PEMERINTAH KABUPATEN BLORA LABEL PASIEN

Nama Pasien:
RSUD Dr R SOETIJONO BLORA Tgl. Lahir :.
Jl. Dr. Sutomo No. 42 Telp. (0296 ) 531118, 531839 Fax (0296) 531504 No. RM : .
E – Mail : rsublora@yahoo.co.id
RM RI/13B (Rev 3)
Hal 1/3
ASESMEN AWAL RAWAT INAP KEPERAWATAN
(di isi oleh perawat )
DATA UMUM
Masuk Tanggal : Jam : WIB
Masuk Ruang Dengan Cara:  Jalan  Kursi Roda  Brankat
Masuk Melalui :  IGD  Rawat Jalan  Kamar Operasi
KELUHAN UTAMA : ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Dahulu :___________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Sekarang : __________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Keluarga : _________________________________________________________________________________

RIWAYAT ALERGI
Alergi :  tidak  Ya, yaitu: makanan _________________________  lingkungan ___________________________
 Obat-obatan  lainnya _________________________

PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

Keadaan Umum : Baik  Sedang  Lemah  Gelisah
GCS : E________ M _________ V_________
Tanda-Tanda Vital : Tekanan Darah : / Mmhg Frekwensi Nadi : X/Mnt
0
Frekwensi Nafas : X/Mnt Suhu : C
BB : __________ Kg TB : _________cm
Kepala : ___________________________________________________________________________________________
Thorax : ___________________________________________________________________________________________
Abdomen : ___________________________________________________________________________________________
Ekstermitas :____________________________________________________________________________________________
Genital /area pelvic: ________________________________________________________________________
SKRENING ASESMEN RESIKO JATUH
Resiko jatuh :  Tidak  Ya
Skor :  Morse: _______  Humpty Dumty : _______

SKRINING ASESMEN NYERI

Apakah pasien merasakan nyeri: Tidak Ya, bila Ya dilanjutkan penilaian nyeri berikut ini :

Tidak Ada Nyeri  Nyeri Kronis  Nyeri Akut

Pencetus :  Trauma  Non Trauma  Lainnya......................................
Kualitas :  Tekanan  Terbakar  Tajam Tusukan  Tajam Diiris  Mencekam  Melilit
Skala Nyeri : .................Lokasi : ....................... Durasi : ..........................., Frekwensi : .........................
Metode :  NRS  Wong baker faces  NIPS  CPOT  FLACC  Comfort
Nyeri hilang bila :
 minum obat  mendengarkan musik  istirahat  berubah posisi/ tidur  lain – lain , sebutkan :......................

SKRINING KELOMPOK BERESIKO

Manula  Ya  Tidak Gangguan Jiwa  Ya  Tidak
Pasien Tidak  Ya  Tidak Korban/ perilaku Criminal /  Ya  Tidak
Sadar Korban KDRT
Cacat /  Ya  Tidak Pasien Pengaruh  Ya  Tidak
Disabilitas Alkohol/Napsa
Preventif  Ya  Tidak Pasien Tanpa Pendamping  Ya  Tidak
Kuratif  Ya  Tidak Rehabilitatif  Ya  Tidak
Paliatif  Ya  Tidak
Bila Ada jawawan “ ya “ lebih dari 2 maka bisa di konsulkan di MPP atau unit terkait

SKRINING KEBUTUHAN FUNGSIONAL

(Indek Barthel )
skor skor
Makan Tidak Mampu(0) Bantuan ( 1) Buang Air  Inkontensia Alvi ( 0)  Konstipasi ( 1 )
 Mandiri ( 2 ) Besar  Normal ( 2)
Mandi  Tergantung (0)  Mandiri ( 1) Penggunaan  Tergantung ( 0 )  Dibantu ( 1 )
Toilet  Mandiri ( 2 )
Perawatan  Bantuan ( 0 ) Mandiri ( 1 ) Transfer  Tidak Mampu ( 0 ) Bantuan 2 Org ( 1)
Diri  Bantuan 1 Org ( 2 )  Mandiri ( 3 )
Berpakaian  Tergantung ( 0)  Dibantu ( 1 ) Mobilitas  Tidak Mampu ( 0 )  Alat Bantu ( 1 )
 Mandiri ( 2 )  Bantuan Org ( 2 )  Mandiri ( 3)
Buang Air  Inkontensia ( 0 )  Retensi ( 1 ) Naik Turun  Tidak Mampu ( 0)  Bantuan Alat ( 1 )
Kecil  Normal ( 2) Tangga  Mandiri ( 2 )
Total Skor:
kategori :
 Mandiri ( 20) Ketergantungan Ringan ( 12-19)  KetergantunganSedang ( 9-11)
 KetergantunganBerat ( 5-8)  KetergantunganTotal ( 0-4)

