KEPERAWATAN DASAR PROFESI

“LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.L DENGAN GANGGUAN

ISTIRAHAT TIDUR DI RUANG STROKE CENTER RUMAH SAKIT
KOTA MATARAM”

Disusun Oleh :

NAMA : M. FAUZAN ALI FIKRI

NPM : 021.02.1162

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

“LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.L DENGAN GANGGUAN

ISTIRAHAT TIDUR DI RUANG STROKE CENTER RUMAH SAKIT
KOTA MATARAM”

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :

Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

M. Fauzan Ali Fikri

NPM: 021.02.1162

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
NIDN :
 Nama Mahasiswa : M. Fauzan Ali Fikri
Tempat Praktek : Ruang IRNA Rumah Sakit KOTA MATARAM
Tanggal : 6 Januari 2022

A. Identitas diri klien

Nama : Ny. L
Suku : Sasak
Umur : 51 tahun
Pendidikan : Tidak Sekolah
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Tanjung, KLU
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 8 Januari 2022
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian: 10 Januari 2022
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien dan RM
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi.
 P (Provocatif) : luka operasi
 Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
 R (Region) : Area luka operasi di bagian anus
 S (Servety) : Skala nyeri 5 (0-10)
 T (Time) : nyeri hilang timbul dan berlangsung selama 5-10 menit

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan nyeri perut bawah menetap, BAB sult bercampur darah,
konsistensi BAB cenderung keras (seperti kotoran kambing), dan terdapat darah dan
lendir bercampur pada saat BAB. Keluhan dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan tetap
memeriksakan dirinya ke puskesmas. Karena keluhan semakin sering dirasakan,
pasien dirujuk ke RSUD Tanjung dan di diagnosa Suspect CA Recti dan direncanakan
operasi di RS Pendidikan KOTA MATRAM. Pasien saat ini dirawat di ruang langko
 1 post op hari ke 1 dengan keluhan nyeri sedang pada area bekas operasi dan terlihat
pasien gelisah dan meringis.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak L memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi, DM,
asma, dan alergi.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa : Hematoschezia ec CA Recti pro Biopsi
Pemeriksaan penunjang : Cek darah lengkap (DL), GDS, Rapid antigen
covid 19, Rontgen Thorax.
Tindakan yang telah dilakukan : Biopsi

C. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat pasien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan, Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya setelah dijelaskan oleh dokter di
Rumah Sakit.
2. Pola nutrisi/metabolic, Program diit RS : diet cair
Intake makanan : Pasien mengatakan sebelum sakit dan dibawa ke RS, nafsu
makan pasien baik, makan 3x sehari dan tidak ada alergi
makanan. Dan pada saat pasien sakit dan di rawat di RS, diet
pasien cair dan diberikan susu.
Intake cairan : Sebelum MRS pasien minum 5 gelas sehari, saat MRS pasien
minum 4-5 gelas sehari.
3. Pola eliminasi
Buang air besar : Sebelum MRS pasien BAB 1 kali sehari dan kadang-
kadang 2 hari sekali dengan konsistensi keras BAB
bercampur darah dan nanah, saat MRS pasien
mengatakan belum BAB.
Buang air kecil : Sebelum MRS pasien masih bisa sendiri untuk BAK,
setelah operasi pasien dibantu ke toilet.

4. Pola aktifitas dan latihan Ket :

Kemampuan perawatan diri
0 1 2 3 4 0 : mandiri,
1 : alat Bantu,
2 : dibantu orang lain,
3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total
 Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
NB: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mandi selama di RS
Oksigenasi: -
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS : Pasien tidur 6 jam pada malam hari, tidur mulai dari
pukul 22.00 sampai 01.00, tidak ada gangguan tidur
dan merasa segar saat bangun tidur. Pasien jarang
tidur siang.
Setelah MRS : Pasien tidur 5 jam pada malam hari, tidur mulai dari
pukul 23.00 sampai 01.00, susah tidur karena bising,
sering terbangun karena nyeri bekas operasinya dan
saat bangun tidur merasa lemas dan mengantuk di
pagi hari, pasien tampak lesu.
6. Pola persepsual
Pasien mengatakan penglihatan dan pendengaran pasien masih baik dan masih bisa
merasakan makanan pahit, asam, manis.
7. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan penyakitnya adalah ujian dan pasien cemas karena lemas dan
tidak bertenaga setelah operasi.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Ny. L memiliki 4 orang anak
9. Pola peran hubungan
 Komunikasi : Pasien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi dengan tetangga,
keluarga maupun masyarakat sekitar rumahnya dengan menggunakan Bahasa
sasak.
 Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan tidak ada masalah hubungan
dengan orang lain, pasien mengatakan selalu berusaha menjalin hubungan yang
baik dengan orang lain.
  Kemampuan keuangan : Pasien mengatakan tidak ada kendala keuangan dalam
keluarga.
10. Pola managemen koping-stess
Pasien mengatakan setelah operasi pasien menjadi tidak bisa melakukan aktivitas fisik
seperti sebelum operasi.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa dengan shalat dan berdoa dan meminta pertolongan pada
tuhan insyaallah dapat menyembuhkan pasien.
D. Pemeriksaan fisik
1. Pernafasan
Inspeksi
a. Bentuk Dada : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada bekas luka,
warna kulit sama
b. Pola Nafas : Frekuensi Nafas : 20 x/menit, SpO2 : 98 %
c. Gerakan pernapasan : Interkostal
d. Alat Bantu Pernafasan : Tidak ada
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler
2. Cardiovascular (Focus)
Inspeksi : Iktus jantung tak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba pada intercosta ke V sebelah kiri
Auskultasi : Tidak terkaji
Nadi
Frekuensi : 76 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Bunyi Jantung : Normal
Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada : ICS V linea midclavicula kiri
Nyeri Dada : Tidak
Clubbing Finger : tidak ada
3. Persarafan
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 , Total GCS : 15
Refleks : Normal
 Koordinasi Gerak : Ya
Kejang : Tidak
4. Penginderaan
Mata (Penglihatan)
Bentuk : Normal, terdapat lingkaran hitam pada area mata
Pupil : Isokor
Reflek Cahaya : Positif
Gerak Bola Mata : Normal
Medan Penglihatan : Normal
Buta Warna : Tidak dikaji
Tekanan Intra Okuler : Tidak dikaji
Hidung (Penciuman)
Bentuk : Normal , simetris antara kiri dan kanan
Gangguan Penciuman : Tidak terdapat gangguan penciuman
Telinga (Pendengaran)
Aurikel : Pendengaran pasien normal
Membran tympani : Terang
Otorrhoea : Tidak terdapat cairan yang keluar
Gangguan pendengaran : Tidak
Tinitus : Tidak
Perasa : Normal
Peraba : Normal
5. Perkemihan
Masalah kandung kemih : Tidak ada
Warna : Kuning

