenggan (ka/ki ) : pasien mengatakan lemah. sehingga:pasien bisa berjalan
kalau dibantu
 Kemampuan otot kaki: pasien mengatakan lemah. Sehingga pasien saat berjalan
masih dibantu
 Edema: tidak ada
 Lainnya: -

Masalah keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisisk

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
 Darah :_

 Urine :-

 Lain-lain : -
2. Radiologi : tidak ada
3. Elektrokardiografi: Tidak ada hasil EKG

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

F. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi
Untuk menangani Efek samping pada
1. Omeprazole 40 mg asam lambung orang yang
menderita fungsi
hati, penyakit
ginjal, dan jantung
Untuk meredakan Efek samping pada
 2. Paracetamol 1 gr nyeri penderita gangguan
fungsi hati berat,
gangguan fungsi
ginjal,
hipersensitif/alergi
Untuk mengobati Efek samping pada
3. Metronidazole 500 mg infeksi bakteri dan ibu hamil trimester
saluran pencernaan pertama, dan
hipersensitif/alergi

G. RENCANA PULANG
1. Tinggal : klien tinngal dirumah dengan orang terdekat anak , suami dan sanak saudara
.
2. Keinginan tinggal setelah pulang: pasien mengatakan menjaga kesehatan dan menjaga
kebersihan diri
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: anjurkan pasien ketika sakit segera
melakukan pemeriksaan di puskesmas terdekat
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang: pasien mengatakan kendaraan yang akan
digunakaan saat pulang menggunakan pickup
5. Antisipasi keuangan setelah pulang: BPJS
6. Antisipasi masalah perawatan diri: anjurkan pasien agar menjaga kesehatan dan
perawatan diri dengan baik
7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang: anjurkan pasien agar makan teratur,sedikit
tapi sering, menjaga pola makan, dan minum obat secara teratur

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

H. MASALAH KEPERAWATAN

1. Deficit perawatan diri

Intoleransi aktivitas
2
Gangguan pola tidur
3
Deficit nutrisi
4
I. TANDA TANGAN
1. Hari/tanggal :. Jam:
2. Pengkaji : Maria C.L. Misa
Sign:

ANALISA DATA

N Tangg Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

o al
1. 23/11/  Pasien  Pasien  Kelemahan Defisit
2022 mengatakan tampak perawatan diri
Jam malas untuk kotor dan
10.00 merawat bau
dirinya  Pasien
 Pasien hanya tampak
menganti baju sering
jika ingin ,jika memakai
tidak maka pakain
akan terus yang
dipakai sama tiap
harinya
dan bau
Mulut
 pasien
tampak
kotor da
giginya
tampak
kuning

2.  Pasien  Pasien Kelemahan Intoleransi

mengatakan tampak aktivitas
mudah lelah bila lemah
beraktivitas
 Pasien  Aktivitas
mengatakan pasien di
sebagian bantu oleh
aktivitasnya keluarga
 dibantu oleh
keluarga

 Pasien
 Pasien tampak Hambatan Gangguan pola
mengatakan terlihat lingkungan tidur
3. susah tidur tidak
dan sering nyaman
terbangun  Pasien
tampak
lelah

4. Pasien mengatakan  Pasien Deficit nutrisi

bahwa nafsu terlihat Factor
makanya berkurang lemas dan psikologis
sejak luka pada berat badan
payudaranya tidak dari 55 kg
kunjung membaik menurun
menjadi 53
kg

2
.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit keperawatan diri berhubungan dengan kelemahan. ditandai dengan ketidak

mampuan melakukan perawatan diri
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan rasa lelah
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan (bau tidak sedap )
ditandai dengan istirahat tidak cukup
4. Deficit nutrisi berhubungan dengan factor psikologis ditandai dengan napsu makan
menurun
Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Defisit keperawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan ketidak

mampuan melakukan perawatan diri
PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA &

KEPERAWATAN GOAL OBJECTIVE KRITERIA TINDAKAN TANDA
& DATA HASIL/EVALUASI TANGAN
PENDUKUNG
1. Deficit perawatan Selama Dalam 2x24 SIKI SIKI
Rabu 23- dii berhubungan dalam masa jam 1. PERAWATAN DUKUNGAN
11-2022 dengan perawatan kelemahan DIRI : PERAWATAN DIRI
Jam 11.00 kelemahan. kemampuan dapat teratasi  Kemampuan (1.11348)
ditandai dengan pasien mandi meningkat Observasi ;
ketidak mampuan dalam (5)  Identifikasi
melakukan merawat  Kemampuan kebiasaan aktivitas
perawatan diri diri mengenakkan perawatan diri
meningkat pakaian meningkat sesuai usia
(5)  Monitor tingkat
 Kemampuan kemandirian
makan meningkat  Identifikasi
(5) kebutuhan alat
 Kemampuan ke bantu kebersihan
toilet (BAB / diri , berpakaian ,
BAK) meningkat berhias , dan makan
(5) Teraupetik :
 Verbalisasi  Sediakan
keinginan lingkungan yang
melakukan teraupetik misalnya
perawatan diri suasana hangat ,
meningkat (5) rileks , privasi
 Melakuikan  Siapkan keperluan
perawatan diri pribadi misalnya
meningkat (5) parfum, sikat gigi ,
 Minat melakukan dan sabun mandi
 perawatan diri  Damping dalam
meningkat (5) melakukan
Mempertahankan perawatan diri
kebersihan diri sampai mandiri
meningkat (5)  Fasilitasi untuk
Keterangan : menerima keadaan
5: meningkat ketergantungan
4:cukup meningkat  Fasilitasi
3:sedang kemandirian , bantu
2:cukup menurun jika tidak mampu
1: menurun melakukan
perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan .
No Tanggal Dx keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi SOAPIE NAM
/jam A
TTD
1. 24/11/2022 Defisit Jam 08.00 S: pasien sangat
Perawataan diri Perawat Melatih carah antusias
berhubungan keperawataan diri:mandi
dengan kelemahan. 1. Memprkenalk
ditandai dengan 1. Melatih hubungan an diri.
ketidak mampuan saling percaya 2. Pasien
melakukan 2. Jelaskan mengerti
perawatan diri pentingnya pentingnya
kebersihan diri kebersihan
3. Jelaskan carah dan dirinya.
alat kebersihan 3. Pasien merasa
diri senang setelah
4. Latian menjaga dibantu.
kebersihan diri:
mandi, ganti O:
pakaian, sika gigi, Pasien tampak
cuci rambut, antusias saat
potong kuku mendapatkan
informasi dari
perawat.

A:
Masalah teratasi,
sebagian

P:
Itervensi dilanjutkan
I : identifikasi jenis
bantuan yang
dibutuhkan
E: pasien tidak mau
dibantu
2. 25/11/2022 Defisit Jam 08.15 S:
Perawataan diri Perawat Melatih cara Pasien mampuh
berhubungan perawatan diri: berhias menyebutkan dan
dengan kelemahan. mempraktekkan
ditandai dengan 1.Evaluasi kegiatan secara mandiri
ketidak mampuan 1.Beri pujian cara berdandan
melakukan yang baik.
perawatan diri 2.Jelaskan cara berdandan O:
3.Lati carah berdandan Pasien tampak
setelah membersikan diri: sudah bisa untuk
sisir, rias muka untuk berdandan dengan
wanita baik.

A:
Masalah teratasi.

P:
Intervensi
dilanjuatkan
dengan topic carah
makan/minum
yang baik.
I:identifikasi usia
dan budaya dalam
membantu
berpakaian /
berhias
E:pasien tidak mau
dibantu berhias
3 26/11/2022 Defisit Jam 08.00 S;
Perawataan diri Perawat Pasien sangat
berhubungan Melatih cara perawatan antusias.
dengan kelemahan. diri:
ditandai dengan makan/minum O:
ketidak mampuan Pasien sangat
melakukan 1. Evaluasi kegiatan 1 antusias dan saat
perawatan diri dan 2, beri pujian makan pasien
2. Jelaskan cara dan sudah bisa.
alat makan dan
minum. A:
3. Latih cara makan Masalah teratasih
dan minum yang P:
baik. Intervesi
dilanjutkan dengan
topic cara
BAB/BAK yang
baik dan benar.
4 27/11/2022 Defisit Jam 08.00 S:
Perawataan diri Perawat Melati cara Pasien mampu
berhubungan perawatan diri: BAB/BAK menjelaskan
dengan kelemahan. kembali cara
ditandai dengan 1. Evaluasi kegiatan BAB/BAK yang
ketidak mampuan baik.
melakukan 3.Beri pijian O:
perawatan diri pasien sangat
2. Jelaskan cara BAB antusias dan sudah
dan BAK yang bisa
baik membersihkan alat
3. Latih BAB dan bantu bak /bab
BAK yang baik setelah digunakan

A:
1. Tujuan
telah
tercapai

2. Pasien
sudah
dapat
makan dan
minum
dengan
baik serta
BAB/BAK
dengan
baik.

P:
Intervensi
dihentikan