SKRENING ASESMEN GIZI AWAL

( Malnutrition Sceening Tool)

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan / tidak diinginkan Skor Skor
dalam 6 bulan terakhir? Pasien
£ Tidak 0
£ Tidak yakin 2
£ Ya, ada penurunan BB sebanyak
£ 1- 5 kg 1
£ 6- 10 kg 2
£ 11 – 15 kg 3
£> 15 kg 4
£ Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima
makanan ?
£ Tidak 0
£ Ya 1
3. Pasien dengan diagnose khusus ( DM, Hemodialisa, Geriatric, Hipertensi, Dll)
£ Tidak
£ Ya, sebutkan diagnose _________________________________________
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, atau pasien dengan diagnose kondisi khusus laporkan ke Total
dokter penanggung jawab / konsul ke ahli gizi
ASESMEN BIO PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI ,SPIRITUAL, KULTURAL
Status Pernikahan : £ Belum Menikah £ Menikah £ janda £ Duda
Keluarga Terdekat : nama:_________________ Hubungan :________ Telp : .
Tinggal dengan : £ orang tua £ suami/istri £ anak £ sendiri
Pekerjaan : Suku :
Curiga Penganiayaan / Penelantaran : £ Ya £ Tidak
Kegiatan Ibadah : £ Membutuhkan Bantuan £ Tidak
Adakah keyakinan khusus yang di anut :
Status emosional £ Normal £ tidak semangat £ rasa tertekan £depresi £
cemas
£Sulit tidur £ cepat lelah £ sulit kontsentrasi £ merasa bersalah

PERENCANAAN PULANG/ DISCHARGE PLANNING

1. Usia ≥ 65 tahun : Tidak  Ya, yaitu ________________________________________
2. Menderita penyakit kronis : Tidak  Ya, yaitu ________________________________________
3. Menggunakan alat bantu mobilisasi : Tidak  Ya, yaitu _______________________________________
4. Memerlukan pemasangan alat medis: Tidak  Ya, yaitu ___________________________________________________
5. Termasuk ketergantungan berat atau total:  Tidak  Ya, yaitu
6. Memerlukan perawatan lanjutan :  Tidak  Ya, yaitu _________________________________________
7. Perlu pelayanan home-care :  Tidak  Ya, yaitu _________________________________________
8. Perlu dirujuk di komunitas tertentu:  Tidak  Ya, yaitu
9. Rencana lama perawatan …………………..hari
* Jika salah satu jawaban “YA”, maka dilanjutkan dengan form Perencanaan Pulang
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Pola nafas tidak efektif  Resi
 Perfusi jaringan tidak efektif
 Penurunan curah jantung
 Intoleransi Aktivitas Kurang pengetahuan
 Gangguan mobilitas fisik
 Hipervolumia/ Hipovolomia
 Hipertermia / Hipotermia
 Retensi Urin
 Diare  Gg. Rasa Nyaman
 Konstipasi
 Nausea  Gangguann integritas jaringan / kulit
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Kesiapan peningkatan pengetahuan: operasi