6. Pencernaan
Mulut dan Tenggorokan
Selaput Lendir Mulut : Kering
Lidah : Kotor
Rongga Mulut : Berbau, gigi kotor (selama di RS tidak pernah mandi
dan gosok gigi)
 Tenggorokan : Tidak ada kesulitan menelan
Abdomen : Kenyal
Asites : Tidak
Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB : Belum BAB selama 2 hari
Obat Pencahar : Tidak
Lavemen : Tidak
7. Otot, Tulang Dan Integument
Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan : Tidak terbatas Kemampuan kekuatan otot :
sendi lengan dan Atas
tungkai (ROM)
5 5
Fraktur : Tidak Dextra Sinistra
5 5
Dislokasi : Tidak
Bawah
Haemotom : Tidak
Integumen
Warna kulit : Sawo matang
Akral : Hangat (36,0oC)
Turgor : Elastik
8. Reproduksi
Perempuan :
Kelamin Bentuk : Tidak terkaji
Kebersihan Alat Kelamin : Tidak terkaji
Bentuk Payudara : Simetris
Benjolan : Tidak ada
Endokrin
Faktor Alergi : Tidak
Pernah mendapat : Tidak
Imunisasi
Kelainan endokrin : Tidak
Program terapi:
Program terapi Dosis Rute Pemberian
Infus RL:D5 (1:1) 20 tpm Parenteral
Ketorolac 30 gr / 8 jam IV
Ceftriaxone 1 gr / 12 jam IV
Ondancentron 8 mg / 12 jam IV

Hasil Pemeriksaan (5/01/2022)

Foto Thorax AP view, supine, hasil :

1. Corakan bronchovaskuler tampak relatif meningkat terutama di aspek basal disertai

infiltrate minimal paracardial dextra. Apex bilateral tampak tenang. Trachea di tengah tak
terdeviasi.
2. Diafragma bilateral licin tak mendatar.
3. Sinus costophrenicus bilateral lancip.
4. Cor: ukuran dan konfugurasi normal.
Kesan :
Bronchitis dengan infiltrate minimal paracardial dextra
Besar cor normal
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium (5/01/2022)

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

DL (DARAH LENGKAP )
HEMATOLOGI
HGB 13.7 g/dl 13.0-18.0
RBC 4.50 10^3/uL 4.5-5.5
HCT 40.9 % 40.0-50.0
MCV 90.9 Fl 82.0-92.0
MCH 30.4 pg 27.0-31.0
MCHC 33.5 g/dl 32.0-37.0
RDW-SD 42.8 Fl 35-47
RDW-CV 13.2 % 11.5-14.5
WBC 4.90 10^3/uL 4.0-11.0
EOS% 3.9 % 0-1
BASO% 0.4 % 0-1
NEUT% 55.3 % 50-70
LYMPH% 32.4 % 25-33
MONO% 8.0 % 3-8
PLT 214 % 150-400
PDW 14.3 10^3/uL 9.0-13.0
MPV 11.8 Fl 7.2-11.1
P-LCR 38.4 fL 15.0-25.0
PCT 0.25 % 0.150-0.400
Masa Perdarahan (BT) 3 Menit 1-6
Masa Pembekuan (CT) 10 Menit 6-14
AST/SGOT 21 U/L < 38
ALT/SGPT 9 U/L < 41
GDS STIK 102 mg/dl 70-140
HbsAg rapid Non reaktif Non reaktif
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Susp. CA Recti Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri
pada luka operasi dan sering Prosedur operasi
terbangun saat tidur karena
merasa nyeri. Perubahan susunan
P (Provocatif) : luka jaringan
operasi
Hilang pengaruh anatesi
Q (Quality) : Pasien
mengatakan nyeri dirasakan Perlepasan mediator nyeri
seperti ditusuk-tusuk
Diterima reseptor nyeri
R (Region) : Area luka
perifer
operasi di bagian anus
S (Servety) : Skala nyeri 5 Impuls ke SSP
(0-10)
Diterima otak
T (Time) : nyeri
hilang timbul dan berlangsung Persepsi nyeri
selama 5-10 menit
Nyeri akut

Do :
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak meringis
Post op hari ke-1
TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 76x/menit
S : 36,0oC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% tanpa O2

2. Ds : Susp. CA Recti Gangguan Pola

- Pasien mengeluh sulit Tidur
tidur, sering terbangun Prosedur operasi
saat tidur karena nyeri
dan bising Perubahan susunan
- Pasien mengatakan saat jaringan
bangun tidur merasa
lemas dan mengantuk di Hilang pengaruh anatesi
pagi hari.
 Do : Nyeri akut
Pasien tampak lesu
TTV Gangguan Pola Tidur
TD : 100/70 mmHg
N : 76x/menit
S : 36,0oC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% tanpa O2
3. Ds : Suspct. CA Recti Resiko Konstipasi
Pasien mengatakan belum
BAB sudah 2 hari sejak MRS Perubahan kebiasaan
Pasien mengatakan BAB defekasi
1x sehari dan terkadang 2 hari
sekali dengan konsistensi keras Resiko Konstipasi
disertai darah dan nanah
Do :
Pasien post op biopsi susp.
CA Recti hari ke-1
TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 76x/menit
S : 36,0oC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% tanpa O2

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

2. Gangguan pola tidur behubungan dengan
3. Resiko konstipasi berhubungan dengan ketidakterturan kebiasaan defekasi
 RENCANA KEPERAWATAN

NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF

1. Setelah dilakukan tindakan
selama 2x24 jam tingkat nyeri
menurun dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun dari
skala 5 (sedang) ke skala 3
(ringan)
2. Gelisah menurun
3. Kesulitan tidur menurun
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, 1. Untuk mengetahui keluhan nyeri pasien M.
kualitas, intensitas nyeri.
2. Observasi TTV
3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
4. Edukasi manajemen nyeri nonfarmakologis
5. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
6. Kolaborasi pemberian analgetik.
Fauzan
2. Suhu merupakan salah satu gejala Ali Fikri
terjadinya inflamasi
3. Berikan rasa aman dan nyaman
4. Agar pasien mampu mengontrol nyeri
secara mandiri sesuai kebutuhannya dan
menambah pengetahuan keluarga dan
pasien
5. Mengontrol nyeri secara mendiri
6. Menghilangkan rasa nyeri

2. Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi pola aktifitas dan tidur 1. Untuk mengetahui pola aktifitas dan tidur M.
selama 2x24 jam pola tidur pasien Fauzan
membaik dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik 2. Untuk mengetahui pemicu gangguan tidur Ali Fikri
1. Keluhan sulit tidur menurun dan/atau psikologis)
2. Keluhan pola tidur berubah 3. Modifikasi lingkungan 3. Agar pasien dapat tidur dengan nyaman
menurun 4. Anjurkan untuk menghindari makanan/minuman 4. agar mengurangi keluhan gangguan tidur
yang mengganggu tidur
5. Ajarkan relaksasi autogenic (berdzikir) 5. untuk merelaksasi pikiran agar tenang

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi 1. Untuk mengetahui status BAB M.
selama 2x24 jam eliminasi fekal 2. Monitor tanda gejala konstipasi (defekasi 2. Untuk mengetahui tindakan selanjutnya Fauzan
membaik dengan kriteria hasil : lama/sulit, feses keras) Ali Fikri
1. Keluhan defekasi lama dan 3. Jelaskan faktor risiko dan penyebab konstipasi 3. Agar pasien dan keluarga paham tentang
 sulit menurun
2. Konsistensi feses membaik
3. Frekuensi defekasi membaik
penyakitnya (konstipasi)
4. Anjurkan minum air putih 1500-2000 ml/hari 4. Agar feses lunak
5. Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik 5. Agar BAB lancar
6. Anjurkan diet lunak selama di RS dan di rumah 6. Agar feses lunak dan tidak ada gangguan
BAB
 IMPLEMENTASI (hari ke 1)

NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

HARI/TGL
DX
1. Selasa 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : M.
11/01/2022 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Pasien mengatakan paham tentang manajemen nyeri Fauzan
nyeri. Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi dan sering terbangun saat tidur Ali Fikri
2) Mengobservasi TTV karena merasa nyeri.
3) Mengontrol lingkungan yang P (Provocatif) : luka operasi
memperberat rasa nyeri Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-
4) Mengedukasi manajemen nyeri
tusuk
nonfarmakologis
5) Mengajarkan teknik relaksasi nafas R (Region) : Area luka operasi di bagian anus
dalam S (Servety) : Skala nyeri 5 (0-10)
6) Berkolaborasi pemberian analgetik.
T (Time) : nyeri hilang timbul dan berlangsung selama 5-10 menit
Ketorolac 3x30 mg (IV)
O:
Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak meringis
TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 76x/menit
S : 36,0oC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% tanpa O2
A: Nyeri akut belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 nyeri.Observasi TTV
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Anjurkan melakukan relaksasi nafas dalam
Kolaborasi pemberian analgetik
 Injeksi ketorolak 3x30 mg (IV)

2. Selasa 1) Mengidentifikasi pola aktifitas dan S: M.

11/01/2022 tidur - Pasien mengeluh masih sulit tidur, sering terbangun saat tidur karena nyeri Fauzan
2) Mengidentifikasi faktor pengganggu dan bising Ali Fikri
tidur (fisik dan/atau psikologis) - Pasien mengatakan akan melakukan relaksasi auto genik (berdzikir) setiap
3) Memodifikasi lingkungan akan tidur
4) Menganjurkan untuk menghindari O :
makanan/minuman yang mengganggu Pasien tampak lesu dan lemas
tidur TTV
5) Mengajarkan relaksasi autogenic TD : 100/70 mmHg
(berdzikir) N : 76x/menit
S : 36,0oC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% tanpa O2
A: gangguan pola tidur belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Identifikasi pola aktifitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
- Modifikasi lingkungan

3. Selasa 1) Memonitor tanda dan gejala konstipasi S: M.

11/01/2022 2) Memonitor tanda gejala konstipasi Pasien mengtakan belum BAB sejak MRS Fauzan
(defekasi lama/sulit, feses keras) Pasien mengatakan paham tentang faktor resiko dan penyebab konstipasi Ali Fikri
3) Menjelaskan faktor risiko dan Pasien mengatakan minum susu dari RS
penyebab konstipasi O:
4) Menganjurkan minum air putih 1500- Pasien post op biopsi susp. CA Recti hari ke-1
2000 ml/hari Pasien diit cair
5) Menganjurkan meningkatkan aktivitas Pasien mampu mobilisasi dengan bantuan
fisik TTV
6) Menganjurkan diet lunak selama di RS TD : 100/70 mmHg
dan di rumah N : 76x/menit
S : 36,0oC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% tanpa O2
A: Resiko konstipasi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala konstipasi
- Monitor tanda gejala konstipasi (defekasi lama/sulit, feses keras)
- Anjurkan minum air putih 1500-2000 ml/hari
- Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik
- Anjurkan diet lunak selama di RS dan di rumah
 IMPLEMENTASI (hari ke 2)

NO
HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
1. Rabu 1) Mengidentifikasi lokasi, S : M.
12/01/2022 karakteristik, durasi, Pasien mengatakan paham tentang manajemen nyeri Fauzan
frekuensi, kualitas, Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi dan sering terbangun saat tidur karena merasa Ali Fikri
intensitas nyeri. nyeri.
2) Mengobservasi TTV P (Provocatif) : luka operasi
3) Mengontrol lingkungan Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
yang memperberat rasa
R (Region) : Area luka operasi di bagian anus
nyeri
4) Mengedukasi manajemen S (Servety) : Skala nyeri 4 (0-10)
nyeri nonfarmakologis T (Time) : nyeri hilang timbul dan berlangsung selama 5-10 menit
5) Mengajarkan teknik
O:
relaksasi nafas dalam
Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam
6) Berkolaborasi pemberian
Pasien tampak tenang
analgetik.
Pasien tampak tidak meringis
Ketorolac 3x30 mg (IV)
TTV
TD : 123/83 mmHg
N : 62x/menit
S : 36,3oC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% tanpa O2
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan
 Anjurkan melakukan relaksasi nafas dalam
Kolaborasi pemberian analgetik
 Injeksi ketorolak 3x30 gr (IV)

2. Rabu 1) Mengidentifikasi pola S: M.

12/01/2022 aktifitas dan tidur - Pasien mengatakan tidurnya nyenyak, nyeri berkurang Fauzan
2) Mengidentifikasi faktor O: Ali Fikri
pengganggu tidur (fisik Pasien tampak tidak lesu dan tidak lemas
dan/atau psikologis) TTV
3) Memodifikasi lingkungan TD : 123/83 mmHg
4) Menganjurkan untuk N : 62x/menit
menghindari S : 36,3oC
makanan/minuman yang RR : 20 x/menit
mengganggu tidur SpO2 : 98% tanpa O2
5) Mengajarkan relaksasi A: gangguan pola tidur teratasi
autogenic (berdzikir) P: intervensi dihentikan

3. Rabu 1) Memonitor tanda dan gejala S: M.

12/01/2022 konstipasi Pasien mengtakan belum BAB Fauzan
2) Memonitor tanda gejala Pasien mengatakan paham tentang faktor resiko dan penyebab konstipasi Ali Fikri
konstipasi (defekasi O:
lama/sulit, feses keras) Pasien post op biopsi susp. CA Recti hari ke-2
3) Menjelaskan faktor risiko Pasien diit lunak
dan penyebab konstipasi Pasien mampu mobilisasi dengan bantuan
4) Menganjurkan minum air TTV
putih 1500-2000 ml/hari TD : 123/83 mmHg
5) Menganjurkan N : 62x/menit
meningkatkan aktivitas fisik S : 36,3oC
6) Menganjurkan diet lunak RR : 20 x/menit
selama di RS dan di rumah SpO2 : 98% tanpa O2
A: Resiko konstipasi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Anjurkan minum air putih 1500-2000 ml/hari
- Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik
- Anjurkan diet lunak selama di RS dan di rumah
 EVALUASI

NO EVALUASI PARAF
HARI/TGL
DX
1. Rabu S: M.
12/01/2022 Pasien mengatakan paham tentang manajemen nyeri Fauzan
Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi dan sering terbangun Ali Fikri
saat tidur karena merasa nyeri.
P (Provocatif) : luka operasi
Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
R (Region) : Area luka operasi di bagian anus
S (Servety) : Skala nyeri 4 (0-10)
T (Time) : nyeri hilang timbul dan berlangsung selama 5-10
menit
O:
Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Pasien tampak tenang
Pasien tampak tidak meringis
TTV
TD : 123/83 mmHg
N : 62x/menit
S : 36,3oC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% tanpa O2
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan
Anjurkan melakukan relaksasi nafas dalam
Kolaborasi pemberian analgetik
 Injeksi ketorolak 3x30 gr (IV)

2. Rabu S: M.
12/01/2022 - Pasien mengatakan tidurnya nyenyak, nyeri berkurang Fauzan
O: Ali Fikri
Pasien tampak tidak lesu dan tidak lemas
TTV
TD : 123/83 mmHg
N : 62x/menit
S : 36,3oC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% tanpa O2
A: gangguan pola tidur teratasi
 P: intervensi dihentikan

3. Rabu S: M.
12/01/2022 Pasien mengtakan belum BAB Fauzan
Pasien mengatakan paham tentang faktor resiko dan penyebab Ali Fikri
konstipasi
O:
Pasien post op biopsi susp. CA Recti hari ke-2
Pasien diit lunak
Pasien mampu mobilisasi dengan bantuan
TTV
TD : 123/83 mmHg
N : 62x/menit
S : 36,3oC
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% tanpa O2
A: Resiko konstipasi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Anjurkan minum air putih 1500-2000 ml/hari
- Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik
- Anjurkan diet lunak selama di RS dan di rumah
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN NYERI AKUT DI RUANG IRNA A
RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

OLEH

M. FAUZAN ALI FIKRI

021.02.1162

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN AJARAN 2022/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

“LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN NYERI AKUT DI RUANG IRNA A
RUMAH SAKIT KOTA MATARAM”

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :

Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

M. Fauzan Ali Fikri

NPM: 021.02.1162

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
NIDN :

E. Identitas diri klien

 Nama : Ny. S
Suku : Sasak
Umur : 22 tahun
Pendidikan : SMA
Jemis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Praya, Lombok tengah
Tanggal masuk RS : 16 Januari 2022
Status perkawinan : Belum Menikah
Tanggal pengkajian: 17 Januari 2022
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, keluarga dan RM
F. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kiri
 P (Provocatif) : luka operasi
 Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
 R (Region) : Area luka operasi di tangan kiri
 S (Servety) : Skala nyeri 6 (0-10)
 T (Time) : Nyeri timbul saat bergerak

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pada tanggal 16 Januari 2022 pasien dilarikan ke IGD RS KOTA MATRAM dari
kediamannya di Praya Lombok Tengah karena mengalami luka robekan di tangan kiri
akibat kecelakaan dengan perdarahan aktif.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan Ny. S tidak pernah sakit sebelumnya
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa : Open Fraktur metacarpal
Pemeriksaan penunjang : Cek darah lengkap (DL), GDS, Rapid antigen
covid 19, Rontgen Thorax.
Tindakan yang telah dilakukan : - IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1gram /12 jam
 - Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
- Inj. Ondan 8mg k/p mual

G. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat pasien)

12. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan, Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya setelah dijelaskan oleh dokter di
Rumah sakit.
13. Pola nutrisi/metabolic, Program diit RS :
Intake makanan : Pasien mengatakan sebelum sakit dan dibawa ke RS, nafsu
makan pasien baik, makan 3x sehari dan tidak ada alergi
makanan. Sedangkan saat pasien sakit dan di rawat di RS, pasien
mengatakan nafsu makan menurun, dalam sehari pasien hanya
makan 2 kali dengan porsi sedang dan pasien juga mendapatkan
program diit TKTP.
Intake cairan : Sebelum MRS minum 6-7 gelas sedang sehari, saat MRS pasien
minum sekitar 3-4 gelas sedang sehari.
14. Pola eliminasi
Buang air besar : Sebelum MRS pasien BAB lancar 1 kali sehari dan
kadang-kadang 2 hari sekali, saat MRS pasien
mengatakan sudah 2 hari belum BAB.
Buang air kecil : Sebelum MRS pasien masih bisa sendiri untuk BAK 5-6
kali sehari, setelah MRS 4-5 kali sehari.
15. Pola aktifitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Ket :
Makan/minum √
0 : mandiri,
Mandi √
Toileting √
1 : alat Bantu,
Berpakaian √ 2 : dibantu orang lain,
Mobilitas di tempat tidur √ 3 : dibantu orang lain dan alat,
Berpindah √ 4 : tergantung total
Ambulasi/ROM √
NB: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mandi selama di rumah sakit.
Oksigenasi: pasien tidak terpasang oksigen

16. Pola tidur dan istirahat

 Lama tidur : Sebelum MRS : Pasien mengatakan tidur 7 jam pada
malam hari, tidur mulai dari pukul 22.00 sampai 05.00,
tidak ada gangguan tidur dan merasa segar saat bangun
tidur. Pasien jarang tidur siang.
Saat MRS : Pasien tidur 5 jam pada malam hari,
tidur mulai dari pukul 23.00 sampai 01.00, sering
terbangun karena nyeri bekas operasinya dan saat
bengun tidur merasa lemas dan pusing.
Gangguan tidur : Pasien mengatakan selama dirawat di RS, pasien sering
terbangun tengah malam akibat nyeri karena pergerakan
yang tak sadar dilakukan saat tidur pada tangan yang
sudah dioperasi. Dan susah untuk memulai tidur
kembali.
Perasaan saat bangun : Pasien mengatakan pada saat pasien bangun tidur
tidur terlihat pusing dan gelisah.
17. Pola persepsual
Pasien mengatakan penglihatannya masih normal. Pendengaran pasien masih baik dan
masih bisa merasakan makanan pahit, pedas, asam, manis.
18. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan penyakitnya adalah ujian dan pasien mengatakan dirinya cemas
karena akan menjalani operasi keduanya yaitu cangkok kulit (skin graft).
19. Pola seksualitas dan reproduksi
Ny. S belum menikah
20. Pola peran hubungan
Keluarga pasien mengatakan komunikasi dan hubungannya dengan keluarga baik-
baik saja. Pasien menggunakan BPJS sebagai sumber pendanaan saat pasien sakit.
21. Pola managemen koping-stess
Pasien mengatakan saat sakit pasien menjadi tidak bisa melakukan bebrapa aktivitas
fisik sehari-hari seperti saat pasien sehat.
22. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa dengan shalat, berdoa, usaha, dan meminta pertolongan
pada tuhan insyaallah dapat menyembuhkan dirinya
H. Pemeriksaan fisik
1. Pernafasan
Inspeksi
a. Bentuk Dada : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada bekas luka,
warna kulit sama
b. Pola Nafas : Frekwensi Nafas : 20 x/menit
c. Gerakan pernapasan : Interkostal
d. Alat Bantu Pernafasan : Tidak ada
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Suara nafas Vasikuler
2. Cardiovascular (Focus)
Inspeksi : Iktus jantung tak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba pada intercosta ke V sebelah kiri
Auskultasi : Tidak terkaji
Nadi
Frekuensi : 80 x/menit
Tekanan Darah : 98/78 mmHg
Bunyi Jantung : Normal, tidak terdapat suara lain-lain
Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada : ICS V linea midclavicula kiri
Nyeri Dada : tidak
Clubbing Finger : tidak ada
3. Persarafan
Tingkat Kesadaran : composmentis
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 , Total GCS : 15
Refleks : Normal
Koordinasi Gerak : Ya
Kejang : tidak
4. Penginderaan
Mata (Penglihatan)
Bentuk : Normal, terdapat lingkaran hitam pada area mata
Pupil : Isokor
Reflek Cahaya : Positif
Gerak Bola Mata : Bola mata dapat bergerak kekiri, kanan, atas, bawah.
 Medan Penglihatan : Pasien dapat melihat sebuah objek dalam keadaan sama
Buta Warna : Tidak dikaji
Tekanan Intra Okuler : Tidak ada tekanan intra okuler
Hidung (Penciuman)
Bentuk : Normal, simetris antara kiri dan kanan
Gangguan Penciuman : Tidak terdapat gangguan penciuman
Telinga (Pendengaran)
Aurikel : Pendengaran pasien normal
Membran tympani : Terang
Otorrhoea : Tidak terdapat cairan yang keluar
Gangguan pendengaran : Tidak ada
Tinitus : Tidak ada
Perasa : Pasien mengatakan masih bisa merasakan rasa makanan
seperti pahit, pedas, asam, manis.
Peraba : Pasien mengatakan masih merasakan benda tanjam,
tumpul saat perawat memberikan benda-benda
disekitarnya
5. Perkemihan
Masalah kandung kemih Tidak ada masalah kandung kemih
Frekuensi 5-6x /hari
Warna Jernih, dan bau khas
6. Pencernaan
Mulut dan Tenggorokan
Selaput Lendir Mulut : Lembab
Lidah : Kotor
Rongga Mulut : Berbau, gigi kotor (selama di RS tidak pernah mandi
dan gosok gigi)
Tenggorokan : Tidak ada kesulitan menelan
Abdomen : Kenyal, tidak ada nyeri tekan
Asites : Tidak
Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB : BAB 2x sehari
Obat Pencahar : Tidak ada
 Lavemen : Tidak ada
7. Otot, Tulang Dan Integument
Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan : Terbatas Kemampuan kekuatan otot :
sendi lengan dan Atas
tungkai (ROM)
5 3
Dextra Sinistra
5 5
Bawah

Fraktur : Open fraktur pada lengan kiri

Dislokasi : Tidak ada
Haemotom : Tidak
Integumen
Warna kulit : Sawo matang
Akral : Hangat
Turgor : Elastik
Tulang Belakang : Lordosis
8. Reproduksi
Perempuan :
Kelamin Bentuk : Tidak terkaji
Kebersihan Alat Kelamin : Tidak terkaji
Endokrin
Faktor Alergi : Tidak ada
Pernah mendapat : Tidak tekaji
Imunisasi
Kelainan endokrin : Tidak ada
Program terapi:
Program terapi dosis Pemberian
Infus RL 20 tpm Parenteral
Ondansentron 8 mg j/p IV
Ketorolac 30 mg / 8 jam IV
Ceftriaxone 1 gr / 12 jam IV
Hasil Pemeriksaan (08/01/2022)

Kesan : Fraktur komunitif os metacarpal 1 dan basis os phalang proksimal digiti 1 manus kiri
disertai soft tissue injury disekitarnya.

Foto Thorax AP view, supine, inspirasi kurang, hasil :

1. Corakan bronchovaskuler tampak relative normal, Apex bilateral tampak tenang.

2. Diafragma bilateral licin tak mendatar
3. Sinus costophreicus bilateral lancip
4. Cor. Ukuran dan konfigurasi normal

Kesan :

Pulmo tak tampak kelainan

Besar cor normal

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

DL (DARAH LENGKAP )
HEMATOLOGI
HGB 13.4 g/dl 13.0-18.0
RBC 4.5 10^3/uL 4.5-5.5
HCT 38.3 % 40.0-50.0
MCV 84.2 fL 82.0-92.0
MCH 29.5 pg 27.0-31.0
MCHC 35.1 g/dl 32.0-37.0
RDW-CV 14.2 % 11.5-14.5
WBC 17.4 10^3/uL 4.0-11.0
EOS% 0.2 % 0-1
BASO% 0.3 % 0-1
NEUT% 54.3 % 50-70
LYMPH% 33.0 % 25-33
MONO% 4.2 % 3-8
PLT 286 % 150-400
MPV 8.61 fL 7.2-11.1
P-LCR 39.5 fL 15.0-25.0
GDS STIK 99 mg/dl 70-140

Laboratorium Rapid Test Covid-19

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

RAPID TEST COVID-19

Antigen Covid-19 Negatif Negatif
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Open Fraktur metacarpal Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pada digiti
tangan sebelah kiri
Prosedur operasi
 P : luka operasi
 Q: Pasien mengatakan nyeri Perubahan susunan
dirasakan seperti ditusuk- jaringan

tusuk Hilang pengaruh anatesi

 R: Area luka operasi di
tangan kiri Perlepasan mediator nyeri

 S : Skala nyeri 5 (0-10) Diterima reseptor nyeri

 T : Nyeri timbul saat bergerak perifer

Impuls ke SSP
Do :
- Pasien tampak merintih
Diterima otak
ketika tangan sebelah
kirinya digerakan.
Persepsi nyeri
- Kekuatan otot
5 3
Nyeri akut
5 5
- TTV
TD : 121/68 mmHg
N : 89 x/m
S : 36,8oC
RR : 20 x/m
Spo2 : 98 % tanpa O2
2. Ds : Open Fraktur metacarpal Gangguan pola
Pasien mengatakan selama digiti tidur
dirawat di RS, pasien sering
terbangun tengah malam Prosedur operasi
akibat nyeri karena
pergerakan yang tak sadar Perubahan susunan
dilakukan saat tidur pada jaringan
tangan yang sudah dioperasi.
Do : Hilang pengaruh anatesi
- Pasien tampak lemas
- Terdapat lingkaran hitam Perlepasan mediator nyeri
pada area mata
 - TTV Diterima reseptor nyeri
TD : 121/68 mmHg perifer
N : 89 x/m
S : 36,8oC Impuls ke SSP
RR : 20 x/m
Spo2 : 98 % tanpa O2 Diterima otak

Persepsi nyeri

Nyeri akut

Gangguan pola tidur

3. Ds : Open Fraktur metacarpal Defisit perawatan
Keluarga pasien mengatakan digiti diri
pasien tidak pernah mandi
Prosedur operasi
selama di rumah sakit
Do : Perubahan susunan
- Mulut berbau, gigi kotor jaringan
(selama di RS tidak pernah
mandi dan gosok gigi Hilang pengaruh anatesi
- pasien nampak lemas
- TTV Perlepasan mediator nyeri
TD : 121/68 mmHg
N : 89 x/m Diterima reseptor nyeri
S : 36,8oC perifer
RR : 20 x/m
Spo2 : 98 % tanpa O2 Nyeri akut

Keterbatasan aktifitas
fisik

Defisit perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kondisi pasca operasi
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan aktivitas fisik

NO. DX TUJUAN
1. Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam
tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil :
4. Keluhan nyeri menurun dari skala 5
(sedang) ke skala 3 (ringan)
5. Gelisah menurun
6. Kesulitan tidur menurun
2. Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam
keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur
membaik dengan kriteria hasil :
3. Keluhan sulit tidur menurun
4. Keluah sering terjaga menurun
5. Keluh tidak puas tidur menurun
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan perawatan diri
meningkat dengan kriteria hasil :
4. Kemampuan mandi meningkat
5. Kemampuan mengenakan pakaian
meningkat
6. Kemampuan ke toilet (BAB/BAK)
meningkat
INTERVENSI
INTERVENSI RASIONAL PARAF
7. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 7. Untuk mengetahui keluhan nyeri pasien. M.
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. 8. Suhu merupakan salah satu gejala Fauzan
8. Observasi TTV terjadinya inflamasi Ali Fikri
9. Kontrol lingkungan yang memperberat 9. Berikan rasa aman dan nyaman
rasa nyeri
10. Ajarkan teknik nonfarmakologis 10. Mengontrol nyeri secara mendiri
(relaksasi nafas dalam) 11. Menghilangkan rasa nyeri
11. Kolaborasi pemberian analgetik.
6. Identifikasi keamanan dan kenyamanan 6. Untuk meningkatkan kualitas tidur pasien M.
lingkungan Fauzan
7. Atur suhu lingkungan yang sesuai 7. Menciptakan lingkungan yang nyaman Ali Fikri
8. Sediakan tempat tidur dan lingkungan 8. Menciptakan lingkungan yang nyaman
yang berih dan nyaman
9. Jelaskan cara membuat lingkungan 9. Untuk menigkatkan kualitas tidur di
rumah yang aman rumah
10. Batasi pengunjung dan tidak berkunjung
di jam istirahat 10. Berikan waktu pasien untuk istirahat
1. Monitor tingkat kemandirian 7. Melihat kemampuan pasien dalam M.
melakukan perwatan diri secara mandiri Fauzan
2. Identifikasi kebutuhan alat bantu 8. Mengetahui alat apa saja yang bisa pasien Ali Fikri
kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan gunakan secara mandiri
makan. 9. Agar pasien bisa melakuakn perawatan
3. Anjurkan melakukan perawatan diri
diri secara mandiri
secara konsisten sesuai kemampuan
 IMPLEMENTASI (hari ke 1)

NO HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX TGLJAM
1. Senin 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S: M.
17/01/2022 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - Pasien mengatakan mengerti penjelasan tentang teknik non farmakologis Fauzan
08:00 nyeri. untuk menghilangkan nyerinya Ali Fikri
2. Memantau TTV - P (Provocatif) : Luka operasi
3. Mengkontrol lingkungan yang - Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-
memperberat rasa nyeri.
tusuk
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
(relaksasi nafas dalam) - R (Region) : Area luka operasi di tangan kiri
5. Berkolaborasi pemberian analgetik - S (Servety) : Skala nyeri 5 (0-10)
 Injeksi ketorolac 30mg / 8 jam (IV)
- T (Time) : Nyeri timbul saat bergerak
O:
- Pasien tampak merintih ketika lukanya tersentuh.
- Kekuatan otot
5 3
5 5
- TTV
TD : 121/68 mmHg
N : 89 x/m
S : 36,8oC
RR : 20 x/m
Spo2 : 98 % tanpa O2
A: Nyeri akut belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan :
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
 - Memantau TTV
- Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Inj. Ceftriaxone 1gram/12 jam
- Injeksi ketorolak 30mg / 8 jam (IV)
- Inj. Ondan 8mg k/p mual
2. Senin 1. Mengidentifikasi keamanan dan S: M.
17/01/2022 kenyamanan lingkungan. - Klien mengatakan “saya masih sering terbangun pada malam hari” Fauzan
08:16 2. Menyediakan tempat tidur dan - Klien mengatakan sering bangun setiap 1 jam di malam hari Ali Fikri
lingkungan yang bersih dan nyaman - Pasien & keluarga mengerti apa saja yang harus di lakukan sebelum pasien
3. Menjelaskan cara membuat tidur (manajemen lingkungan)
lingkungan yang aman
4. Membatasi pengunjung dan tidak O:
berkunjung di jam istirahat - Pasien tampak pucat, konjungtiva anemis
- Pasien tampak menguap
- Lingkaran hitam di area mata
A: Gangguan pola tidur teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan
1. Mengidentifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan.
2. Membatasi pengunjung dan tidak berkunjung di jam istirahat.
3. Senin 1. Memonitor tingkat kemandirian S: M.
17/01/2022 - Pasien mengerti pentingnya kebersihan diri. Fauzan
08:25 2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu - Pasien mengatakan akan mencoba untuk menjaga kebersihan dirinya Ali Fikri
kebersihan diri, berpakaian, dan secara mandiri (menyeka badan dengan tisu basah dan menggosok gigi).
makan. O:
- Pasien tampak lemas
3. Menganjurkan melakukan perawatan
A: Defisit perawatan diri teratasi
diri secara konsisten sesuai
kemampuan P: Intervensi dihentikan
 IMPLEMENTASI (hari ke 2)

NO HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX TGLJAM
1. Selasa 1. Mengidentifikasi lokasi, S : M.
18/01/2022 karakteristik, durasi, frekuensi,  P (Provocatif) : Luka operasi Fauzan
08:30 kualitas, intensitas nyeri. Ali Fikri
 Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
2. Memantau TTV
3. Mengkontrol lingkungan yang  R (Region) : Area luka operasi di tangan kiri
memperberat rasa nyeri  S (Servety) : Skala nyeri 3 (0-10)
4. Berkolaborasi pemberian
 T (Time) : Nyeri timbul saat bergerak
analgetik
 Inj. Ketorolac 30mg/8 jam O:
- Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang.
- Kekuatan otot
5 3
5 5
- TTV
TD : 123/72 mmHg RR : 20x/menit SPO2 : 98 % tanpa O2
N : 80 menit S : 36,6°C
A: Nyeri akut belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
- Observasi TTV
- Anjurkan melakukan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
 Injeksi ketorolak 30mg/ 8 jam (IV)
2. Selasa 5. Mengidentifikasi keamanan dan S: M.
18/01/2022 kenyamanan lingkungan. - Pasien mengatakan tidurnya nyenyak, tidak terbangun saat tengah malam. Fauzan
08:38 6. Menyediakan tempat tidur dan O: Ali Fikri
lingkungan yang bersih dan - Pasien tampak segar
nyaman - TTV
7. Menjelaskan cara membuat TD : 123/72 mmHg RR : 20x/menit SPO2 : 98 % tanpa O2
lingkungan yang aman N : 80 menit S : 36,6°C
1. Membatasi pengunjung dan tidak A: Gangguan pola tidur teratasi.
berkunjung di jam istirahat P: intervensi dihentikan
 IMPLEMANTASI (hari ke 3)

NO HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX TGLJAM
1. Rabu 5. Mengidentifikasi lokasi, S : M.
18/01/2022 karakteristik, durasi, frekuensi,  P (Provocatif) : Luka operasi Fauzan
08:30 kualitas, intensitas nyeri. Ali Fikri
 Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
6. Memantau TTV
7. Mengkontrol lingkungan yang  R (Region) : Area luka operasi di tangan kiri
memperberat rasa nyeri  S (Servety) : Skala nyeri 3 (0-10)
8. Berkolaborasi pemberian
 T (Time) : Nyeri timbul saat bergerak
analgetik
 Inj. Ketorolac 30mg/8 jam O:
- Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang.
- Kekuatan otot
5 3
5 5
- TTV
TD : 123/72 mmHg RR : 20x/menit SPO2 : 98 % tanpa O2
N : 80 menit S : 36,6°C
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dihentikan (pasien pulang)
 EVALUASI

NO HARI/TGL/ EVALUASI PARAF

DX JAM
1. Selasa S: M.
18/01/2022  P (Provocatif) : Luka operasi Fauzan
08:30 Ali Fikri
 Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
 R (Region) : Area luka operasi di tangan kiri
 S (Servety) : Skala nyeri 3 (0-10)
 T (Time) : Nyeri timbul saat bergerak
O:
- Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang.
- Kekuatan otot
5 3
5 5
- TTV
TD : 123/72 mmHg RR : 20x/menit SPO2 : 98 % tanpa
O2
N : 80 menit S : 36,6°C
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dihentikan (pasien pulang)
2. Selasa S: M.
18/01/2022 - Pasien mengatakan tidurnya nyenyak, tidak terbangun saat tengah Fauzan
08:30 malam. Ali Fikri
O:
- Pasien tampak segar
- TTV
TD : 123/72 mmHg RR : 20x/menit SPO2 : 98 % tanpa
O2
N : 80 menit S : 36,6°C
A: Gangguan pola tidur teratasi.
P: intervensi dihentikan
3. Selasa S: M.
18/01/2022 - Pasien mengerti pentingnya kebersihan diri. Fauzan
08:30 - Pasien mengatakan akan mencoba untuk menjaga kebersihan dirinya Ali Fikri
secara mandiri (menyeka badan dengan tisu basah dan menggosok
gigi).
O:
- Pasien tampak lemas
A: Defisit perawatan diri teratasi
P: Intervensi dihentikan