 Manajemen Diare
 Manajemen Nyeri
 Manajemen Nutrisi
 Manajemen Energi
 Manajemen Konstipasi
 Manajemen Demam
 Manajemen Jalan Nafas
 Manajemen Cairan
 ManajemenPerdarahan
 Manajemen Syok
 PerawatanKenyamanan
 Perawatan Integritas Kulit
 Manajemen Eliminasi Urine
 Pencegahan Jatuh
 Manajemen Asma
 Perawatan Diri
 Reduksi Ansietas
 Perawatan Jantung
Manajemen Mual
 dukungan mobilisasi
 manajemen peningkatan TIK
 .................
Tanggal :_________ jam______
Perawat Yang Melakukan Asesmen
RM RI/13B (Rev 3)
Hal 3/3
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Resiko ketidakstabilan kadar gula darah
ko perdarahan
 Resiko infeksi
Cemas
Menyusui tidak efektif
Defisit Self Care
 Nyeri akut / kronis
 Resiko Syok
 Resiko jatuh
Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
INTERVENSI KEPERAWATAN
 monitor warna, volume, frekkuensi ,konsistensi tinja  identifikasi penyebab diare
 monitor tanda dan gejala hypovolumia  monitor iritasi dan ulserasi kulit
 identifikasi skala, lokasi, durasi, frekwensi, itensitas nyeri
 identifikasi factor yg memperberat dan memperingan nyeri
 tehnik non farmakologi
 identifikasi status nutrisi  identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 monitor asupan makanan  monitor berat badan  kalaborasi dgn ahli gizi
identifikasi gangguan fungsi tubuh monitor kelelahan fisik dan emosional
 monitor pola dan jam tidur anjurkan tirah baring  monitor lokasi ketidaknyamanan
 periksa tanda dan gejala konstipasi  periksa pergerakan usus, karakteristik feses
 identifikasi factor resiko konstipasi 
 monitor tanda2 vital  monitor intake out put  monitor komplikasi akibat demam
 monitor pola nafas  monitor bunyi nafas  monitor sputum
 ajarkan tehnik batuk  posisikan semi flower/ flower  berikan oksigen
 monitor status hidrasi  monitor BB  catat intake output  beri asupan cairan
 monitor hasil pemeriksaan laboratorium  berikan cairan intra vena
 identifikasi penyebab perdarahan  monitor sifat dan jumlah perdarahan
 monitor intake output cairan  istirahatkan area yg mengalami perdfarahan
monitor tanda dan gejala perdarahan masif
 monitor status monitor kardiopulmonal  monitor status oksigen
 monitor status cairan  monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 pertahankan jalan nafas  berikan oksigen
 identifikasi gejala yg tdk menyenangkan  berikan posisi yg nyaman
 beri kompres dingin/hangat  ciptakan lingkungan yg nyaman
 identifikasi penyebab gangguan integritas kulit  ubah posisi 2jam jika tirah baring
 hindarkan produk berbahan dasar alcohol  lakukan pemijatan jika perlu
 identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontensia urin  monitor eliminasi urin
 batasi asupan cairan  ajarkan terapi modalitas / blas trening
 identifikasi factor resiko jatuh  hitung resiko jatuh dgn skala  monitor transfer psn
 identifikasi factor lingkungan  orientasi ruangan pd psn & klg  beri pita kuning
 monitor frekwensi dan kedalaman nafas  monitor bunyi nafas tambahan
 monitor saturasi oksigen  berikan oksigen  pastikan jln nafas  saction lendir
 identifikasi kebut. Perawatan diri psn  latih psn ssi indikasi  libatkan klg
 monitor ADL psn
 ciptakan suasana terapeutik  dengarkan penuh perhatian
 gunakan pendekatan yg tenang  anjurkan mengungkapkan perasaan
 identifikasi tanda/gejala primer / sekunder penurunan curah jantung  monitor EKG
 monitor tekanan darah  monitor intake output cairan  monitor saturasi oksigen
 monitor keluhan nyeri  monitor aritmia  monitor nilai lab jantung
 identifikasi pengalaman mual  identifikasi factor penyebab mual  monitor mual
 monitor asupan nutrisi  identifikasi dampak mual  identifikasi antiemetic
 identifikasi toleransi fisik  jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 anjurkan melakukan mobilisasi dini  ajarkan mobilisasi sederhana
 identifikasi penyebabnya  monitor MAP  Monitor CVP  Monitor PAWP
 Monitor PAP  Monitor CPP  Monitor ICP Monitor intake output  atur ventilator
 monitor status pernafasan  pertahankan suhu tubuh  cegah kejang  semi fowler
Mengetahui Hasil Asesmen Awal KeperawatanRawat Inap,
 Dokter Penanggung Jawab Pasien

( ) ( )
Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan